膿毒癥與多器官功能障礙綜合征ppt課件

1、膿毒癥與多器官功能障礙綜合征 此ppt下載后可自行編輯目的要求一、膿毒癥和多器官功能障礙綜合征的基本概念及病因。二、其發(fā)病機(jī)理及病理生理。三、臨床特征四、臨床診斷與監(jiān)測。五、預(yù)防和治療第一節(jié) 基本概念（一）感染（infection）:病原性的或潛在病原性的微生物侵入正常時(shí)無菌的組織、體液或體腔的過程。（二）菌血癥（bacteremin）:菌血癥指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其診斷依據(jù)主要為陽性血培養(yǎng)。（三）全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）:患者有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的下述臨床表現(xiàn)：體溫38或36；心率90次/分鐘；呼吸頻率20

2、次/分鐘或PaCO232 mmHg；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109 /L或4109 /L或末成熟細(xì)胞10%。SIRS是感染或非感染因素導(dǎo)致機(jī)體過度炎癥反應(yīng)的共同特點(diǎn)，MODS則是SIRS進(jìn)行性加重的最終后果。（四）膿毒癥（sepsis）：膿毒癥指由感染引起的SIRS，證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。（五）嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis ）：嚴(yán)重膿毒癥指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。（六）膿毒性休克（septic shock）膿毒性休克指在嚴(yán)重膿毒癥給予足量液體復(fù)蘇仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。低灌注可表現(xiàn)為（但不限于）乳酸酸中毒、少尿或急性意識(shí)

3、障礙。其實(shí)質(zhì)是SIRS不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。其主要特點(diǎn)為：體循環(huán)阻力下降，心排血量正?；蛟龆啵窝h(huán)阻力增加，組織血流灌注減少等，屬分布性休克一種類型。第二節(jié) 發(fā)病機(jī)制及病理生理一、細(xì)菌內(nèi)毒素與膿毒癥：內(nèi)毒素是革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖（1ipopolysaccharide，LPS）成分，見于細(xì)胞壁的外膜，細(xì)菌溶解時(shí)被釋放。大量研究揭示，內(nèi)毒素具有極廣泛而又復(fù)雜的生物學(xué)效應(yīng)，膿毒癥、MODS病理生理過程中出現(xiàn)的失控炎性反應(yīng)、免疫功能紊亂、高代謝狀態(tài)及多器官功能損害均可由內(nèi)毒素直接或間接觸發(fā)。二、炎癥介質(zhì)與膿毒癥：膿毒癥的基本原因是感染因素（或肺感染因素）激活機(jī)體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及其他炎性反

4、應(yīng)細(xì)胞，產(chǎn)生并釋放大量炎性介質(zhì)所致。細(xì)胞因子通?？煞譃榇傺准?xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子，其中腫瘤壞死因子（TNF）可能在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。促炎因子抗炎因子相安無事二者平衡促炎因子抗炎因子相安無事二者失衡導(dǎo)致膿毒癥三、免疫功能紊亂與膿毒癥：嚴(yán)重膿毒癥及MODS后期，患者免疫力往往減弱，尤其是細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重受抑。四、凝血功能紊亂與膿毒癥內(nèi)毒素組織因子激活外源性凝血功能被內(nèi)毒素激活的凝血因子VII激活內(nèi)源性凝血途徑DIC五、腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位：機(jī)體最大的細(xì)菌及內(nèi)毒素儲(chǔ)存庫腸道，可能是原因不明感染的來源地，腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位所致感染與隨后發(fā)生的膿毒癥及MODS密切相關(guān)。六、基因多態(tài)性與

