(完整版)四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準(2018版)

1、四川省醫(yī)院護理質量管理評價準備（修訂）2018版四川省護理質量控制中心主辦2018年四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準編委會溫賢秀胡秀英蔣運蘭蔣文春張義輝肖靜蓉陳先云陳曉霞何述萍張安琴宋錦平成翼娟李繼平寧寧袁麗羅碧茹趙佛容黃敏李渠鄭思琳胡定偉鐘萍陳曉蓉李淑琴楊莉劉素蓉余元星李銳王玉瓊廖常菊楊彬張潤何琳何梅王瓊蓮劉麗黎林代瓊馬智群毛曉清陶蓮德段燕李君慧唐佳玉童俊胡盛琳孫素萍萍曾素李曉莉陳穎朱建軍 TOC o 1-5 h z目錄四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準修訂說明3患者身份識別與溝通6管理質量評價標準6完全用藥管理質量8評價標準8住院患者跌倒預防與管理質量標價標準10住院患者壓力性損傷預防12與管理

2、質量12輸血管理質量14評價標準14住院患者導管護理管理16質量評價標準16住院患者約束管理質量18評價標準18搶救車管理質量20評價標準20特級護理質量標價標準22一級護理質量標價標準25護理文書書寫質量28標價標準28護理人力資源管理質量30標價標準30預防VAP護理管理32質量標價標準32預防中心靜脈導管相關血流感染護理管理質量標價標準34預防導尿管相關尿路感染護理管理質量標價標準36圍手術期管理質量38評價標準（病區(qū)）38圍手術期管理質量40評價標準（手術室）40二、三級護理質量42評價標準42儀器設備管理質量44評價標準44手衛(wèi)生管理質量46評價標準46護士長行政管理質量48評價標準

3、48護理人員崗位培訓質量50評價標準50護理服務質量評價標準52護理人員行為規(guī)范管理54質量評價標準54護理投訴管理質量56評價標準56不良事件管理質量57評價標準57病區(qū)環(huán)境管理58質量評價標準58四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準修訂說明四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準（試行）-2014版從下發(fā)并在全省推廣應用以來,得到大家的髙度認可,為全省護理質量管理的制度化、標準化、科學化奠定了基礎。經(jīng)過近4年的使用,各級醫(yī)療機構的護理相關制度、規(guī)范已健全,護理管理者對質量管理的標準體系已基本明確,在此基礎上,本著抓重點、抓關鍵的原則,質控中心再次組織專家對該系列標準進行修訂、簡化,更便于實際操作。一、評價

4、標準修訂依據(jù)本評價標準的修訂參考了我國等級醫(yī)院評審標準、國家相關法律法規(guī)及管理規(guī)范、國家及衛(wèi)生行政部門行業(yè)標準、國家護理質控中心敏感指標監(jiān)測項目及護理質量過程管理工具包及專家意見和建議。二、評價標準修訂的主要內(nèi)容本次主要修訂了四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準（試行）-2014版中臨床通用標準24項,刪除了各級醫(yī)療機構在實際檢查中基本不扣分的條款,也結合國家護理質控中心敏感指標監(jiān)測項目及護理質量過程管理工具包,增加了預防呼吸杋相關肺炎護理管理質量評價標準入預防導尿管相關尿路感染管理質量評價標準、預防中心靜脈導管相關血流感染護理管理質量評價標準等相關內(nèi)容,以更好的指導臨床護理作。三、評價標準的適用范

5、圍修訂后的評價標準適用于全省二、三級綜合及專科醫(yī)院,社區(qū)醫(yī)院及未評級別的醫(yī)院若有開展類別相同的護理活動同樣適用。為了更好的理解和使用本套護理質量評價標準,建議最好在使用四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準試行）-2014版的基礎上再使用四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準（修訂）-2018版。四、評價標準的使用說明（一）.評價標準的分類本評價標準的監(jiān)控項目分A、B兩類。A類為必選項目，作為每一所醫(yī)院必査的項目；B類為可選項目,可根據(jù)醫(yī)院的實際情況自行選取（二）.評價標準的使用要求本評價標準具有一定宏觀性,各醫(yī)院可在此基礎上根據(jù)醫(yī)院質量管理的現(xiàn)狀細化各項評價標準;但涉及到的相關質量指標,不得低于該標準的要求

