病例分析：糖尿病腎病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件

1、一例糖尿病腎病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)病例分析主訴既往病史現(xiàn)病史初步診斷發(fā)現(xiàn)血糖高20年，腎功異常半個月 患者20年前發(fā)現(xiàn)隨機(jī)血糖18.0mmol/L，診斷糖尿病，自行間斷口服優(yōu)降糖、消渴丸、二甲雙胍腸溶片、格列美脲片，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。6年前開始皮下注射諾和靈30R胰島素早18u、晚15u，多因進(jìn)食量不足于下午3點(diǎn)、夜間1點(diǎn)出現(xiàn)心慌、出汗，進(jìn)食后緩解。半個月前因缺血性腦血管病住院期間發(fā)現(xiàn)腎功異常，此次為進(jìn)一步診治糖尿病腎病轉(zhuǎn)入我院。 20年前患腦血栓，已治愈，未遺留后遺癥。發(fā)現(xiàn)血壓高5年，最高達(dá)260/100mmHg，曾口服替米沙坦片80mg/日，復(fù)方利血平氨苯蝶啶片1片/日，苯磺酸左旋氨氯地平片5mg

2、/日，螺內(nèi)酯片2片、3/日，血壓控制于120-130/90-100mmHg。10年前患肺結(jié)核，已治愈。患支氣管哮喘20年，偶爾口服氨茶堿片0.2g。2年前因雙眼底出血行3次激光手術(shù)，2011年、2012年因白內(nèi)障行手術(shù)治療，2012年因左眼青光眼行手術(shù)治療。 1.糖尿病 2.糖尿病視網(wǎng)膜病變 3.高血壓病3級 4.缺血性腦血管病 5.白內(nèi)障 6.青光眼 7.支氣管哮喘 8.腎功能不全初始治療方案藥物作用藥物名稱劑量及間隔給藥途徑降糖治療諾和靈30R注射液 （12u早餐前0.5h；10u晚餐前0.5h） 皮下注射降壓治療苯磺酸氨氯地平片5mg qd口服螺內(nèi)酯片40mg tid口服復(fù)方利血平氨苯蝶

3、啶片1片 qd口服替米沙坦片？保腎治療蘆黃參花膠囊0.9mg tid口服尿毒清顆粒 （5mg，tid；10mg，qn） 口服百令膠囊2g tid口服復(fù)方-酮酸片4片tid口服營養(yǎng)神經(jīng)甲鈷胺注射液500ug qd靜注主要治療經(jīng)過好轉(zhuǎn)出院發(fā)現(xiàn)腎功不全降壓降糖治療發(fā)熱嘔吐入院第1日入院第10日入院第15日主要關(guān)注點(diǎn)患者出現(xiàn)發(fā)熱，惡心嘔吐的原因及治療12腎功能不全的原因、治療及用藥的注意事項(xiàng)第一點(diǎn)：腎功能不全腎功能不全的原因/治療方案糖尿病腎病糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是DM微血管病變導(dǎo)致的腎小球硬化，又稱DM腎小球硬化癥，是在DM病程中出現(xiàn)的以蛋白尿、血尿、高血壓、

4、水腫、腎功能不全等腎臟病變?yōu)樘卣鞯目偡Q。分期癥狀簡述期腎小球高濾過，腎體積增大期間斷微量白蛋白尿期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿期腎衰竭期糖尿病腎病為什么可怕？糖尿病糖尿病腎病腎功能衰竭透析/腎移植腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)。糖尿病腎病的治療5.糾正血脂紊亂7.透析治療和移植6.控制蛋白尿3.控制血糖4.控制血壓2.低蛋白飲食1.改變生活方式控制血壓治療02550751000102030405060708090100110*GFR mL/min月抗高血壓藥物治療前 ( )抗高血壓藥物治療后 ( )開始治療Mogensen CE

5、. Pract Cardiol. 1983;9(4):156-179.進(jìn)展速度:- 24 ml/min/yr進(jìn)展速度:- 1.3 ml/min/yr抗高血壓藥物治療前后GFR的變化降低血壓可有效延緩糖尿病腎病進(jìn)展高血壓伴糖尿病/腎病血壓控制目標(biāo)NKF美國腎臟基金會ADA美國糖尿病協(xié)會ASH美國高血壓學(xué)會BP130/80mmHg George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61高血壓伴糖尿病/腎病患者

