糖尿病腎損害的機制與早期識別課件

1、糖尿病腎損害機制與早期識別目 錄糖尿病腎損害的機制糖尿病腎損害的早期識別糖尿病腎損害的藥物治療原則糖尿病是引起ESRD 的首要基礎(chǔ)疾病-來自2012美國腎臟疾病數(shù)據(jù)庫糖尿病是引起ESRD 的首要基礎(chǔ)疾病糖尿病導(dǎo)致的ESRD發(fā)生率在近年趨于穩(wěn)定 發(fā)病率已校正年齡，性別和種族 2013 USRDS annual data report Volume two. Atlas of End-Stage Renal Disease in the United StatesESRD：終末期腎病; USRDS: 美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng) 腎小球腎炎 多囊腎 高血壓 糖尿病糖尿病是北京ESRD透析患者原發(fā)疾病第二位20

2、07年北京地區(qū)血液透析治療患者原發(fā)疾病調(diào)查李明旭等. 中國血液凈化. 2010; 9(4):227-9ESRD基礎(chǔ)疾病患病率（%）慢性腎炎30.8糖尿病腎病21高血壓14.7慢性間質(zhì)性腎炎10.7其他22.8人群百分比(%) 日歷年 腎臟疾病狀態(tài)增加糖尿病患者10年累積死亡率Afkarian M et al. J Am Soc Nephrol. 2013:24:302-308 虛線表示無糖尿病無腎臟病人群的累積死亡率，為7.7%。圖中數(shù)字為較對照組增加的累積死亡率。數(shù)據(jù)經(jīng)年齡，性別和種族標(biāo)準(zhǔn)化白蛋白尿：尿白蛋白/肌酐比(UACR) 30 mg/g GFR 受損：eGFR60 ml/min pe

3、r 1.73 m2來自美國第三次全國健康和營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)如果不伴有腎臟疾病，糖尿病不會導(dǎo)致死亡率的大幅增加7.7%無腎臟疾病單純白蛋白尿白蛋白尿并GFR受損單純GFR受損標(biāo)準(zhǔn)化10年累計死亡率 (%)糖尿病腎病的啟動和促進(jìn)因素DKD的啟動因素1高血糖易感基因* DKD促進(jìn)因素1高血糖高血壓血脂異常高尿酸胰島素抵抗吸煙促凝狀態(tài)糖尿病長病程*貧血種族西化生活方式*性別*年齡*蛋白尿1. MacIsaac RJ, et al. Am J Kidney Dis. 2014;63(2 suppl 2):S39S62.2. Amin AP, et al. Am J Kidney Dis .2013;61(4

4、 suppl 2):S1223.糖尿病患者中, eGFR較低和蛋白尿分別與死亡率及糖尿病腎病進(jìn)展為ESRD獨立相關(guān)，且具有較強的協(xié)同作用 2STENO-2基線白蛋白尿、GFR、 HbA1c、 收縮壓和血紅蛋白與肌酐2倍升高或ESRD發(fā)生相關(guān)統(tǒng)計分析中缺乏顯著性的參數(shù)：年齡，性別，糖尿病病程，舒張壓，BMI 和血清膽固醇Rossing K et al. Kidney International. 2004;66:1596-1605基線HR (95% CI)P尿白蛋白 log107.35(3.35-15.70)0.001GFR 10ml/min0.86 (0.74-0.96)0.01收縮壓 10m

5、mHg1.23(1.07-1.38)0.001HbA1c 1%1.48(1.21-1.80)0.001血紅蛋白 1mmol/L0.75(0.57-0.98)0.030DM和HT是CKD發(fā)生及進(jìn)展的最主要的危險因素危險因素定義實例易感因素對腎臟損害的易感性 老年，CKD家族史，腎臟質(zhì)量下降， 低出生體重，美國少數(shù)民族，低收入開始因素直接引起腎臟損害 DM，HT，自身免疫病，系統(tǒng)感染， 泌尿系感染，尿路結(jié)石，藥物毒性進(jìn)展因素發(fā)病后，引起腎臟損害加重，腎功能下降加速 大量蛋白尿，高血壓， DM血糖控制不佳，吸煙Levev AS et al: Ann Intern Med 2003,139:137-1