5、膿毒癥第三節(jié) 臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)全身反應(yīng)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、呼吸加快、白細(xì)胞總數(shù)改變感染表現(xiàn)血清C反應(yīng)蛋白或前降鈣素增高血流動(dòng)力學(xué)改變心排量增多，全身血管阻力降低，氧攝取率降低代謝變化血糖增高，胰島素需要量增多組織灌注變化皮膚灌注改變，尿量減少，血乳酸增高器官功能不全尿素氮或肌酐增高，血小板減少，高膽紅素血癥等一、臨床表現(xiàn)二、膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：表11-2第四節(jié) 膿毒癥的預(yù)防和治療一、監(jiān)測（一）CVP和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）CVP和PAWP分別反映右心室舒張末壓和左心室舒張末壓，都是反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo)。一般認(rèn)為CVP 812 mmHg、PAWP 1215 mmHg作為膿毒性休克的治療目標(biāo)；

6、因此，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)在嚴(yán)重感染診斷確立時(shí)盡早放置，而肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用則需謹(jǐn)慎考慮。（二）ScvO2和SvO2ScvO2是早期液體復(fù)蘇重要的監(jiān)測指標(biāo)之一，SvO2反映組織器官攝取氧的狀態(tài)。在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期，全身組織灌注就已經(jīng)發(fā)生改變，即使血壓、心率、尿量和CVP處于正常范圍，此時(shí)可能已經(jīng)出現(xiàn)了SvO2的降低，提示SvO2能較早地反映病情變化。一般情況下SvO2的范圍在6080%，在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者，SvO270%提示病死率顯著增加。臨床上，SvO2降低常見的原因包括心輸出量的減少、血紅蛋白氧結(jié)合力降低、貧血和組織氧耗的增加。（三）血乳酸膿毒癥時(shí)，組織缺氧使乳酸生成增加。

7、在常規(guī)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)改變之前，組織低灌注和缺氧就已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高，研究表明血乳酸持續(xù)升高和APACHE-評(píng)分密切相關(guān)，當(dāng)膿毒性休克血乳酸4 mmol/L，病死率高達(dá)80%，因此乳酸可作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)之一。但是僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合情況，如在肝功能不全的患者，血乳酸明顯升高。動(dòng)態(tài)檢測血乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率對(duì)于疾病預(yù)后的評(píng)價(jià)更有價(jià)值。（四）組織氧代謝胃腸道血流低灌注導(dǎo)致粘膜細(xì)胞缺血缺氧，H釋放增加與CO2聚積，消化道粘膜pH值（pHi）是目前反映胃腸組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的主要指標(biāo)，研究表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測pHi，pHi7.30的患者

8、存活率明顯高于pHi7.30，當(dāng)pHi7.30持續(xù)24小時(shí)，病死率高達(dá)85%。隨著對(duì)休克患者局部氧代謝的研究，舌下PCO2與pHi存在很好的相關(guān)性，并且可以在床旁直接觀察和動(dòng)態(tài)監(jiān)測，成為了解局部組織灌注水平的新指標(biāo)。二、液體復(fù)蘇（一）早期液體復(fù)蘇膿毒癥 血管的收縮舒張、擴(kuò)張、通透性改變 低容量狀態(tài)（休克）。推薦6小時(shí)早期復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)達(dá)到：（CVP）：812 mmHg（機(jī)械通氣患者為1215 mmHg）；MAP）65 mmHg；尿量0.5 ml/(kg.h)；中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）70%或混合血氧飽和度（SvO2）65%。注：前6小時(shí)內(nèi)CVP達(dá)標(biāo)，而ScvO2或SvO2未達(dá)到目標(biāo)的要求時(shí)

9、，應(yīng)輸入RBC使HCT30%和/或給予多巴酚丁胺不超過20 g/(kg.min)以達(dá)到該治療目標(biāo)。（二）液體管理注意：1.只要患者血流動(dòng)力學(xué)（例如動(dòng)脈壓、心率、尿量）持續(xù)改善，就應(yīng)該繼續(xù)補(bǔ)液；2.當(dāng)患者心臟充盈壓（CVP或肺動(dòng)脈楔壓）增高而血流動(dòng)力學(xué)無改善時(shí)，應(yīng)該減慢補(bǔ)液速度。安全性用量多少風(fēng)險(xiǎn)性晶體液相同多易致水腫膠體液少增加急性腎衰取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)三、感染控制（一）細(xì)菌培養(yǎng)：使用抗生素前送檢，反復(fù)多次送檢。（二）抗生素的使用入院最初1小時(shí)內(nèi)，使用抗生素（越早越好）；使用前送檢，但不能因?yàn)樗蜋z而推遲抗生素的使用。對(duì)于臨床反應(yīng)較慢、感染灶無法引流或免疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減少癥）的患者可能需要