6、。各醫(yī)療杋構可根據(jù)醫(yī)院實際情況,選用四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準（試行）-2014版或四川省醫(yī)院護理質量管理評價標準（修訂）-2018版。（三）.評價標準的使用頻率各項評價標準的檢査頻率可根據(jù)醫(yī)院質量管理現(xiàn)狀、上一年度護理質量管理中存在的問題、護理活動的重要性、危險性、成本及是否易造成傷害等因素,決定檢查頻率和樣本量（四）.評價標準的編號說明每一個評價標準均有文件編號,文件編號代表的意思是質量評價標準的分類及編號。如患者身份識別與溝通管理質量評價標準的文件編號為:ZLBZ-TA001:質量標準-通用A類1號；圍手術期管理質量評價標準（病區(qū)）文件編號為:ZLBZ-TB016質量標準-通用B類1

7、6號。（五）.檢査與記錄說明檢查對象:各臨床科室（1）臨床科室自評主要針對每位護理人員的落實情況；（2）大科（片區(qū)）、護理部針對每個臨床科室的落實情況。檢查方法釆用實地查看、現(xiàn)場訪視、訪談及資料査閱等。檢查記錄（1）“丿”表示正確（或完整），各項完全相符（2）“X”表示，有一項不相符均屬（3）“NA”表示不適用或不涉及該項目結果計算（1）評價標準的每一項目沒有賦予分值，計算時看整個評價標準共有多少項目，落實了多少項目，計算得分百分率。（2）得分百分率%檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)不適用項目數(shù)）X100（3）科室結果判定:所抽取檢查的樣本凡有1個樣本不符合該項目標準,該項目科室

8、結果判定為“X”，即表示科室該項目落實不正確（或不完整）（4）評價標準中所涉及的指標計算方法,詳見該評價標準的具體計算說明四川省護理質量控制中心2018年12月四川省護理質量控制中心患者身份識別與溝通管理質量評價標準文件編號：ZLBZ-TA001護理質量評價標準制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門：受檢科室：檢查日期：檢查人:檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.身份識別與查對1.1對就診患者住院病歷施行唯一標識管理（社?？ň幪枴⑸矸葑C號、病歷號等）1.2住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用“腕帶”識別患者身份1.3重點部門（急診、新生兒室、ICU、產(chǎn)房、手術室）使

9、用“腕帶”條碼技術識別患者（兒）身份1.4對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）1.5診療活動時至少同時使用姓名、病歷號等兩項信息核對患者身份1.6為無名患者、意識不清、交流障礙患者進行診療活動時雙人核對患者姓名、病歷號/就診號1.7用電子設備（如PA）辨別患者身份時,仍需語化查對1.8診療活動時應邀請患者或其近親屬陳述患者姓名2.醫(yī)囑執(zhí)行查對2.1醫(yī)囑轉抄（錄）后，由轉抄和執(zhí)行者核對并簽名2.2有疑問或模糊不清醫(yī)囑及處方澄清后執(zhí)行2.3只在緊急搶救時執(zhí)行曰頭醫(yī)囑2.4口頭醫(yī)囑執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后執(zhí)行2.5醫(yī)囑班班雙人查對并簽名2.6護士長每周參與醫(yī)囑大查對并簽名3.危

10、急值管理3.1病區(qū)有危急值管理目錄3.2接獲非書面危急值報告，接聽者應大聲復述，確保準確無誤3.3接獲危急值后及時報告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生，并記錄3.4危急值報告記錄完整、規(guī)范4病區(qū)對身份識別與溝通管理有自查、分析及改進措施5.無患者身份識別錯誤事件發(fā)生落實率接受檢查者簽名一、檢查說明1符號意義：“V”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻次：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統(tǒng)計學相關要求。二、指標計算公式身份識別與溝通管理落實率（%）=檢査完全正確（或完整

11、）項目數(shù)/（總的檢耷項目數(shù)不適用項目數(shù)）100%。單項正確或完整率（%）=各單項檢查結果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。備注：患者用藥時的身份識別與查對按安全用藥管理質量評價標準相關要求執(zhí)行。檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.病區(qū)藥品專人管理2.病區(qū)根據(jù)需要配備藥品并有備用藥品目錄及數(shù)量清單3.對備用藥品進行動態(tài)管理，遵循先進先出原則4.病區(qū)藥品嚴格父接班，有父接記錄5.麻醉及一類精神藥品管理5.1保險柜存放5.2雙鎖雙人管理5.3銷毀雙人簽字5.4麻醉藥品、一類精神藥品實行批號管理,開具的藥品可溯源到患者6.高警示藥品管理6.1有咼警示藥品目錄6.2專柜存放6.

