精-醫(yī)療機構(gòu)等級評審中的藥事管理及質(zhì)量控制課件

1、醫(yī)療機構(gòu)等級評審中的 藥事管理及質(zhì)量控制醫(yī)院評審標準實施細則工作指南加強日常管理持續(xù)質(zhì)量改進實施規(guī)律醫(yī)院評審標準第三章 服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第27節(jié) 醫(yī)技質(zhì)量安全管理：藥事管理 標準15多少條款？核心？ P124130認真學習條款的內(nèi)容，領(lǐng)會要點，清楚每1條款需要做什么？可以用哪些方法去做？藥品管理與質(zhì)量控制 （3.27.12，3.27.3.1）婦幼保健院評審標準培訓教材藥事管理與藥物治療學委員會（3.27.1.1）相關(guān)的藥事管理小組：抗菌藥物麻精藥品高危藥品合理用藥處方點評與干預藥品不良反應監(jiān)測人員組成：？會議內(nèi)容： 多數(shù)為新藥引進討論；主任委員1人簽字，無評審表決通過人數(shù)及意見；藥學

2、專業(yè)人才培養(yǎng)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定藥品購進（3.27.2.1）有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商，供藥渠道，由藥學部門統(tǒng)一采購供應處方管理辦法第十六條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應當按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑12種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。 1.通用名是國家藥典或藥品標準采用的法定名稱。通俗地說就是化學名。 如：通用名氨氯地平 商品名絡(luò)活喜、欣絡(luò)平、纈平2.醫(yī)療機構(gòu)處方常用藥品通用名目錄，不分鹽基、劑型、規(guī)格、溶劑、酸根、配比。注射用的藥品一律用“XXX注射劑”，口

3、服制劑中糖衣片、普通平片、分散片一律用“XXX片”。3.因特殊診療需要可選用除注射、口服兩種以外的其他劑型以及特殊規(guī)格，如：適用于嬰幼兒的劑型、規(guī)格；眼科用藥；基礎(chǔ)輸液等。但要求單獨備案、備查。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率5%。藥品購進（3.27.2.1）處方集：根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)、功能、任務(wù)、相關(guān)的治療指南等按藥品通用名編制的一本藥物手冊。內(nèi)容分為：總論、各論、附錄。還要加入國家基本藥物、抗菌藥物分級等信息。由藥事管理委員會組織編制，便于攜帶。12年修訂一次基本用藥供應目錄：根據(jù)處方集的藥品通用名名稱由藥事管理委員會科學、公開、公平地遴選出本

4、機構(gòu)使用的所有藥品，按通用名、劑量、規(guī)格、包裝、醫(yī)保信息等制定一個目錄。人手一份。綜合醫(yī)院評審要求效期、高危、相似藥品管理（3.27.2.2）“有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄?！薄八幤肥褂米裱炔鹣扔?，先到先用的原則”制度及處理流程近效期藥品記錄本HIS系統(tǒng)警示高危藥品全院統(tǒng)一標識高危藥品標示一品多規(guī)一品多規(guī)看似與聽似冷藏藥品藥房溫濕度記錄表保障藥品運輸安全及質(zhì)量冰箱溫度監(jiān)控系統(tǒng)冰箱溫度時時監(jiān)控冰箱溫濕度監(jiān)測TPN、基本藥物的管理（3.27.2.62.7）急救藥品、病區(qū)備用藥品管理（3.27.2.8）由醫(yī)務(wù)處、護理

5、部、藥學部門聯(lián)合、至少每季核查各診療單元的急救備用藥品，數(shù)量賬卡一致召回藥品管理（3.27.2.9）收集“有制劑質(zhì)量改進措施和召回制度?！保?.27.2.5 A） 藥品質(zhì)量監(jiān)控體系（3.27.2.3） 藥品信息管理系統(tǒng)（3.27.2.10） 亮紅燈特殊管理藥品（3.27.3.1）麻醉、精神藥品管理組織管理小組主管院長負責，由醫(yī)務(wù)處、藥劑科、護理部、門診部、保衛(wèi)處等組成醫(yī)務(wù)處：專人負責麻醉精一藥品處方權(quán)管理組織培訓、考核及宣傳教育醫(yī)師、藥師簽名留樣藥劑科藥庫：設(shè)專人負責麻精藥品管理藥房：設(shè)專人負責麻精藥品請領(lǐng)、儲存臨床藥師：參與疼痛的規(guī)范化治療門診部為需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）