10、延長療程。如果證實(shí)目前的臨床癥狀是由非感染因素引起，應(yīng)該立即停止使用抗生素，以盡可能減少產(chǎn)生感染耐藥病原體或發(fā)生藥物相關(guān)副反應(yīng)的可能性。（三）清除感染源尋找病灶（感染源）6小時(shí)內(nèi)完成診斷或排除診斷加強(qiáng)引流、清除病灶（選用對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小的方式）懷疑感染源來源于醫(yī)源性器械、器材時(shí)立即除去該器材四、血管活性藥物和正性肌力藥物（一）在低血容量沒有得到糾正時(shí)，就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注；（二）在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥（？）；（三）去甲腎上腺素或多巴胺可作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物（在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥），腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿

11、激素不作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物；（四）如去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，將腎上腺素作為首選藥物；（五）目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能，一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明，在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異；（六）在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路，休克時(shí)，直接動(dòng)脈測壓更準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案；（七）在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺，不主張使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法；（八）當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分），而同

12、時(shí)出現(xiàn)低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物；如果沒有監(jiān)測心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥物和血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺；能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時(shí)，可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量；五、皮質(zhì)激素膿毒癥和膿毒性休克患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，血清游離皮質(zhì)醇正?；蛏撸灰獧C(jī)體對(duì)血管活性藥物反應(yīng)不佳，就可考慮應(yīng)用小劑量的糖皮質(zhì)激素。一般糖皮質(zhì)激素可選用氫化可的松，在嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300 mg量。六、免疫治療的前景促炎抗炎相互作用相互作用失 衡平 衡免疫抑制、治療困難（膿毒癥后期抗炎占優(yōu)勢致免疫抑制）免

13、疫治療的研究方向（抑制抗炎反應(yīng)或調(diào)強(qiáng)促炎反應(yīng)，使之平衡）七、集束化治療（sepsis bundle） 規(guī)范嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療，落實(shí)建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的治療指南，對(duì)最后降低其病死率具有重要意義。早期目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)支持治療是嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療的關(guān)鍵內(nèi)容，但除了積極有效的血流動(dòng)力學(xué)支持外，還需要同時(shí)聯(lián)合其他有效的治療，即集束化治療。將指南的重要治療措施組合，形成一個(gè)套餐，有助于指南的實(shí)施。一般認(rèn)為，早期集束化治療包括早期血清乳酸水平測定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診在3小時(shí)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸4 mmol/L，立即進(jìn)行液體復(fù)蘇（20 m

14、l/kg），如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP65 mmHg；持續(xù)低血壓或血乳酸4 mmol/L，采取液體復(fù)蘇使CVP8 mmHg，ScvO2 70%。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和治療是早期集束化治療的重要組成部分，應(yīng)該在12小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，檢測CVP和ScvO2 ，開始積極液體復(fù)蘇，6小時(shí)達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。除此之外，早期集束化治療還包括：積極血糖控制、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓30 mmHg及小潮氣量通氣等肺保護(hù)性通氣策略，有條件可使用活化蛋白C。第五節(jié) 多器官功能障礙綜合征一、概念多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysf

15、unction syndrome，MODS）是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、膿毒癥、大手術(shù)、大面積燒傷、長時(shí)間心肺復(fù)蘇術(shù)及病理產(chǎn)科等疾病發(fā)病24h后出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官先后或同時(shí)發(fā)生的功能障礙或衰竭。二、病因及發(fā)病機(jī)制誘因（感染、創(chuàng)傷、低血壓休克、再灌注損傷、不當(dāng)?shù)尼t(yī)源性因素）第一次打擊第二次打擊SIRS與CARS的失衡內(nèi)源性感染特別是腸源性感染與MODS發(fā)生密切相關(guān)，胃腸道是MODS“靶器官”，同時(shí)也是病因的“啟動(dòng)器官”多個(gè)器官同時(shí)或序貫受損，功能受到可逆或不可逆的影響。三、MODS的臨床診斷及其嚴(yán)重程度評(píng)分表11-3 MODS嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Marshall，1995）器官系統(tǒng)分值01234呼吸

16、系統(tǒng)（PaO/FiO）3002263001512557615075腎臟（血清肌酐）100101200201350351500500肝臟（血清膽紅素）20216061120121240240心血管系統(tǒng)（PAHR）10.010.115.015.120.020.130.030.0血液系統(tǒng)（血小板計(jì)數(shù)）120811205180215020神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評(píng)分）151314101279（衰竭）6（一）計(jì)算PaO2/FiO2時(shí)不考慮是否使用機(jī)械通氣、通氣方式，是否使用PEEP及大??；（二）血清肌酐的單位為 mol/L，不考慮是否接受透析治療；（三）血清膽紅素的單位為 mol/L；（四）PAHRHR

17、RAP（右房壓或CVP）/MAP；（五）血小板計(jì)數(shù)的單位為109/L四、MODS防治原則（一）預(yù)防對(duì)創(chuàng)傷、低血容量、休克患者，及時(shí)充分的復(fù)蘇，提高有效循環(huán)血容量；合理使用血管活性藥物以保證組織滿意的氧合。對(duì)于開放性創(chuàng)傷或術(shù)后感染，早期清創(chuàng)、充分引流是預(yù)防感染最關(guān)鍵的措施。情況許可盡早進(jìn)飲進(jìn)食，保持腸道屏障的完整，防止菌群失調(diào)及移位，同時(shí)提供營養(yǎng)支持。建立較完善的監(jiān)測手段，盡早發(fā)現(xiàn)SIRS征象，盡可能限制炎性反應(yīng)的發(fā)生，減輕缺血再灌注損傷和氧自由基的生成，同時(shí)積極預(yù)防和控制感染。減少醫(yī)源性致傷因素，合理應(yīng)用抗菌藥物，盡量減少有創(chuàng)性診療操作，加強(qiáng)病房管理，改善患者的免疫功能。（二）治療原則所有MO

18、DS患者均應(yīng)進(jìn)入ICU。治療主要是進(jìn)行器官功能的支持。雖然能延長患者的生命，但很難改變預(yù)后。1積極消除引起MODS的病因和誘因 2改善氧代謝，糾正組織缺氧主要手段包括增加氧供、降低氧耗和提高組織細(xì)胞利用氧的能力。提高氧供是目前改善組織缺氧最可行的手段，需具備三個(gè)條件：正常的血紅蛋白含量，通過氧療，必要時(shí)呼吸機(jī)支持，使SaO290%，正常的心功能和有效循環(huán)血容量。降低氧耗易被忽視，可通過鎮(zhèn)靜、降低體溫和呼吸機(jī)支持等手段實(shí)現(xiàn)。3呼吸支持治療防治ARDS是MODS呼吸支持的重點(diǎn)。機(jī)械通氣主要是支持患者的肺功能，為原發(fā)病的治愈贏得時(shí)間，同時(shí)避免進(jìn)一步損傷肺組織。具體原則是；選用壓力控制的各種通氣模式，將氣道壓（PIP）限制在35 cmH2O以下；選用小潮氣量（VT），并在一定范圍內(nèi)接受因此可能引起的高碳酸血癥；參考臨床監(jiān)測的各項(xiàng)指標(biāo)，確定VT、PIP及最佳PEEP