第二講-mods的監(jiān)測護理課件

1、多器官功能障礙綜合征監(jiān)測與護理 （Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS ）2內容1基本概念2護理評估3常見護理問題4治療措施 5監(jiān)測與護理3一、基本概念4基本概念一、歷史背景“ 70年代綜合征”曾用名：序貫性器官功能衰竭多器官衰竭綜合征多器官衰竭多系統(tǒng)器官衰竭1992年美國胸外科學會和危重病學會（ACCP/SCCM）共同倡議，將MOF或多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）改稱為多器官功能障礙綜合征（MODS） 5基本概念 二、定義 多器官功能障礙（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS ）是指在發(fā)病24h以上，有

2、兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)以連鎖序 貫性或累加的形式，相繼或同時發(fā)生功能衰竭，以至不能維持內環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征6基本概念MODS病死率很高，并隨衰竭器官的數(shù)目增加而增高累及1個器官的病死率為30%累及兩個的病死率為50%-60%累及三個以上的病死率為72%-100%MODS一旦成立且累及四個器官以上，幾乎100%死亡 7基本概念三、病因感染 嚴重感染、敗血癥、SIRS等均是引起MODS最常見和最重要的始動因素嚴重感染時細菌釋放的毒素可損害肺毛細血管膜，使其通透性增加，肺間質內白蛋白增多，導致肺泡通氣功能障礙，致使急性肺功能不全8基本概念三、病因應激 嚴重創(chuàng)傷、燒傷、各型休克、外科手術等應激因素

3、可導致腸黏膜屏障功能破壞，使腸道內蓄積的細菌及內毒素侵入體內形成腸源性內毒素血癥，然后通過其直接或間接作用可誘發(fā)機體器官功能損害9基本概念三、病因超量快速輸血、輸液 成人輸血量1800ml/6h，補充晶體液6000ml/6h 或14000ml/24h 可產生循環(huán)系統(tǒng)超負荷綜合征低氧血癥 各種原因引起的低氧血癥，如吸入性肺炎及急性肺損傷等10基本概念三、病因心跳驟停 其他 急性藥物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潛在的易發(fā)因素，如高齡、免疫功能低下、營養(yǎng)不良、慢性疾病及器官儲備功能低下等11基本概念四、發(fā)病機制 MODS的發(fā)病機制非常復雜，涉及神經、體液、內分泌和免疫等諸多方面，現(xiàn)在主流的看法

4、是失控的全身炎癥反應綜合征（SIRS）很可能在MODS發(fā)生中起主要作用，失控的全身炎癥反應的發(fā)病機制有： 1）缺血再灌注損傷假說 2）炎癥失控假說 3）腸道細菌、毒素移位假說 4）兩次打擊和雙項預激假說 5）應激基因假說 12基本概念創(chuàng)傷或感染血漿酶原：凝血系統(tǒng)、補體、激肽、緩激肽抗原遞呈：巨噬細胞B細胞、PMN、VE促炎細胞因子抗炎細胞因子中性粒細胞、血小板、血管內皮細胞激活遠隔器官損傷MODS二次打擊過度炎癥反應13基本概念五、臨床演進病因全身炎癥反應綜合征（SIRS）急性呼吸窘迫綜合征（SDRA）MODS14二、護理評估15護理評估（二）身體狀況 MODS的起病通常與感染有關，平均發(fā)病時

5、間為3-7日。呼吸系統(tǒng)多是最早累及的器官，依次為肝、胃腸道和腎等。 消化系統(tǒng) 肝臟血清谷丙轉氨酶（Glutamic-pyruvic Transaminase in Serum，SGPT）正常值2倍以上、血清膽紅素17.1mol/L可視為早期肝功能障礙，進而血清膽紅素可34.2mol/L，重者出現(xiàn)肝性腦病。胃腸道可由腹部脹氣、腸鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣、腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應激性潰瘍出血。 呼吸系統(tǒng)16護理評估（二）身體狀況泌尿系統(tǒng) 輕度腎功能障礙，血容量不足：尿量能維持40ml/h，尿鈉、血肌酐可正常。進而尿量40ml/h，使用利尿劑后尿量可增加，尿鈉2030mmol/L、血

