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1、護(hù)理業(yè)務(wù)查房課件PPT燒傷患者護(hù)理查房PPT腦梗病人護(hù)理查房培訓(xùn)課件PPT本套PPT包含：護(hù)理業(yè)務(wù)查房課件PPT、燒傷患者護(hù)理查房PPT腦梗病人護(hù)理查房培訓(xùn)課件PPT三套內(nèi)容適用于醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等匯報(bào)人：科室：某某科室護(hù)理查房業(yè)務(wù)北京大學(xué)醫(yī)院CONTENTS目錄01護(hù)理業(yè)務(wù)查房概述02護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備03護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序01ARTP護(hù)理業(yè)務(wù)查房概述護(hù)理業(yè)務(wù)查房概念護(hù)理業(yè)務(wù)查房目的護(hù)理業(yè)務(wù)查房遵循原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類(lèi)護(hù)理業(yè)務(wù)查房概念護(hù)理業(yè)務(wù)查房是針對(duì)疑難、復(fù)雜、特殊、新開(kāi)展的治療、護(hù)理項(xiàng)目等病人，護(hù)理方案、護(hù)理措施以及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的查房。護(hù)理業(yè)務(wù)查房目的01檢查責(zé)任護(hù)士是否按整體護(hù)理程序

2、工作，并協(xié)助責(zé)任護(hù)士解決臨床護(hù)理問(wèn)題。02了解臨床護(hù)士掌握、運(yùn)用護(hù)理程序的程度，是否與臨床護(hù)理緊密相連，切合實(shí)際。 03解決護(hù)理疑難問(wèn)題， 檢查重點(diǎn)病例術(shù)前、 術(shù)后及新開(kāi)展手術(shù)病例護(hù)理計(jì)劃是否正確，檢查護(hù)理措施落實(shí)情況。 04提出預(yù)防性護(hù)理措施，防止有危險(xiǎn)的護(hù)理問(wèn)題和并發(fā)癥的發(fā)生。05結(jié)合查房主題介紹有關(guān)知識(shí)、新理論，推廣新技術(shù)，提高護(hù)理人員的理論水平。06滿足臨床教學(xué)需要。 07通過(guò)查房了解護(hù)理病歷與患者實(shí)際情況是否相符。 08檢查護(hù)理常規(guī)制度及病區(qū)管理制度是否認(rèn)真執(zhí)行。 護(hù)理業(yè)務(wù)查房遵循原則體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，在解決問(wèn)題、制定護(hù)理措施時(shí)，一切都要以病人需要為前提。1234傳統(tǒng)護(hù)

3、理查房中只是討論疾病，只見(jiàn)疾病不人的做法，護(hù)理查房和小講課混淆。必須重視人的特性即整體性， 要以整體護(hù)理觀念去護(hù)理查房， 查房時(shí)要了解和評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士在疾病護(hù)理同時(shí)，能否以生理、社會(huì)、心理、精神方面綜合評(píng)價(jià)病人健康問(wèn)題，病人所處外部環(huán)境是否有利病人康復(fù)， 護(hù)士能否為病人營(yíng)造一個(gè)促進(jìn)康復(fù)的外部環(huán)境， 體現(xiàn)以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋?查房中要注意多文化的護(hù)理， 了解病人社會(huì)文化背景、 民族習(xí)慣、 信仰、 生活方式等。 護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類(lèi)一是以專(zhuān)科危重、疑難、少見(jiàn)病為主的臨床護(hù)理查房；按查房性質(zhì)分二是按教學(xué)大綱以常見(jiàn)病、多發(fā)病為主的教學(xué)查房；三是以每日新入院病人、危重病人護(hù)理問(wèn)題及措施的效果評(píng)價(jià)為主的晨間護(hù)理查