6、僅僅降壓達(dá)標(biāo)是不夠的蛋白尿每增加1g/g,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險(xiǎn)增加17%和26%在任何血壓水平下,蛋白尿越嚴(yán)重,腎臟終點(diǎn)事件危險(xiǎn)越高Tazeen H, et al. Ann Intern Med. 2003;139:244-252 Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927.控制尿蛋白治療是非常重要的Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320 Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927有研究表明：有效的控制蛋白尿，可以顯著地降低心-

7、腎終點(diǎn)事件地發(fā)生治療藥物應(yīng)兼顧降壓和控制蛋白尿微量白蛋白尿高血壓蛋白尿心腎終點(diǎn)事件治療靶點(diǎn)治療靶點(diǎn)最終目標(biāo) 降低血壓 控制蛋白尿 降低心腎終點(diǎn)事件美國高血壓協(xié)會（ASH）推薦：1.高血壓伴糖尿病治療重點(diǎn)應(yīng)同時包括降低血壓和控制蛋白尿2.所有高血壓合并糖尿病患者均應(yīng)給予ACEI或ARB起始治療3. ACEI或ARB應(yīng)在治療一個月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大劑量4.若ACEI類藥物用后出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)，應(yīng)換用合適劑量的ARB類藥物疑問？該患者的肌酐清除率為20.61ml/min是否適合采用ACEI或ARB類藥物（如自備藥物替米沙坦）作為治療藥物呢？患者根據(jù)目前血肌酐水平來計(jì)算，患者的血清肌酐清除率為20.

8、61ml/min，屬于嚴(yán)重的腎功能不全，根據(jù)替米沙坦（美卡素）的說明書建議“嚴(yán)重腎功能不良患者（肌酐清除率30ml/分鐘）”禁用，故暫不推薦使用ACEI或ARB類藥物，防止進(jìn)一步升高肌酐，加重腎損害，可待腎功恢復(fù)，再嘗試加用。硝苯地平控釋片30mg，bid呋塞米片20mg，bid使用ACEI或ARB造成SCr值上升的處理：腎功不全的患者，使用ACEI或ARB后，造成SCr值輕度升高（幅度30，甚至50，即為異常。它主要見于腎缺血時，在出球小動脈擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，從入球小動脈灌入的血流再減少，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率顯著下降，SCr異常升高。應(yīng)及時停藥，積極提高腎臟灌注，若能糾正，SCr下降至用藥前水平，可

9、以再用ACEI或ARB，若不能糾正，則不能再用這類藥。如果病人已出現(xiàn)腎缺血，還繼續(xù)盲目服用ACEI或ARB，還可能誘發(fā)急性腎小管壞死，老年人更易發(fā)生。主要治療經(jīng)過好轉(zhuǎn)出院發(fā)現(xiàn)腎功不全降壓降糖治療發(fā)熱嘔吐 患者餐后血糖控制不佳，入院的第9日加用給予伏格列波糖膠囊0.2mg、2/日早晚餐前10分鐘服。 患者出現(xiàn)惡心，中午、晚餐前嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無腹瀉、腹痛 。第二點(diǎn)：發(fā)熱及嘔吐患者仍有惡心、嘔吐等癥狀，同時有發(fā)熱，體溫最高37.7，追問其原因，可能與開窗著涼有關(guān)，考慮患者有多年支氣管哮喘病史。加用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針3g，q12h入院后痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：藥學(xué)監(jiān)護(hù)：監(jiān)測體溫及血象變化，同時注意建議監(jiān)測腎功能變化。入院后第15日，患者血糖控制尚可，血壓控制在130/80mmHg以下，無其他不適主訴，出院?；颊叱鲈河盟幗逃鲈航逃焊纳粕罘绞剑喝绾侠砜刂企w重、糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動等。低蛋白飲食：優(yōu)質(zhì)蛋白為主，臨床糖尿病腎病期時應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食治療,腎功能正常的患者飲食蛋白入量為0.8g/(kgd)；在