6、肌酐為176.8mol/L左右。嚴重：無尿或少尿(20ml/h，持續(xù)6h以上) ，利尿劑沖擊后尿量不增加，尿鈉40mmol/L、血肌酐176.8mol/L。非少尿腎衰者尿量600ml/24h，但血肌酐176.8mol/L，尿比重1.012。17護理評估循環(huán)系統(tǒng) 心臟是MODS的終末器官。心率增快(體溫升高1，心率加快1520次/分) 、心肌酶正常，發(fā)展到心動過速、心肌酶(CPK、GOP、LDH) 升高，甚至室性心律失常、-度房室傳導組滯、室顫、心跳停止內分泌系統(tǒng)表現(xiàn)為血糖升高或降低(血糖2.5mmol/L或7.5mmol/L）增高，以及酸中毒或堿中毒。血Na+125mmol/L或155mmol

7、/L；pH7.10或7.5518護理評估（二）身體狀況凝血系統(tǒng) 輕者可見血小板計數(shù)減少100109/L，纖維蛋白原、凝血酶原時間(PT) 及凝血酶原激活時間(TT) 正常。進而纖維蛋白原可2.04.0g/L、PT及TT比正常值延長3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗2h重者血小板計數(shù)50109/L，纖維蛋白原可2.0g/LPT及TT比正常值延長3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗2h有明顯的全身出血表現(xiàn)（DIC）19中樞神經系統(tǒng)早期有興奮或嗜睡表現(xiàn)，喚之能睜眼、交談、能聽從指令，但有定向障礙進而可發(fā)展為對疼痛刺激能睜眼、有屈曲或伸展反應，但不能交談、語無倫次重者則對語言和疼痛刺激均無反應Glasgow昏迷評分6(24h內

8、未用鎮(zhèn)靜劑) 20護理評估(三)心理社會狀況緊張與恐懼大多數(shù)患者無心理準備，因此往往產生強烈的緊張與恐懼，甚至拒絕治療，不同病因的危重患者，心理緊張和恐懼有不同的特點21護理評估(三)心理社會狀況焦慮 表現(xiàn)為坐臥不寧，缺乏安全感，整天提心吊膽，心煩意亂，注意力無法集中，容易疲勞，對外界事物失去興趣22護理評估(三)心理社會狀況孤獨與抑郁 患者常有孤獨感周圍有各種搶救器材，讓患者感到自己病情加重，對治療沒有信心擔心是否能好轉，擔心工作、生活和家庭等，所以采取回避態(tài)度，嚴重者可萌發(fā)輕生念頭23護理評估(三)心理社會狀況無力感與絕望感 主要與失去控制和知識缺乏這兩種因素有關 失去控制是指患者不能決定

9、自己的照顧行為、社會活動或隱私 知識缺乏是指患者對疾病及其個人、家庭的現(xiàn)在和將來的意義缺乏了解 24護理評估(三)心理社會狀況期待與依賴 患者由于身體虛弱，生活自理能力差，渴望生存，期望迅速康復，往往強化自己的患者角色，一切以自我為中心，對醫(yī)護人員、家屬、朋友增強，期待得到更多的照顧 25護理評估26 病 癥 判 斷 標 準 急性心功能衰竭 心動過速、心律失常 心電圖異常急性呼吸窘迫綜 呼吸加快、窘迫、發(fā)紺， 血氣分析PaO2降合癥 需吸氧輔助呼吸 低，呼吸功能異常急性腦功能衰竭 意識障礙，對語言、疼 痛刺激等反應遲鈍 急性腎功能衰竭 血容量正常的情況下， 尿相對密度低，恒定在 尿量減少 1.

10、010 ，尿鈉及肌酐增多急性肝功能衰竭 大量腹水，黃疸，神志失常 肝功能異常，血清膽紅素增高應急性潰瘍出血 進展期嘔血、便血、腹脹、 胃鏡、放射線、B超可見病變 彌散性血管內 皮膚、粘膜出血、瘀斑， 血小板減少，凝血酶凝血（DIC） 嘔血、咯血等 原時間延長，血漿纖維蛋白 原降低，3P試驗陽性休克 肢端發(fā)涼，尿量減少， 平均動脈壓降低，微循環(huán)障礙 血壓下降 表 MODS的評估標準27三、常見護理問題28常見護理問題體液不足：與大量失血、失液有關氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、呼吸形態(tài)改變有關體溫異常：與感染、組織灌注不足有關活動無耐力：與心、肺功能減退有關潛在并發(fā)癥：感染、皮膚受損的危險焦慮、恐懼