4、房。護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類(lèi)質(zhì)量查房04健康教育查房05護(hù)理科研查房整體護(hù)理查房06管理查房等07個(gè)案護(hù)理查房01教學(xué)查房02重危急救查房03按形式和內(nèi)容分護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類(lèi)按護(hù)理能級(jí)分護(hù)理組長(zhǎng)/責(zé)任護(hù)士查房護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)理部查房02ARTP護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房人員護(hù)理業(yè)務(wù)查房時(shí)間護(hù)理業(yè)務(wù)查房重心護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備選擇較為典型、診斷明確、病情復(fù)雜的病例，指定負(fù)責(zé)護(hù)士做好查房前的準(zhǔn)備，提前2-3天通知全科人員及護(hù)生預(yù)習(xí)病史及相關(guān)資料，并查閱有關(guān)疾病的國(guó)內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，找出本科護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房人員護(hù)理部業(yè)務(wù)查房由護(hù)理部安排組織各科護(hù)士長(zhǎng)參加,科室業(yè)務(wù)查房由科室護(hù)士長(zhǎng)組織本科

5、全體護(hù)理人員參加。護(hù)理業(yè)務(wù)查房時(shí)間010203護(hù)理部業(yè)務(wù)查房每月1次, 每月由護(hù)理部組織全院護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理查房科室的所有護(hù)士針對(duì)本科室的專(zhuān)科疑難病種和并發(fā)癥多的病種進(jìn)行臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房。查房時(shí)間30-40分鐘，其中責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷時(shí)間限制8分鐘。查房時(shí)間安排：根據(jù)工作情況，盡量選擇下午。護(hù)理業(yè)務(wù)查房重心查房的重心：是病人，而非責(zé)任護(hù)士，也不是疾病本身。03ARTP護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序請(qǐng)?jiān)诖颂庉斎肽膬?nèi)容請(qǐng)?jiān)诖颂庉斎肽膬?nèi)容請(qǐng)?jiān)诖颂庉斎肽膬?nèi)容請(qǐng)?jiān)诖颂庉斎肽膬?nèi)容護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序12345678物品準(zhǔn)備儀表行為語(yǔ)言素質(zhì)責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷護(hù)理體檢查房指導(dǎo)討論問(wèn)題總結(jié)與記錄質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)查房物品準(zhǔn)備一般物品如

6、查房車(chē)、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、病歷。專(zhuān)科用品。儀表行為語(yǔ)言素質(zhì)著裝整齊、佩戴胸卡。站位規(guī)范。語(yǔ)言通順流暢、表述清晰、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。主動(dòng)與病人溝通。在辦公室內(nèi)由主查人說(shuō)明查房目的。責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例請(qǐng)?jiān)诖颂庉斎肽膬?nèi)容請(qǐng)?jiān)诖颂庉斎肽膬?nèi)容請(qǐng)?jiān)诖颂庉斎肽膬?nèi)容患者一般情況（床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、入院時(shí)間、手術(shù)情況等）。簡(jiǎn)要病史、癥狀體征、既往史、過(guò)敏史。輔助檢查（X-ray、CT、核磁、心電圖、纖維支氣管鏡、病理等）的結(jié)果（陽(yáng)性）。治療、正在應(yīng)用的藥物?；颊弋?dāng)日的病情。病人現(xiàn)存護(hù)理診斷/問(wèn)題（全面并突出患者的個(gè)性特點(diǎn)、排列順序得當(dāng)） 、護(hù)理計(jì)劃、采取的護(hù)理措施（具體、可操作性） 、

7、達(dá)到的護(hù)理效果（明顯）及尚需要解決的護(hù)理診斷/問(wèn)題。特殊的護(hù)理技術(shù)或操作技術(shù)。基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)技能進(jìn)行回顧性的復(fù)習(xí)及涉及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)（結(jié)合本病例）：疾病概述、病因病理、臨床表現(xiàn)。護(hù)理體檢全體人員共同到病房，由主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和護(hù)理病歷記錄情況進(jìn)行護(hù)理體檢，并詢問(wèn)病人重要病史，通過(guò)與病人的交談、觀察再次收集病人資料。在體檢開(kāi)始前向患者說(shuō)明目的，使患者思想放松，樂(lè)于配合體檢，并建立信任關(guān)系。運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽(tīng)診等方法來(lái)了解病人的生命體征，發(fā)現(xiàn)病人全身或局部的病理形態(tài)改變，及時(shí)了解病人現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題。護(hù)理體檢病床旁查房站位規(guī)范病床主查者當(dāng)值主管高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房車(chē)報(bào)告病

