硝酸酯類藥物規(guī)范化應(yīng)用課件

1、心力衰竭的規(guī)范化治療湛江市第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科李日行硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用心血管內(nèi)科郭英杰2016-11-10 醫(yī)生有3件法寶 語言、藥物和手術(shù)刀。使用現(xiàn)狀：過度應(yīng)用與應(yīng)用不足一、過度應(yīng)用： ACS穩(wěn)定，仍長期持續(xù)小劑量靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物； 經(jīng)過檢查除外ACS，應(yīng)盡早停用。 二、應(yīng)用不足： 癥狀尚未緩解，盲目低劑量維持； 病情尚未穩(wěn)定，而過早停用，采用間斷靜脈用藥方法。什么情況下使用硝酸酯類藥物？起始劑量多少？如何增加藥物劑量？最大劑量又是多少？什么時候停藥？2022/7/25 1879年，倫敦的William Murrell第一個用NTG在臨床治療心絞痛至今， 硝酸酯應(yīng)用于臨床已有137

2、年2022/7/25 2010年，在第21屆長城國際心臟病學(xué)會議上，發(fā)布了硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專家共識2022/7/25 硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專家共識 2010年9月24日發(fā)表于2022/7/25 2014年，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會組織專家制定硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用專家建議 2014年1月23日發(fā)表于2022/7/25硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用一、硝酸酯的藥理學(xué)特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預(yù)防方法安全培訓(xùn)知識四、硝酸酯的不良反應(yīng)五、硝酸酯的禁忌證2022/7/25一、硝酸酯的藥理學(xué)特性Nitrates are endotheliu

3、m-independent vasodilators硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴張劑 硝酸酯的作用機制: R-O-NO2NO鳥苷酸環(huán)化酶cGMP 血管平滑肌細胞內(nèi)Ca2+血管平滑肌NO受體特異性的代謝酶抑制 Ca2+ 內(nèi)流、減少Ca2+釋放、增加 Ca2+排出硝酸酯（外源性）+GTP不同硝酸酯類藥物藥代學(xué)特點 Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.2022/7/25硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用一、硝酸酯的藥理學(xué)特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預(yù)防方法安全培訓(xùn)知識四、硝酸

4、酯的不良反應(yīng)五、硝酸酯的禁忌證臨床應(yīng)用廣泛心肌缺血綜合征心絞痛、無癥狀性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠狀動脈痙攣(ACS)控制血壓高血壓急癥、圍手術(shù)期高血壓、老年收縮期高血壓心力衰竭急性心力衰竭、與地高辛和（或）利尿劑合用治療慢性心力衰竭其他抗血小板作用、改善心室重構(gòu)硝酸酯類在心血管疾病應(yīng)用中地位2022/7/251、急性冠脈綜合征 急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg 0.5mg 0.5mg 5min 5min然后評估靜脈用藥的必要性 對進行性缺血、高血壓和肺水腫的病人予以NTG靜脈治療 起始劑量：5-10g/min； 遞增劑量：5-10g /min（每3-5min遞增一次） 2022/7/

5、251、急性冠脈綜合征最初48小時內(nèi)，對持續(xù)缺血、高血壓和心衰的病人予以靜脈治療48小時后，對復(fù)發(fā)缺血、持續(xù)心衰的病人仍應(yīng)予以靜脈、口服或局部的硝酸酯藥物需與-阻滯劑和ACEI等合用，一定要注意監(jiān)測血壓2、慢性穩(wěn)定性心絞痛 慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時應(yīng)首選硝酸甘油終止發(fā)作。而在長期抗缺血治療時，應(yīng)首選受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。2022/7/25 在臨床實踐中，尤其針對高?；颊咧贫ㄔ\斷和治療策略時，應(yīng)重點考慮是否存在缺血的客觀依據(jù)而非臨床癥狀以及已有的背景治療。3、無癥狀性心肌缺血2022/7/254在PCI手術(shù)中的應(yīng)用 在實施CAG或PCI手術(shù)過程中，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油可迅速緩