11、：與擔心疾病發(fā)展等有關29治療MODS的主要措施消除引起MODS的病因和誘因，治療原發(fā)疾病改善和維持組織充分氧合保護肝、腎功能營養(yǎng)支持及代謝調理合理應用抗生素等 如何治療MODS？30治療措施控制休克 休克是MODS常見病因，血壓過低時應警惕休克的發(fā)生，不但要糾正顯性失代償性休克 ，而且要及早注意糾正隱性代償性休克。要注意休克的分型，及時穩(wěn)妥擴容，在擴容基礎上可應用血管活性藥物，以改善微循環(huán)，增加組織血液灌流心源性休克應在改善心功能基礎上慎重補充血容量，不能迅速擴容31治療措施控制感染 感染和發(fā)生并發(fā)癥感染是導致MODS的主要原因之一，控制感染是關鍵，應盡量減少侵入性診療操作。根據(jù)感染的途徑，

12、分析可能的致病菌，選用對革蘭陰性或陽性細菌有殺菌能力的抗生素，一般兩種聯(lián)合應用。然后根據(jù)血、尿和感染灶致病菌培養(yǎng)結果及藥敏試驗，選用敏感抗生素。如發(fā)現(xiàn)膿腫或膿胸應立即切開或穿刺排膿。禁止濫用激素和免疫抑制劑。32治療措施保護腎功能 襻利尿劑使用在補充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可應用呋塞米(速尿)每半小時靜注1次， 首次劑量1mg/kg此后每次劑量加倍，直至尿量滿意為止。一般注射45次，總量不超過10mg/kg合并膿毒癥者即使尿量正常，仍需繼續(xù)輸液以增加血容量，同時應注意避免應用有腎毒性的藥物，以維護腎功能。33治療措施少尿期或無尿期應嚴格限制入水量，每日補液量顯性失水非顯性

13、失水內生水或每日使病人體重減輕0.5kg補充血容量的同時，早期應用呋塞米，反復測定尿量和尿液成分。糾正電解質平衡，防止高血鉀、控制高氮質血癥和酸中毒。營養(yǎng)：低蛋白、高熱量、高維生素飲食血液凈化（腹膜透析、血液透析、血液濾過）34治療措施多尿期補充適量液體，防止細胞外液過度喪失，補液量相當于排出水分量的1/31/2。糾正電解質，每日測定電解質，決定鈉和鉀補充量積極治療感染及時識別血容量不足有少尿表現(xiàn)時，應先作補液試驗按脫水性質，合理處理擴容時保持適當?shù)木z比，避免細胞間脫水加重限制腎血管收縮藥的應用：去甲腎上腺素、升壓素治療DIC：肝素35治療措施抗炎癥介質治療 MODS已被認為是一種“介質病”

14、（Mediators Disease），在于機體過度釋放炎癥介質所引起炎癥反應失控時，激發(fā)的連鎖反應導致遠距離器官功能障礙或衰竭，以至單純抗生素治療或外科手術引流可能無濟于事。介質療法就是針對潛在的啟動因子、全身性介質、增效因子和損傷效應器的可能有效的治療方法?？箖榷舅刂委?抗細胞因子療法 一是抑制或減少細胞因子的合成或釋放；二是削弱或阻斷細胞因子的作用：為了阻斷或削弱細胞因子，目前用3類藥物抗體：包括細胞因子抗體或抗受體抗體，可影響細胞因子的釋放，例如抗腫瘤壞死因子抗體（Anti-TNF）、受體抗體（Anti-LIIR）、抗白介素-1抗體（Anti-IL-1）等 抑制物：即受體細胞外片段脫落

15、，進入血液循環(huán)后與相應細胞因子結合，阻止生物效應的產生 受體拮抗物：即某些類細胞因子分子與相應的受體結合，使信息的轉錄機制無法啟動。例如，白介素-1受體拮抗藥（IL-1R）、血小板活化因子受體拮抗藥（PAF）等36治療措施營養(yǎng)支持 MODS/MOF是一種高代謝狀態(tài)，特征為靜息狀態(tài)能量消耗增多，氧消耗、心輸出量、二氧化碳增多 注意熱能補給和氮平衡，早期進行營養(yǎng)和代謝支持，提供足夠熱卡，減少氨基酸作為能量消耗，減少肌肉蛋白質的分解代謝，促進蛋白質合成，防止營養(yǎng)和代謝紊亂，支持各臟器系統(tǒng)的功能病危不能進食時，應行胃腸外營養(yǎng)，但注意不可補充過多非蛋白熱量，否則可導致肝脂肪變，高滲性昏迷等，而且可干擾巨