8、歷者進(jìn)修護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士床頭門(mén) 窗護(hù)理體檢護(hù)理查體基本查體：生命體征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、腹、四肢活動(dòng)、皮膚、各種管道等。專(zhuān)科查體(血管反應(yīng)征、墨菲氏征、 格拉斯哥評(píng)分、腸鳴音)。查體后小結(jié)突出陽(yáng)性體征與專(zhuān)科特點(diǎn)。并向患者道別。查房指導(dǎo)A責(zé)任護(hù)士治療的收集、護(hù)理問(wèn)題的提出、措施的實(shí)施是否完善、準(zhǔn)確、恰當(dāng)。B協(xié)助解決護(hù)理疑難問(wèn)題。C對(duì)該疾病的先進(jìn)護(hù)理方法及前瞻性指導(dǎo)。討論問(wèn)題01疾病相關(guān)知識(shí)。02疑難或不妥的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施。03提出本專(zhuān)科國(guó)內(nèi)、外護(hù)理進(jìn)展情況。總結(jié)與記錄總結(jié)記錄1查房結(jié)束前應(yīng)對(duì)本次查房作出相應(yīng)的總結(jié)、評(píng)價(jià)。(主查人簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)

9、理指導(dǎo)。由護(hù)士長(zhǎng)做簡(jiǎn)要總結(jié)。)2責(zé)任護(hù)士、病人提出的問(wèn)題、查房者的指導(dǎo)意見(jiàn)及前瞻性的信息。質(zhì)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從護(hù)士長(zhǎng)準(zhǔn)備、護(hù)士著裝、精神面貌、站位、病例選擇、責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷、護(hù)士長(zhǎng)查體、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)患溝通、基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、心理護(hù)理、討論內(nèi)容與患者病情是否相符、相關(guān)醫(yī)學(xué)護(hù)理理論知識(shí)及擴(kuò)展、護(hù)理記錄、護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)、查房程序、主持技巧、總體效果等方面進(jìn)行。適用于醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等匯報(bào)人：科室：某某科室感謝聆聽(tīng)您的北京大學(xué)醫(yī)院燒傷患者護(hù)理查房主講人：XXX病例簡(jiǎn)介護(hù)理原則0203目 錄content相關(guān)知識(shí)01健康宣教04相關(guān)知識(shí)1燒傷 是指由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如：火焰、熱液

10、、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇。相關(guān)知識(shí)燒傷面積的估算 按體表面積劃分為11個(gè)9%的等分，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11*9%+1%。 不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法，測(cè)算小面積燒傷也較便捷。傷情判斷2. 燒傷深度的識(shí)別 采用三度四分法，即分為、淺、深、。、淺燒傷一般稱淺度燒傷；深和燒傷則屬深度燒傷。燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有

11、色素沉著。傷情判斷淺燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。深燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺和之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時(shí)3至4周。但常有瘢痕增生。傷情判斷燒傷：是全皮層燒傷至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺(jué)消失，局部溫度低，皮層

12、凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹(shù)枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無(wú)上皮再生的來(lái)源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積燒傷，才有可能靠周?chē)】灯つw的上皮爬行而收縮愈合。傷情判斷3.燒傷嚴(yán)重性分度為了對(duì)燒傷嚴(yán)重程度有一基本估計(jì)，作為設(shè)計(jì)治療方案的參考，我國(guó)常用下列分度法：輕度燒傷：燒傷面積9%以下。中度燒傷：燒傷面積10%至29%，或燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或燒傷面積10%至19%；或、燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。傷情判斷1.