6、41A.Y.T.Wu,N.C.T.Kong, F.A.de Leon, C.Y.Pan, et al. Diabetologia (2005) 48: 17-26臨床蛋白尿18.81742.939.8MAUn=5,549020%40%60%患病率（%）亞洲中國MAPS: 亞洲2型糖尿病高血壓患者中蛋白尿患病率高n=2,1302型糖尿病患者腎病風(fēng)險隨TG水平的升高而增加Circulation, 2014, 129:999-1008Sacks FM, Hermans MP, Fioretto P, et al. Association between plasma triglycerides an

7、d high-density lipoprotein cholesterol and microvascular kidney disease and retinopathy in type 2 diabetes mellitus: a global case-control study in 13 countries. Circulation,2014,129:999-1008.TG水平增加T2DM糖尿病腎病風(fēng)險 TG每升高0.5mmol/L,糖尿病腎病風(fēng)險20%ACCORD血脂研究1非諾貝特顯著減少蛋白尿以尿白蛋白/肌酐比值表示 mg/g白蛋白尿發(fā)生率 (%)辛伐他汀+非諾貝特(n=2,7

8、65)辛伐他汀(n=2,753)下降率p 值微量蛋白尿 (30 to 300mg/g)1,050(38.2%)1,137(41.6%)-8.17%0.01大量蛋白尿(300 mg/g)289(10.5%)337(12.3%)-14.63%0.03與既往DAIS/FIELD研究2,3結(jié)論 一致ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med, 2010, 362(17):1563-74.Kee

9、ch A, Simes RJ, Barter P, et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet. 2005 Nov 26;366(9500):1849-61.Ansquer JC1, Foucher C, Rattier S, et al. Fenofibrate reduces progress

10、ion to microalbuminuria over 3 years in a placebo-controlled study in type 2 diabetes: results from the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS). Am J Kidney Dis. 2005 Mar;45(3):485-93.尿酸與糖尿病腎病的關(guān)系不同尿酸水平糖尿病患者大量蛋白尿累計發(fā)生率大量蛋白尿累計發(fā)生率(%)患者尿酸249mol/l糖尿病病程(年)患者尿酸 300mg/24h，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征期：腎衰竭期CKD診斷分期中

11、國2型糖尿病防治指南(2013年版)I期II期III期IV期V期糖尿病腎病的“高濾過性狀態(tài)”GFR是DKD分層的有效指標(biāo)1型糖尿病和血糖控制不良的人群，?？梢园l(fā)現(xiàn)高濾過性目前還沒有高濾過性的統(tǒng)一定義，但是一個通用的方法是將糖耐量正常人群的GFR平均值加上兩倍標(biāo)準(zhǔn)差作為GFR的閾值定義為“高濾過性狀態(tài)”DKD的不同階段GFR的自然變化史高濾過正常濾過低濾過診斷為糖尿病疾病病程糖尿病腎病的臨床模式：A：正常-高濾過模式；B：正常-高-正常-高濾過模式；C：正常-高-正常濾過模式；D：持續(xù)正常濾過模式糖尿病腎病的早期信號三種指標(biāo)都可確定：尿微量白蛋白(UMA)：20200mg/L1或尿白蛋白/肌酐比

12、值(UACR)： 30-300g/mg2或尿白蛋白排泄率(AER)： 20-200g/min(30-300mg/d) 21.錢科威,等.氯吡格雷對早期糖尿病腎病患者血液流變學(xué)及尿MA的影響.實用糖尿病雜志.2011,6:48-49.2.中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會. 臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊. 微量白蛋白尿是腎開始損傷的標(biāo)志信號一 定期檢查尤為重要。腰酸，尿泡沫多信號二水腫信號三在腎臟出現(xiàn)損傷情況下，大量蛋白從尿中排出，導(dǎo)致低蛋白血癥，液體從血管滲出到蛋白相對偏高的組織間隙，從而引起水腫中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010,科普版)糖尿病腎病的早期信號CKD是糖尿病患者腎功能衰竭