16、噬細胞功能37治療措施預防醫(yī)源性并發(fā)癥輸液不宜過多過快，以防產生心衰、肺水腫、呼吸性酸中毒及pH值下降等避免輸用庫存血，因為庫存6日以上的血含有大量微粒，包括已凝集變性的血小板、細胞碎屑、纖維蛋白及其他纖維蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并發(fā)癥 避免使用對器官毒性大的藥物，機械通氣時注意避免氣壓傷及肺部感染 38治療措施中醫(yī)中藥防治 清熱解毒、通里攻下、活血化瘀等治療法則通過清除內毒素、保護腸道屏障、拮抗炎癥細胞因子、提高機體免疫力、增加器官功能儲備等途徑，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”的功效，進而防治MODS39五、監(jiān)測與護理40監(jiān)測與護理（一）監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測 一般監(jiān)測臨床觀察（呼吸頻率、

17、節(jié)律、幅度、紫紺、出汗等）X線檢查痰液檢查41監(jiān)測與護理（一）監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測 呼吸機械力學監(jiān)測潮氣量(VA)、每分鐘通氣量（VE）、肺泡通氣量、氣道壓力、肺順應性、呼吸功能、肺泡通氣血流之比（VA/Q）等42監(jiān)測與護理（一）監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測 血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PCO2）、HCO3-、pH、BE等呼吸末正壓通氣（PEEP) 監(jiān)測肺毛細血管嵌壓（PCWP） 43監(jiān)測與護理44監(jiān)測與護理循環(huán)功能監(jiān)測 心肌供血心電監(jiān)護、監(jiān)測血氧飽和度（SaO2）、定時行十二導聯(lián)心電圖檢查，維持有效血容量，糾正缺氧前負荷中心靜脈壓（CVP）、肺毛細血管嵌壓（PCWP）45監(jiān)測與護理循

18、環(huán)功能監(jiān)測 后負荷肺循環(huán)的總阻力指數(shù)（PVRI）、體循環(huán)的總阻力指數(shù)（TPRI）心肌收縮力心排血指數(shù)（CI）、左心室每搏功能指數(shù)（LVSWI），加強心肌收縮力等46監(jiān)測與護理47監(jiān)測與護理腎功能監(jiān)測 尿液監(jiān)測包括尿量、尿比重、尿鈉、尿滲透壓、尿蛋白等生化檢查尿素氮、肌酐、滲透清除量、自由水清除率等48監(jiān)測與護理內環(huán)境監(jiān)測 酸堿度(pH值、血乳酸HCO3-、BE等)電解質(鉀、鈉、鈣、鎂、磷等)血漿晶體滲透壓、血漿膠體滲透壓、血糖、血紅蛋白、血細胞比容等胃黏膜pH 49監(jiān)測與護理肝功能監(jiān)測 血清膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、門冬酸氨基轉移酶等 50監(jiān)測與護理凝血功能監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血時間、纖維蛋白

19、原VII、凝血因子V、凝血酶原等，有利于早期發(fā)現(xiàn)和處理DIC51監(jiān)測與護理(二)護理一般護理 嚴格無菌操作患者進行臨床診治及護理操作時，應嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程。 加強基礎護理加強口腔護理與皮膚護理床單位應保持干燥、平整、清潔，定時協(xié)助患者翻身，受壓部分墊軟墊，并用乙醇局部按摩，以防發(fā)生壓瘡注意活動下肢，防止下肢深靜脈血栓形成心理護理 52監(jiān)測與護理呼吸功能障礙護理 臥床休息，盡量減少氧耗量煩躁不安者應防止墜床，慎用鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡類藥物保持氣道通暢，鼓勵排痰或體位引流，同時配合胸背拍擊振蕩以促進排痰使用呼吸機者，應嚴密監(jiān)測各項指標，根據(jù)病情及血氣分析及時調整給氧濃度、潮氣量及呼吸頻率等 53監(jiān)測與護理心功能障礙護理 定時翻身，被動活動四肢，以防靜脈血栓形成按病情可取臥位、高枕位或坐位。兩腿下垂可減少回心血量。 心功能級者應絕對臥床休息，生活由護士協(xié)助 急性左心衰竭患者應給予氧療，肺水腫者應用30%50%乙醇濕化給氧，以祛除泡沫詳細記錄患者用藥前后的病情變化，連續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律及ST - T