13、休克期 燒傷48小時(shí)至72小時(shí)內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時(shí)開(kāi)始，68小時(shí)最快，3648小時(shí)達(dá)高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴(yán)重。臨床分期2. 感染期 大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽(yáng)性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個(gè)病程中，且常有三個(gè)高峰。早期敗血癥兇險(xiǎn)，出現(xiàn)在燒傷后37天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后24周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。后期敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個(gè)月后，與創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合、病人免疫力極度低下有關(guān)。積極改善

14、全身情況，早期植皮，?？杀苊?。應(yīng)警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。臨床分期3. 修復(fù)期 燒傷后58天始至創(chuàng)面消滅，燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為創(chuàng)面。創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時(shí)必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復(fù)。深和創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。臨床分期一、輕度燒傷處理用冷水沖洗，或?qū)齻课慌菰诶渌?，直至不感到疼痛和灼熱為止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以減輕疼痛，抑制傷勢(shì)的發(fā)展。燒燙傷時(shí)穿著的衣服，要在冷水沖洗后用剪刀剪除。用清水沖洗后，搌干，局部涂各種燙傷膏（市售），無(wú)需包扎。不要把水皰擠破。當(dāng)水皰過(guò)大時(shí)可用縫衣針（火灼燒幾秒鐘或用60度白酒、75酒精消毒后）刺破水皰，慢慢放出皰液，

15、但切忌剪除表皮。創(chuàng)面沖洗搌干后，涂上燙傷膏?？刹挥冒蛴酶蓛舨几采w。急救原則二、較嚴(yán)重的燒傷救護(hù)病人盡快安全脫離失火現(xiàn)場(chǎng)。用冷水沖洗或浸泡、冷卻燒傷部位，以降低皮膚溫度?？捎盟軟_或?qū)⒏蓛舻牟紗谓侠渌M(jìn)行冷敷。清除呼吸道的異物，保持呼吸道通暢；呼吸道燒傷易發(fā)生窒息，要高度警惕。一旦發(fā)生窒息或呼吸停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。妥善保護(hù)創(chuàng)面：用干凈的紗布、被單、衣服覆蓋在創(chuàng)面上，或包好后用衣夾固定。盡量不要弄破水皰，以保護(hù)表皮。盡快送往醫(yī)院進(jìn)一步治療。急救原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應(yīng)重，治療原則是： 早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休

16、克。 深度燒傷組織是全身性感染的主要來(lái)源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。 及時(shí)糾正休克，控制感染時(shí)防治多內(nèi)臟功能障礙的關(guān)鍵。 重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。治療原則1、處理原則 保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。 2、處理方法 包扎療法：采用敷料對(duì)燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法。可以保護(hù)創(chuàng)面、防止外源性污染、 吸收滲液，但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化。 暴露療法：將創(chuàng)面直接暴露于空氣中，為創(chuàng)面局部提供一個(gè)涼爽、干燥、不利于細(xì)菌生 長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，可預(yù)防與控制創(chuàng)面感染，對(duì)深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛?？梢噪S時(shí)觀察創(chuàng)面變化、便于處理創(chuàng)面，但可能有外源性污染或再損傷，所以兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。 創(chuàng)面處理3

17、、創(chuàng)面的觀察和護(hù)理如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉(zhuǎn)暗、加深，創(chuàng)緣下陷、 上皮生長(zhǎng)停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應(yīng)密切觀察，隨時(shí)記錄。對(duì)于采用包扎療法的患者體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者，均應(yīng)及時(shí)打開(kāi)檢查。 4、感染創(chuàng)面的處理感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并 發(fā)癥，必須認(rèn)真處理，消除致病菌、促進(jìn)組織新生 。 創(chuàng)面處理病例簡(jiǎn)介2基本情況：姓名：XXX 性別：女 科室：心燒傷整形科 職業(yè)：退休 民族：漢 年齡：63歲 入院時(shí)間：2022年2月29日 床號(hào)：61病史陳述者：患者女兒 可靠程

18、度：可靠 主訴：火焰燒傷會(huì)陰、臀部、雙下肢1月余伴流膿3天。病例介紹現(xiàn)病史：患者于1月前不慎被火焰燒傷會(huì)陰臀部，雙下肢，轉(zhuǎn)送我科治療。給予補(bǔ)液、抗休克、抗感染，創(chuàng)面給予包扎換藥，經(jīng)過(guò)3次手術(shù)，壞死上皮脫盡，創(chuàng)面移植皮片成活大部分，殘余創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn)。家屬要求轉(zhuǎn)院治療。隨后不久創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，患者體溫升高到38.5，再次轉(zhuǎn)入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛，小便正常。既往史、個(gè)人史等病史無(wú)特殊病例介紹體格檢查： T 37 P98次/分 R 20次/分 BP 154/72mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見(jiàn)異常，心肺（-）心率98次/分，未聞及心臟雜音