13、的主要原因2040%的2型糖尿病發(fā)生CKD微量白蛋白尿腎功能衰竭需透析或腎移植死亡糖尿病慢性腎臟疾病(CKD)特征中國2型糖尿病防治指南(2013年版)糖尿病指南推薦所有2型糖尿病患者自診斷開始,1型糖尿病診斷后5年，每年需進(jìn)行CKD篩查1,2檢測包括 :1尿樣檢測白蛋白/肌酐比值，血清肌酐檢測計算eGFR所有糖尿病成人患者需每年檢測血清白蛋白 2 CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)1,3: 腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過3個月腎臟損傷標(biāo)志：白蛋白尿, 尿沉渣異常,血清電解質(zhì)異常,腎臟影像學(xué)異常,腎臟組織學(xué)異常,腎移植腎功能異常 腎小球濾過率(GFR)60 ml/min/1.73m2微量蛋白尿： 30 mg白蛋白/g

14、肌酐顯性蛋白尿： 300 mg白蛋白/g肌酐1. AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. Endocr Pract. 2007;13(suppl 1):168. 2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11S61.3. Kidney Int Suppl. 2013;3:514糖尿病患者需常規(guī)進(jìn)行腎臟疾病篩查僅靠微量白蛋白尿預(yù)測存在一定的局限性晚期糖尿病腎病的診斷需依據(jù)蛋白尿發(fā)生和/或標(biāo)志GFR降低的血清肌酐改變1,

15、2 由于存在個體高度變異性，這些早期檢測均不可靠微量白蛋白尿為糖尿病腎病的預(yù)測標(biāo)記物1然而，微量白蛋白尿的非特異性和高變異性，因此用其預(yù)測早期腎功能下降并不令人滿意24并非所有存在微量白蛋白尿的患者均會進(jìn)展到CKD患者可能恢復(fù)至正常白蛋白尿腎功能減退的患者可能不伴隨明顯微量白蛋白尿病史1.Wang C, et al. Biomarker Res. 2013;1:9. 2.Good DM, et al. Mol Cell Proteomics. 2010;9:24242437.3. Merchant ML, et al. Kidney Int. 2013;83:11771184. 4. Meht

16、a S, et al. Curr Biomark Find. 2013;3:6778.需要糖尿病腎功能減退的精確標(biāo)記物2,3eGFR 降低和白蛋白尿并不總是同時存在2013 USRDS annual data report Volume two. Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States來自美國全國調(diào)研數(shù)據(jù)近6成eGFR中重度降低的患者尿白蛋白正常RIACE研究中 eGFR 902輕度降低伴腎臟損傷60-8933a GFR輕中度降低45-593b GFR中重度降低30-444重度降低15-295晚期或透析 15或透析CKD評估方

17、法檢測尿液微量白蛋白最簡單的方法是測定尿中白蛋白與肌酐的比值（ACR），只需單次隨機尿標(biāo)本即可檢測應(yīng)每年檢測血清肌酐濃度（Scr），并計算GFR，可以采用:Cockcroft-Gault (CG)公式Ccr（ml/min）=(140年齡)體重(kg)(0.85女性)/(72Scr)改良簡化MDRD方程：GFRml（min.73 )175Scr1.234(mg/dL) 年齡0.179（女性0.79）中國2型糖尿病防治指南(2013年版)尋找更精確地評估GFR的公式GFR 估算公式MDRD Study equation (單獨血清肌酐)=175 x Scr -1.154 x age-203 x 0

18、.75 女Cystatin C (單獨血清胱抑素C)= 127.7 x (-0.105 + 1.13 x Scys)-1.17 x age-0.13 x 0.91 女 Creatinine-Cystatin C (血清肌酐和胱抑素C 聯(lián)合)=177.6 x Scr-0.65 x (-0.105 + 1.13 x Scys) -0.57 x age-0.20 x 0.82 女 Inker LA et al, NEJM 2012;367:20-9胱抑素 C 和肌酐聯(lián)合估算GFR 準(zhǔn)確度更高準(zhǔn)確度定義：估算的GFR與實際GFR偏離大于30%人群百分比(1-P30)eGFRcr, cys 的準(zhǔn)確度均顯著優(yōu)于eGFRcr 和eGFRcys (兩種指標(biāo)P均0.001）Inker LA et al, NEJM 2012;367:20-9eGFRcr, cys : 血清肌酐和胱抑素C聯(lián)合評估；eGFRcr ：單獨血清肌酐評估；eGFRcys；單獨血清胱抑素