12、3有咼警示標識7.低溫保存藥品（冰箱內(nèi)藥品）7.1冰箱藥品分區(qū)存放7.2冰箱內(nèi)咼警示藥品有警示標識7.3易混淆藥品有警示標識7.4藥品有啟用日期及過期日期7.5冰箱溫度符合藥品存放要求7.6有溫度監(jiān)測記錄8.外用藥品管理8.1專區(qū)存放8.2分類放置檢査部門：受檢科室：檢査日期:四川省護理質量控制中心完全用藥管理質量評價標準文件編號：ZLBZ-TA002護理質量評價標準制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢査人:8.3標識醒目&4有啟用日期及過期日期8.5危險品專柜上鎖管理8.6有危險品警示標識9.嚴格遵醫(yī)囑給藥10.給藥前查對醫(yī)囑與患者用藥信息11.配制藥品前檢查藥品（包括溶

13、媒）的有效期及質量12.配制藥品前檢查輸液用物的效期及質量13.給藥時請患者或其親屬陳述患者姓名14.給藥時核對患者姓名、床號、住院號、藥名、齊U量、濃度、給藥時間及途徑15.給藥后再次核對上述信息并簽字確認16.患者自帶藥品的官理和使用符合醫(yī)院相關規(guī)定17注射器一人一用一拋棄18根據(jù)給藥時間分次發(fā)放口服藥并說明用法19.指導/協(xié)助患者服藥20.觀察藥物不良反應并及時報告處理21.告知患者及其親屬用藥目的、藥物服用方法及注意事項22.病區(qū)對安全用藥有自查、講評、總結、改進與記錄23.藥品無過期24.藥品無變質落實率接受檢查者簽名一、檢查說明1符號意義：“V”表示正確（或完整），各項完全相符；“

14、X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻次：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統(tǒng)計學相關要求。二、計算公式安全用藥管理落實率（%）檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%。單項正確或完整率（%）各單項檢查結果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.落實預防住院患者跌倒的制度流程2.選擇合適的評估工具進行風險識別3患者入院時進行跌倒風險評估4根據(jù)病情、用藥變化再評估并記錄5.風險評估分值與患者實際病情相符6.告

15、知患者/豕屬跌倒風險及防范措施,有記錄7.咼風險患者有警示標識&高風險患者活動有人攙扶或幫助9.運動鍛煉方式適宜10環(huán)境和器物安全10.1地面清潔干燥10.2活動范圍內(nèi)無障礙物10.3夜間照明適度10.4衛(wèi)生間、浴室、配餐間、走廊等設置扶手、防滑墊等輔助設施,有防滑及防跌倒標識10.5患者使用的床、輪椅、平車、助行器等功能良好10.6有跌倒風險患者使用保護性床欄11.服用有體位性低血壓副作用的藥物半小時內(nèi)臥床或坐位12科室對跌倒安全管理有自查、分析、整改13.有住院患者跌倒發(fā)生率數(shù)據(jù)收集與分析落實率接受檢查者簽名檢査部門：受檢科室：檢査日期:四川省護理質量控制中心住院患者跌倒預防與管理質量標價

16、標準文件編號：ZLBZ-TA003護理質量評價標準制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢査人:一、檢查說明1符號意義：“V”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻率：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量：（1根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統(tǒng)計學相關要求；（2）依次抽取危重患者、一級護理患者、活動受限患者。二、指標計算公式患者入院時跌倒風險評估率二入院8小時內(nèi)完成風險評估人數(shù)/抽查總人數(shù)X100%。2住院患者跌倒發(fā)生率（。）=同期住院患者中發(fā)生跌倒患者例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患

17、者人日數(shù)X1000%0。住院患者跌倒傷害率=同期住院患者中發(fā)生跌倒傷害例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者中發(fā)生跌倒的患者總例次數(shù)X100%。跌倒傷害某等級比率同期住院患者中發(fā)生跌倒傷害某等級患者例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者中發(fā)生跌倒傷害例次數(shù)X100%。跌倒管理落實率（%）=檢査完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%。單項正確或完整率（%）=各單項檢查結果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.有效落實預防壓力性損傷的制度流程2.選擇合適的評估工具進行風險識別3.對每位患者進行壓力性損傷風險評估4.按風險程度及病情變化進