19、。腹部（-）病理反射（-）。創(chuàng)面檢查：會(huì)陰、臀部、雙下肢可見(jiàn)火焰燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面移植皮片擴(kuò)張明顯，部分融合成片，會(huì)陰，臀部上下肢背側(cè)創(chuàng)面肉芽組織形成，色澤淡紅，紅腫較輕，出血明顯，膿性分泌物少量粘附，創(chuàng)面邊緣無(wú)紅腫，面積約35%。病例介紹影像學(xué)檢查：胸部CT平掃：兩側(cè)胸腔積液 左肺上頁(yè)結(jié)節(jié)灶 建議隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：?jiǎn)魏思?xì)胞 0.62x109/L 紅細(xì)胞 2.97x1012/L 血紅蛋白 82g/L 凝血：纖維蛋白 4.48g/L 血?dú)猓篊O2 18.2mmol/L 血生化：前蛋白 39mg/L 總蛋白 47.1mg/L 白蛋白 27.6g/L 白球比 1.4 尿酸 96umol/L 鈣 1

20、.85mmol/L輔助檢查診斷：火焰燒傷會(huì)陰、臀部、雙下肢35%III伴感染治療：補(bǔ)液抗感染等對(duì)癥治療、雙下肢10%肉芽創(chuàng)面自體移植術(shù)診斷及治療護(hù)理原則3向患者講明手術(shù)前后的注意事項(xiàng)、術(shù)中配合及麻醉后不適感的應(yīng)對(duì)等。協(xié)助患者做好各項(xiàng)常規(guī)檢查, 排除手術(shù)禁忌。手術(shù)前3d開(kāi)始給予番瀉葉泡茶飲用, 手術(shù)前2d起進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食, 同時(shí)口服腸道細(xì)菌敏感藥物。術(shù)前3d開(kāi)始用1/5000高錳酸鉀溶液浸泡清潔會(huì)陰部及肛門(mén), 2次/d,對(duì)凹陷和皺褶處用棉簽徹底清洗。注意剔凈會(huì)陰部毛發(fā),同時(shí)清潔供皮區(qū)皮膚。手術(shù)當(dāng)天晨起給予留置尿管，避免切口被尿液污染而影響移植皮片或皮瓣成活。術(shù)前護(hù)理注意監(jiān)測(cè)神志及生命體征,去枕平

21、臥位頭偏向一側(cè), 保持呼吸道通暢, 持續(xù)低流量吸氧。為保證手術(shù)移植皮片成活, 患者雙下肢維持外展功能位, 必要時(shí)應(yīng)用夾板固定。防止褥瘡的發(fā)生, 應(yīng)用氣墊床。嚴(yán)密觀察供皮區(qū)及植皮區(qū)有無(wú)滲血、滲液、傷口敷料固定是否穩(wěn)妥, 同時(shí)注意松緊度要適宜, 發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。手術(shù)后1 10d無(wú)渣流質(zhì)飲食,防止大便不通導(dǎo)致腹壓或盆腔壓力增大, 使皮片移位影響切口愈合。鼓勵(lì)患者多飲水。注意觀察尿液的顏色及性狀，防止尿路感染術(shù)后護(hù)理輸血前，2名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行血液核對(duì)。請(qǐng)患者自報(bào)姓名。核對(duì)醫(yī)囑、血袋、文書(shū)、陳述患者信息（如不能陳述需核對(duì)腕帶）有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行血液輸注。使用條形碼系統(tǒng)確認(rèn)患者和血袋。如果核對(duì)的過(guò)程