6、診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者保存麻醉藥品、第一類精神藥品專用門診病歷（簡稱“專用病歷”）和知情同意書。指定經(jīng)銷商藥 庫病房藥房門診藥房急診藥房外賓藥房各病房手術(shù)室門 急 診 患 者住院患者手術(shù)患者二級三級一級現(xiàn) 有 模 式（三級基數(shù)管理）儲存專庫專柜麻醉藥品庫藥房麻醉藥品柜普通處方麻醉藥品、精神藥品處方紙色 白色 淡紅色前記 醫(yī)療機構(gòu)名稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列專科要求的項目。 醫(yī)療機構(gòu)名稱、處方編號、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診病歷號、代辦人姓名、性別、年齡、身份證名編號、科別、開具日期等

7、，并可添列?？埔蟮捻椖?。正文 以Rp或R標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 病情及診斷；以Rp或者R標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記 醫(yī)師簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術(shù)人員簽名。 醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術(shù)人員簽名。保存期限 普通處方、急診處方、兒科處方保存1年 醫(yī)療用毒性藥品、精二藥品處方保存2年，麻醉藥品、精一藥品處方保存3年。其他 處方右上角分別標注“麻”、“精一”、“精二”（白色）。麻醉藥品、精神藥品處方與普通處方的區(qū)別分類劑型一般患者癌痛、慢性中、重度、非癌痛患者住院麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑一次常用

8、量不得超過3日常用量逐日開具處方其他劑型不得超過3日用量不得超過7日常用量控緩釋制劑不得超過7日用量不得超過15日常用量第二類精神藥品不得超過7日用量特殊情況應注明鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，藥品僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用鹽酸哌替啶處方為一次常用量，藥品僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。單張?zhí)幏降淖畲笥昧酷t(yī)師、藥師簽名留樣表病區(qū)麻醉、一類精神藥品使用登記本終止妊娠、促排卵藥品管理（3.27.3.1）處方調(diào)劑與點評 （3.27.2.4，3.27.4.14.4）婦幼保健院評審標準培訓教材處方調(diào)劑處方調(diào)劑是指藥學專業(yè)技術(shù)人員,按醫(yī)師處方的要求進行配方發(fā)藥的過程。包括收方、審方、調(diào)配、復核和發(fā)藥五個環(huán)節(jié)。處方調(diào)

9、劑應遵循處方管理辦法（衛(wèi)生部53號令，2007年5月1日施行）。處方點評處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。處方點評應遵循醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號）。處方標準一、處方內(nèi)容1.前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身

10、份證明編號2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3.后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。處方標準二、處方顏色 1.普通處方的印刷用紙為白色。2.急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”。3.兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注 “兒科”。4.麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。5.第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。電子處方第二十八條：醫(yī)師利用計算機開具普通處方時，需同時打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)

11、簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時，應當核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計算機傳遞處方同時收存?zhèn)洳殡娮雍灻荒芴子?004年人大通過的電子簽名法目前條件尚不成熟仍采用原規(guī)定國外也未推行使用電子簽名醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致 用藥醫(yī)囑處方管理辦法第一章總則第2條規(guī)定：處方包括本機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單很多醫(yī)院用藥醫(yī)囑單實質(zhì)是領(lǐng)藥單，藥師無法審核用藥醫(yī)囑的合理性PIVAS中醫(yī)囑審核調(diào)劑與審方資質(zhì)“取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作”“藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)取得處方調(diào)劑資格。藥師簽名或