6、解手術(shù)中的冠狀動脈痙攣，減輕由此導(dǎo)致的心肌缺血。2022/7/25 靜脈滴注硝酸甘油是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴張藥物之一，尤其適宜于合并高血壓、冠狀動脈缺血和重度二尖瓣關(guān)閉不全者。5急性心力衰竭2022/7/25 在受體阻滯劑、ACEl或ARB及利尿劑等標準治療的基礎(chǔ)上，對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯。6慢性心力衰竭2022/7/25 靜脈滴注硝酸甘油尤其適用于冠狀動脈缺血伴高血壓危象者。 靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實施冠脈搭橋手術(shù)者7、高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法 Cardiovascular Pha

7、rmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.（一）、硝酸酯類藥物初始應(yīng)用低劑量起始逐漸滴定至癥狀緩解或達到“血壓效應(yīng)”?！把獕盒?yīng)”是指正常血壓者用藥后血壓較基線下降10%，高血壓者用藥后血壓較基線下降30%。硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法 Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.（二）、硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量1硝酸甘油：起始劑量510g/min，每3-5分鐘增加510g/min，最大劑量200g/min。經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射：200g/次。2硝酸異山梨酯：初始劑量

8、12mg/h，每5l5分鐘增加1mg/h，最大劑量810mg/h。經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射：2mg/次。硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法 （三）靜脈用藥持續(xù)時間1.控制心肌缺血，病情穩(wěn)定后1224h逐漸停用。2.控制心衰，病情穩(wěn)定后2448h逐漸停用。病情反復(fù)，重新用藥，同時調(diào)整口服用藥。3.控制血壓，血壓控制達到靶目標，口服藥物控制血壓。硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法 Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.（四）停止靜脈用藥 靜脈用藥時間越長、劑量越大，停止靜脈用藥時應(yīng)逐漸減少劑量，避免出現(xiàn)癥狀反跳。一般硝酸甘油減

9、量至5g/min、硝酸異山梨酯減量至1mg/h時可停用。硝酸酯類臨床應(yīng)用中的主要問題不 良 反 應(yīng)耐 藥 性反跳現(xiàn)象2022/7/25一、硝酸酯的藥理學(xué)特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預(yù)防方法四、硝酸酯的不良反應(yīng)五、硝酸酯的禁忌證硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用2022/7/25 指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。硝酸酯的耐藥性 注：連續(xù)靜脈滴注48-72h，均可產(chǎn)生耐藥2022/7/25硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因巰基耗竭鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活氧自由基的增加破壞NO的生成采用間歇療法：偏心（不對稱）法或間歇法給

10、藥避免大劑量或無間歇使用緩釋制劑補充巰基供體聯(lián)合用藥, 如 ACEI、ARB、受體阻滯劑或利尿劑等解決硝酸酯耐藥性的對策采用間歇療法：偏心（不對稱）法或間歇法給藥避免大劑量或無間歇使用緩釋制劑補充巰基供體聯(lián)合用藥, 如 ACEI、ARB、受體阻滯劑或利尿劑等避免硝酸酯耐藥性在偏心給藥方法2022/7/25一、硝酸酯的藥理學(xué)特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預(yù)防方法四、硝酸酯的不良反應(yīng)五、硝酸酯的禁忌證硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用 不良反應(yīng)硝酸酯類藥物頭痛頭暈低血壓心率加快惡心停藥的反跳現(xiàn)象- 停服硝酸酯類藥物或間斷性給藥治療時，在無藥期間可發(fā)生反跳性心絞痛加重，再

11、引起與運動及情緒等無關(guān)的心絞痛的出現(xiàn)稱為停藥的反跳現(xiàn)象。反跳現(xiàn)象 在停藥期間可發(fā)生自發(fā)性冠狀動脈痙攣和急性心肌梗死。2022/7/25硝酸酯類藥物的規(guī)范化應(yīng)用一、硝酸酯的藥理學(xué)特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預(yù)防方法安全培訓(xùn)知識四、硝酸酯的不良反應(yīng)五、硝酸酯的禁忌證2022/7/25硝酸酯的禁忌證肥厚性梗阻型心肌病 重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄 已使用磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非等)心臟壓塞或縮窄性心包 限制性心肌病 急性下壁伴右室心肌梗死 對硝酸酯過敏 收縮壓90 mm Hg的嚴重低血壓 顱內(nèi)壓增高 2022/7/25循環(huán)低灌注狀態(tài)心室率110次/min青光眼肺心病合并動脈低氧血癥重度貧血 慎 用2022/7/25 總 結(jié)1.硝酸酯類藥物應(yīng)用是心血管急重癥領(lǐng)域的重