22、被打斷，應(yīng)從頭開(kāi)始重新進(jìn)行核對(duì)。不能將其他藥物直接加入血液中。護(hù)士應(yīng)告知患者出現(xiàn)以下癥狀時(shí)需及時(shí)反映：氣短、顫抖、疼痛、紅疹、癢或者其他不舒服的感覺(jué)。在血液輸注前后，應(yīng)進(jìn)行生命體征的常規(guī)觀察。安全輸血皮膚完全性受損 與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與燒傷后營(yíng)養(yǎng)物大量消耗有關(guān)疼痛 與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與燒傷時(shí)皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)有深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與深靜脈置管及長(zhǎng)期臥床有關(guān)焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理診斷護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)體溫變化。向病人說(shuō)明保護(hù)創(chuàng)面的方法：定時(shí)翻身，每4-6小時(shí)

23、一次；及時(shí)更換浸濕的棉墊；定時(shí)清創(chuàng)和涂藥；用護(hù)架和翻身床；接觸創(chuàng)面的用物應(yīng)保護(hù)無(wú)菌觀察記錄創(chuàng)面的變化：顏色，水腫程度，創(chuàng)周創(chuàng)緣的情況。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，定期做創(chuàng)面液化物細(xì)菌培養(yǎng)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。皮膚完全性受損 與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。觀察液體復(fù)蘇效果。觀察指標(biāo)主要有：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。保暖：使用電熱毯、電暖氣、熱風(fēng)機(jī)等設(shè)施，提高環(huán)境溫度在28-32。嚴(yán)重口渴時(shí)，給予少量淡鹽水口服。禁止飲用大量的白開(kāi)水和其他不含鈉飲料。體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：評(píng)估

24、攝取食物的類(lèi)型和熱卡，說(shuō)明增加營(yíng)養(yǎng)的重要性，與病人協(xié)商制定 營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃；定期評(píng)估體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小時(shí)尿氮； 觀察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹情況，教導(dǎo)病人進(jìn)餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)要求，配合靜脈營(yíng)養(yǎng)、鼻飼等方法；記錄體重和進(jìn)食總量及食物類(lèi)型；室內(nèi)溫度控制在28-32C，減少熱量的消耗。營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與燒傷后營(yíng)養(yǎng)物大量消耗有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：評(píng)估疼痛的原因與程度提供安靜舒適的病房環(huán)境，治療與護(hù)理集中進(jìn)行盡可能滿足患者舒適的需要，如幫助變換體位換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，介紹減輕疼痛的措施，如聽(tīng)音樂(lè)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥疼痛與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施

25、：說(shuō)明預(yù)防感染的適當(dāng)措施：接觸創(chuàng)面前后認(rèn)真洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作；定時(shí)翻身更換浸濕的棉墊；空氣消毒，定期通風(fēng)；限制不必要的人群流動(dòng)。 嚴(yán)密觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥做好口腔和會(huì)陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染早期進(jìn)行腸道營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力和防止腸道細(xì)菌移位。傷后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，逐漸向高營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。監(jiān)測(cè)抗生素應(yīng)用，定期做血培養(yǎng)和創(chuàng)面液讓物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏有感染的危險(xiǎn)與燒傷時(shí)皮膚組織受損、創(chuàng)面污染等有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：低脂、高纖維清淡飲食，多飲水，預(yù)防血液粘稠； 增加活動(dòng)量，早期下床，在床上主動(dòng)屈伸下肢。避免長(zhǎng)時(shí)間肢體下垂；預(yù)防便秘、適當(dāng)服用緩瀉劑； 衣著舒適，避免穿著緊身衣有深靜脈血栓的危險(xiǎn)

26、 與深靜脈置管及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理問(wèn)題焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕 護(hù)理措施：評(píng)估患者焦慮的原因、程度向患者做好入院宣教，植皮術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的 必要性等。 多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請(qǐng)康復(fù)病友做現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾。 評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏護(hù)理措施：向患者解釋植皮的目的、植皮術(shù)的有效率 解釋常用藥物的作用，副作用 各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作 經(jīng)常與病人交換對(duì)植皮后護(hù)理的看法 護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：早期、迅速、

