胸壁疾病與膿胸課件

1、 胸壁疾病與膿胸 揚(yáng)大醫(yī)學(xué)院外科教研室王正兵1第一節(jié) 非特異性肋軟骨炎概論一種非化膿性肋軟骨腫大.好發(fā)于青壯年.女性略多.病因不明.可能與病毒感染有關(guān).或因胸肋關(guān)節(jié)韌帶損傷所致.2 臨床表現(xiàn)和診斷表現(xiàn)為肋骨增粗、疼痛.以24肋軟骨多見,常為單側(cè),局部隆起,有疼痛和壓痛.癥狀反復(fù)發(fā)作,并可遷延數(shù)月或數(shù)年之久,多數(shù)癥狀能自行消失.預(yù)后良好.檢查受累肋軟骨的組織結(jié)構(gòu)并無明顯異常.可借胸片與肋軟骨腫瘤、胸壁結(jié)核、骨髓炎鑒別.3 治療采用對(duì)癥治療,給止痛劑,或用普魯卡因和強(qiáng)的松龍局封.一般不考慮手術(shù),除懷疑惡變或疼痛較重且經(jīng)久不愈者,可考慮切除腫大肋軟骨.4第三節(jié) 膿胸概論胸腔因致病菌感染積膿稱為膿胸.

2、膿胸是胸部常見疾病之一.近年來因抗生素的廣泛應(yīng)用,其發(fā)病率明顯減低.5一. 急性膿胸概論急性膿胸一般指病程在6周以內(nèi)者.急性膿胸是胸腔急性感染引起的積膿.常繼發(fā)與肺及鄰近組織的感染病灶.6病因與病理 病因分類: 1.繼發(fā)于肺部病灶感染的膿胸: 2.創(chuàng)傷性膿胸: 3.繼發(fā)于開胸手術(shù)后感染的膿胸: 4.鄰近器官感染直接蔓延或穿透的膿胸: 5.血源性感染引起的膿胸: 6.其他原因引起的膿胸:7 按致病菌的種類分類:化膿性膿胸結(jié)核性膿胸特異病原性膿胸8 1.繼發(fā)于肺部病灶感染的膿胸:肺部化膿性病變直接侵及胸膜.肺部病灶破潰進(jìn)入胸腔引起膿胸.大葉性肺炎引起的膿胸,致病菌為肺炎雙球菌.支氣管肺炎引起的膿胸

3、,致病菌多為金葡菌、鏈球菌感染所致.9 2.創(chuàng)傷性膿胸:致病菌隨胸部穿透傷進(jìn)入胸腔,引起胸腔感染積膿.血胸時(shí)積血經(jīng)細(xì)菌感染形成膿胸.開放性胸部損傷、氣管、食管破裂,造成胸腔感染積膿.10 3.繼發(fā)于開胸手術(shù)后感染的膿胸:手術(shù)時(shí)胸腔污染(氣管、食管開放手術(shù)及術(shù)后瘺).術(shù)后胸腔積液繼發(fā)感染. 4.鄰近器官感染直接蔓延或穿透:肝膿腫或膈下膿腫.化膿性心包炎.縱隔感染. 11 5.血源性感染引起:敗血癥、膿毒血癥、細(xì)菌經(jīng)血行入胸,引起胸腔化膿性感染. 6.其他原因引起:自發(fā)性氣胸引流后并發(fā)感染.自發(fā)性食管破裂.縱隔畸胎瘤繼發(fā)感染破裂.12 病理改變:致病菌多為鏈球菌、葡萄球菌及肺炎雙球菌. 細(xì)菌無論經(jīng)

4、任何途徑入胸,均可引起胸腔內(nèi)感染化膿.胸膜充血、水腫、滲出.白細(xì)胞及纖維蛋白增多,形成膿液.感染累及一側(cè)胸腔稱全膿胸.局限于一定范圍或區(qū)域稱局限性或包裹性膿胸(胸膜臟、壁層粘連分隔).胸腔積膿對(duì)肺的壓迫，肺萎陷、縱隔移位,影響呼吸、循環(huán)功能.13臨床表現(xiàn)及診斷 癥狀:有肺部感染、胸部外傷、胸部手術(shù)、膈下感染等病史.因膿胸多繼發(fā)于肺部感染,其主要癥狀是急性炎癥和積液引起的呼吸困難.常有胸痛、高熱、呼吸急促、食欲不振、全身不適等癥狀.重者可有咳嗽、咳痰、紫紺等癥狀. 不能平臥. 白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞明顯增高. 14 體征:患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、肋間隙飽滿.患側(cè)上胸部鼓音,下胸部濁音.縱隔向?qū)?cè)移位.