12、者專用簽章式樣應當在本機構(gòu)留樣備查”“具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調(diào)配工作”審核與調(diào)劑處方審核處方：藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。藥師應當對處方用藥適宜性進行審核 調(diào)劑處方：藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對” 不合理處方醫(yī)院處方點評管理規(guī)范： 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門診處方超過五種藥品的；包括大輸液慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的； 根據(jù)處方管理辦法和病歷書寫基本規(guī)范（試行）

13、要求：醫(yī)療文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。 干預和發(fā)藥交待審核處方發(fā)藥交待藥品分裝單劑量配發(fā)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定第29條規(guī)定：住院（病房）藥品調(diào)劑室對注射劑按日劑量配發(fā)，對口服制劑藥品實行單劑量調(diào)劑配發(fā)。處方開具量（3.27.4.2）第十八條：處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。第十九條：處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。處方點評工作（3.27.4.4）處方點評工作組醫(yī)療質(zhì)量管理委員會藥物與治療學委員會醫(yī)療管理部門藥學部門 工作小組提交

14、點評結(jié)果結(jié)果，公布，通報上報相關(guān)部門分析問題，提出改進意見制定措施，督促落實處方點評制度不合理處方反饋不合理處方干預住院醫(yī)囑點評醫(yī)囑點評干預專項點評根據(jù)藥事管理和藥物臨床應用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進行的處方點評。云南省抗菌藥物專項處方點評技術(shù)規(guī)范 （試行） 2013年11月一、抗菌藥物治療性應用處方專項點評技術(shù)規(guī)范二、抗菌藥物圍手術(shù)期應用處方專項點評技術(shù)規(guī)范三、特殊使用級抗菌藥物臨床應用處方專項點評技 術(shù)

15、規(guī)范 （1）實施方案 （2）點評標準 （3）點評要點 （4）工作表格 （5）附件專項點評有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定 ?；颊咦詡渌幤罚?.27.4.3）抗菌藥物臨床用藥管理 （3.27.3.23.5）婦幼保健院評審標準培訓教材抗菌藥物臨床應用的監(jiān)管（3.27.3.2*）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；抗菌藥物使用強度(AUD)力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預防使

16、用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至1小時；I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。抗菌藥物專項整治工作會議記錄點評結(jié)果考核按年度開展培訓及考核工作，經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權(quán)。組織感染、藥學、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù) 2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案培訓考核制度培訓通知、簽名冊、考核結(jié)果科室使用抗菌藥物的分析、監(jiān)管科室使用抗菌藥物的監(jiān)管抗菌藥物的分級管理（3.27.3.3）抗菌藥物的分級抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）1、非限制使用級指經(jīng)臨床長期應用證明安全、

17、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。例如：青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、甲硝唑等。開立資格：執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上 抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）2、限制使用級指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，與非限制使用級抗菌藥物相比對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。例如：氟氯西林、頭孢硫脒、頭孢替安、頭孢哌酮、奧硝唑、莫西沙星等。開立資格：主治醫(yī)師及以上抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）3、特殊使用級指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥；療效、安全性方面的臨床資料較少；價格昂貴。例如：兩性霉

18、素B、美羅培南、氨曲南、伏立康唑、卡泊芬凈等。開立資格：副主任醫(yī)師及以上抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）嚴格執(zhí)行特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程 須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認定的人員（醫(yī)師和藥師）會診并簽字同意后，再由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）抗菌藥物的采購（3.27.3.4*)抗菌藥物管理工作組確定，品種數(shù)符合要求定期調(diào)整，12年抗菌藥物購用品種結(jié)構(gòu)合理、品規(guī)數(shù)符合要求。三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種品規(guī)的限制二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號） 因特殊治療，需使用供應目錄以外抗菌藥物時，可以啟動臨時采購程序，臨時采購由臨床科室提出申請。 同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物供應目錄。抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）抗菌藥物品規(guī)須符合規(guī)定圍術(shù)期抗菌藥物的管理（3.27.3.5)