27、有效的進(jìn)行液體復(fù)蘇;規(guī)范無(wú)菌操作，盡量減少探視,加強(qiáng)感染的預(yù)防;早期常規(guī)使用抗?jié)冾?lèi)藥物;向患者及期家屬宣講重度燒傷護(hù)理相關(guān)知識(shí),提高患者自我護(hù)理能力;心理支持: 積極與患者溝通病情,耐心解答患者疑慮,消除患者的焦慮、消極情緒潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理問(wèn)題 隨著我國(guó)進(jìn)入老年人口型社會(huì), 老年燒傷患者發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。由于老年燒傷創(chuàng)面往往修復(fù)能力差, 加上患者可能存在著多種老年疾病和燒傷后也更易罹患者多種并發(fā)癥, 因此老年燒傷治療療效較差, 病情較長(zhǎng), 在不同程度上失去了生活自理能力, 護(hù)理工作在其治療過(guò)程中起著十分重要的作用, 老年燒傷患者的特殊護(hù)理護(hù)理問(wèn)題預(yù)防肺部并發(fā)癥 由于老年燒傷病

28、人存在自身免疫功能下降, 與年齡相關(guān)的肺功能改變, 創(chuàng)面疼痛限制了深呼吸、咳嗽、排痰無(wú)力, 使病人容易發(fā)生肺部并發(fā)癥。鼓勵(lì)并協(xié)助病人排痰, 必要時(shí)用超聲霧化吸入治療。預(yù)防褥瘡的發(fā)生 老年人皮膚松弛干燥缺乏彈性, 皮下脂肪萎縮變薄, 燒傷后局部水腫, 營(yíng)養(yǎng)障礙, 創(chuàng)面滲出多, 加上燒傷后疼痛不愿翻身等因素的影響, 皮膚容易發(fā)生褥瘡, 因此, 應(yīng)協(xié)助病人經(jīng)常變換體位, 交替減輕壓迫。老年燒傷患者的特殊護(hù)理心理護(hù)理老年人隨著年齡的增加, 會(huì)逐漸產(chǎn)生一種孤獨(dú)感和恐懼感, 尤其燒傷后除了肉體上的痛苦外, 更增加了精神上的苦惱。因此要加強(qiáng)心理的護(hù)理, 及時(shí)擬定護(hù)理計(jì)劃。耐心講解各項(xiàng)檢查的目的, 消除其情緒

29、,以取得病人的配合, 使病人掌握良好的心理防御機(jī)制。根據(jù)老年人的心理特點(diǎn), 鼓勵(lì)家屬多關(guān)心病人, 盡量減輕病人難以自理的生活負(fù)擔(dān)。護(hù)理問(wèn)題健康宣教4燒傷后使機(jī)體處于超高代謝狀態(tài)，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量增加，應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物。注意葷素搭配，多食蛋類(lèi)、雞、魚(yú)、鴨、動(dòng)物肝臟及蔬菜水果、乳制品，保證飲食攝入熱卡在3000千卡日以上，有利于機(jī)體組織的修復(fù)，防止便秘、便結(jié)。嚴(yán)重?zé)齻蓪?dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。病人出現(xiàn)便血時(shí)，應(yīng)暫禁食。待出血停止后方可進(jìn)食少量流汁飲食，逐漸改為半流、軟食。但不要吃辛辣食物，以減少對(duì)胃腸粘膜的刺激。飲食指導(dǎo)為了使創(chuàng)面交替受壓，預(yù)防創(chuàng)面加深及褥瘡的

30、發(fā)生，也有利于換藥，大面積燒傷病人宜睡翻身床翻身。翻身前后應(yīng)注意：一般每24小時(shí)翻身一次；翻身前后仔細(xì)檢查翻身床各部位是否正常；無(wú)醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)時(shí)不可擅自翻身；正確使用保護(hù)用具，以防止病人墜床；病人俯臥時(shí)，因呼吸活動(dòng)受限，可導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度下降。如病人出現(xiàn)屏氣、呼吸改變、面色青紫、呼之不應(yīng)等現(xiàn)象，可迅速翻身仰臥。預(yù)防與保健繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。 功能鍛煉：整個(gè)治療過(guò)程中注意保持各關(guān)節(jié)功能位，先行各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐步過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。待無(wú)靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。 保護(hù)新生皮膚：新生皮膚薄、缺乏韌性、彈性，摩擦后易發(fā)生小水泡或造成水泡破潰，應(yīng)避免摩擦、抓搔，每