5、呼吸音減弱或消失.語顫減弱.位于縱隔或肺裂的局限性膿胸,常無陽性體征.15 X線檢查:患側(cè)有胸腔積液的致密陰影.全膿胸時(shí)肺受壓而不同程度萎縮,縱隔向健側(cè)移位.膿液不多時(shí)可同時(shí)看到肺內(nèi)病變.局限性膿胸可見包裹性陰影.有支氣管胸膜瘺者,為膿氣胸,可見液平面.少量積膿_肋膈角變鈍. (約100200ml).中量積膿_外高內(nèi)低弧形陰影. (約3001000ml).大量積膿_大片致密陰影,縱隔移位. (在1000ml以上).16 超聲檢查:顯示積液部位與范圍,協(xié)助胸穿定位.對(duì)急性膿胸,尤其是包裹性膿胸的診斷和定位非常重要,可以指導(dǎo)胸腔穿剌治療. 胸穿:急性膿胸的確診,必須行胸腔穿刺.胸穿能直接獲得膿液,

6、以助確診.細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,明確致病菌及指導(dǎo)用藥. 17 治療: （三大原則）抗感染排除膿液、全身支持療法.18 1.抗生素應(yīng)用:根據(jù)致病菌及藥敏選用敏感、有效抗生素.抗生素使用要早期,且劑量要大.在細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告前先用廣譜抗生素,或聯(lián)用對(duì)革蘭氏陽性和陰性均有效的抗菌藥物.19 2.全身治療: 急性膿胸病人全身中毒癥狀嚴(yán)重,能量消耗大,必須補(bǔ)充營養(yǎng),改善一般情況.高熱量、高蛋白、高維生素飲食.靜脈高營養(yǎng).適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì).維持水電平衡.補(bǔ)充人血白蛋白.糾正低蛋白血癥.多次少量輸血(新鮮血).以糾正貧血,增加機(jī)體抵抗力.20 3.排除膿液: （1）胸腔穿剌 （2）胸腔閉式引流 （3）膿胸廓清術(shù) （4）

7、電視胸腔鏡治療急性膿胸21 （1）胸腔穿剌:胸穿既是治療手段,又能作為診斷之用.膿胸早期時(shí),膿液稀薄,易于抽出.根據(jù)體征、B超、X線檢查定位.一般選用腋后線第78肋間.開始每日胸穿1次.膿液減少后隔日或23日1次.大量膿胸每次抽膿不宜超過1000ml,以免縱隔移位過快及復(fù)張性肺水腫.每次胸穿抽膿后,向胸腔注入適量抗生素.22 （2）胸腔閉式引流: 可以恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓,有利于肺復(fù)張；并可直接將膿液引流到容器內(nèi),便于觀察膿液的性質(zhì).23 急性膿胸胸腔閉式引流的適應(yīng)癥：略全膿胸、膿液量大，胸穿后膿液復(fù)積較快者. 肺膿腫或結(jié)核空洞破裂所致的膿氣胸.包裹性膿胸、膿液粘稠穿剌不易抽吸或多次抽膿不能控制感染

8、者.有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸或膿氣胸. 胸腔閉式引流是解決上述向題最有效的措施.24 急性膿胸胸腔閉式引流方法: 肋間插管法 經(jīng)肋床插管法25 肋間插管法肋間插管操作簡單,損傷小,可在床邊進(jìn)行.一般于腋中線與腋后線之間膿腔最低位（或第78肋間）進(jìn)行.26 經(jīng)肋床插管法肋骨切除經(jīng)肋床插管,可用大口徑引流管,不受肋骨擠壓,引流效果好.適用于纖維膿性期,特別是肋間隙較窄的病人.但須在手術(shù)室插管全麻下進(jìn)行,先胸穿定位,切開胸壁各層,切除一段長約56cm之肋骨,經(jīng)肋床切開胸膜,吸盡膿液及壞死組織,打開膿腔分隔,置管引流連接水封瓶.27 術(shù)后處理及注意事項(xiàng):略有支氣管胸膜瘺者,應(yīng)取半坐位,防止大量

9、膿液灌入支氣管引起窒息.有明顯縱隔受壓移位者,引流前先胸穿減壓,以防切開胸腔突然減壓引起休克.引流裝置內(nèi)徑須一致,尤其是接口,以防狹窄導(dǎo)致引流不暢. 28 注意引流效果,如引流不暢,必須調(diào)整或改進(jìn)引流.定期作胸部X線檢查,以了解引流及肺復(fù)張情況.膿腔縮小至50ml左右時(shí),可改閉式為開放引流;至10ml以下時(shí)可換細(xì)管,逐步剪斷,直至傷口從內(nèi)部逐漸愈合為止. 略29 （3）膿胸廓清術(shù):多房性、包裹性膿胸者.經(jīng)胸腔閉式引流而引流不暢時(shí).病程長、膿液稠厚者. 方法:進(jìn)胸(患側(cè)后外側(cè)切口56肋間).吸盡膿液.清除膿苔.分離粘連.剝除肺表面纖維膜.沖洗.引流.30 （4）電視胸腔鏡治療急性膿胸:電視胸腔鏡（VATS）可及時(shí)診斷和治療急性膿胸.其效果可靠、安全，并能縮短病程.術(shù)中可分離胸膜