31、日清洗局部，防止感染。 盡量避免日光照射，日光照射可促進(jìn)皮膚黑色素合成而使皮膚色素沉著。 減少疤痕攣縮畸形：深I(lǐng)、III創(chuàng)面愈合后，可形成疤痕，除功能鍛煉外，應(yīng)堅(jiān)持外涂抑制疤痕增生藥物、使用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎局部等輔助措施半年到1年，以減少疤痕增生。出院指導(dǎo)感謝聆聽(tīng)神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞病人的護(hù)理查房目錄腦梗塞的概述及分類(lèi) 腦梗塞的病因、臨床表現(xiàn)、治療 腦梗塞病人的護(hù)理查體 腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施 出院宣教 查房討論01030204050601腦梗塞的概述腦梗塞的概述 又稱缺血型腦卒中，是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生AB死所致的腦軟化，在腦血管病中最常見(jiàn)，占60%90%概述：腦梗塞的分類(lèi)腦栓塞腦血

32、栓各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓腦血栓形成的臨床表現(xiàn)1：可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 此類(lèi)病人的癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，但1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。2：完全性 起病6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。3：進(jìn)展性 局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲，偏身感覺(jué)障礙，失語(yǔ)，嚴(yán)重者引起昏迷、死亡。4：緩慢進(jìn)展型 癥狀在起病2周后逐漸加重。腦栓塞的臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺(jué)障礙，失語(yǔ)等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水

33、腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦梗塞的治療調(diào)整血壓高壓氧艙治療防止腦水腫抗血小板聚集治療 腦保護(hù)治療早期溶栓CDEFAB 早期溶栓：早期溶栓是指發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)采用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥物主要有尿激酶:是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的藥物，起到局部溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑。防止腦水腫當(dāng)梗死范圍大時(shí)可引起腦水腫，若病人意識(shí)障礙加重出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)應(yīng)行降低顱內(nèi)壓治療，常用20%的甘露醇125250ML快速滴注，并可聯(lián)合使用激素，呋塞米等藥物。高壓氧艙治療高壓氧艙治療腦血栓形成的作用： 01提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成；0203在高壓氧狀態(tài)下正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)；腦

34、組織有氧代謝增強(qiáng)，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織的再生和能恢復(fù)提物質(zhì)基礎(chǔ)。03腦梗塞病人的護(hù)理查體簡(jiǎn)要病史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。01030204現(xiàn)病史：患者XXX，男性，55歲。漢族.2012年2月15日步入病室。既往史：有高血壓病史1年余，最高180/100mmHg，有腦梗塞病史半年，無(wú)糖尿病，冠心病史。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過(guò)敏史。實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo) 總膽固醇：8.65mmol/l 正常值：3.6-6.5mmol/l 提示：高膽固醇。纖維蛋白原4.92g/l 正常值：2-4g/l 提示：血液粘稠，容易栓塞 CT所見(jiàn)：橋腦及右側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)點(diǎn)狀密度影，幕下小腦及腦干無(wú)明顯異常 診斷：橋腦及右

35、側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞高血壓3級(jí)04腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷P1護(hù)理措施 I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺(jué)障礙 與單側(cè)肢體無(wú)力，平衡能力降低有關(guān) 1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施 I1效果評(píng)價(jià) O1單側(cè)感覺(jué)障礙 與單側(cè)肢體無(wú)力，平衡能力降低有關(guān) 溫水全身擦拭，促進(jìn)患肢血液循環(huán)；3：用藥護(hù)理，嚴(yán)格掌握使用溶栓抗凝藥物的劑量，觀察皮膚有無(wú)出血傾向，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化； 4：康復(fù)護(hù)理，與病人及家屬共同制定病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日?；顒?dòng)能力逐步增強(qiáng)。護(hù)理診斷 P1護(hù)理措施 I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺(jué)障礙 與單側(cè)肢體無(wú)力，平衡能力降低有關(guān) 康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，告知病人保持床上椅子上的正確體位擺放及正常運(yùn)動(dòng)模式的重要性，指導(dǎo)病人早期進(jìn)行肢體的被動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)病人每天數(shù)次十指交叉握手的自我運(yùn)動(dòng)，并輔以理