18、行動態(tài)評估5.風險評估分值與患者實際病情相符6高風險患者有警示標識7.配備預防壓力性損傷的設備材料&醫(yī)護人員能正確選用預防壓力性損傷的設備材料9.有風險的患者每日皮膚檢查，尤其是受壓區(qū)域10.至少每2小時翻身一次11.保持床單位平整、干燥、無屑12做好失禁和潮濕管理12.1使用PH弱酸性/中性清洗液12.2皮膚清潔干燥12.3使用皮膚屏障產(chǎn)品13.加強營養(yǎng)管理13.1個體化營養(yǎng)指導13.2壓力性損傷咼風險患者有營養(yǎng)相關指標監(jiān)測14.患者/豕屬知曉壓力性損傷預防相關知識15.每次換藥時對壓力性損傷的愈合進行評估16.對壓力性損傷風險管理有檢查、分板與反饋17.有住院患者壓力性損傷發(fā)生率數(shù)據(jù)指標收

19、集分析與改進落實率檢査部門：受檢科室：檢査日期:四川省護理質量控制中心住院患者壓力性損傷預防與管理質量文件編號：ZLBZ-TA004護理質量評價標準制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢査人:接受檢查者簽名一、檢查說明1符號意義：“V”表示正確(或完整)，各項完全相符；“X”表示不正確(或不完整)，有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻率：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量：(1)根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統(tǒng)計學相關要求；(2)依次抽取危重患者、一級護理患者、活動受限患者。二、指標計算公式患者入院時壓力性損傷風險評估率二入院8小時

20、內(nèi)完成風險評估人數(shù)/抽查總人數(shù)X100%。住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率(%)=同期住院患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)/統(tǒng)計周期住院患者總數(shù)100%。壓力性損傷管理落實率(%)=檢查完全正確(或完整)項目數(shù)/總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)X100%。單項正確或完整率(%)=各單項檢查結果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))X100%。檢查項目科室結果病案號及檢査結果1.標本采集送檢1.1采血前:雙人核對醫(yī)囑、臨床輸血申請單、標本管標簽1.2告知患者米血的目的、配合事項1.3米血時:雙人核對標本管標簽、患者姓名、病案號及腕帶相關信息1.4一次只能米集1個患者的血型鑒定和父叉配血標本1.5嚴禁從

21、靜脈輸液通路中米集血標本1.6米血完畢,雙人核對標本管標簽、患者姓名、病案號及腕帶相關信息1.7采血人與核對人在輸血申請單指定位置簽名1.8醫(yī)護人員與輸血科人員雙方核對患者信息并簽名2.取血2.1取血時取血者檢查血液物理外觀、血袋封閉、標簽及包裝完全合格2.2發(fā)血者、取血者雙人核對受血者姓名、科室、病案號、血型（包括Rh）、血液品種、血量、血袋編號、交叉配血試驗結果、血液有效期，并簽名23臨床科室取回的血液應盡快輸注,不得自行儲血3.血液輸注31輸血前核對:一人持病歷、發(fā)血記錄單、男一人持血袋，逐項執(zhí)行一人先誦讀,另一人復讀;核對一遍后交叉再次核對3.2輸血前核對內(nèi)容:患者姓名、科室、病案號、

22、血型（包括Rh）血液品種、血量、血袋編號、交叉配血試驗結果、血液有效期、質量3.3輸血時核對：由兩名醫(yī)護人員帶病歷、發(fā)血記錄單、血袋、輸液單至患者床旁，雙人核對，核對內(nèi)容同輸血前核對3.4輸血后核對:雙人再次核對，核對內(nèi)容同輸血前核對3.5參與核對的雙人在輸血單上簽名檢查部門:受檢科室:檢查日期：四川省護理質量控制中心輸血管理質量評價標準文件編號：ZLBZ-TA005護理質量評價標準制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查人：3.6輸血器符合國家相關標準要求3.7輸血起始速度宜慢,應觀察15min,無不適再根據(jù)患者病情和年齡調(diào)節(jié)滴速8從發(fā)血到輸血結束不得超過4小時3.9血小板

23、、血漿、冷沉淀等應以患者冃匕耐受的最快速度輸注3.10連續(xù)輸注全血、成分血的輸血器宜4小時更換1次3.11血液制品不應加熱，不應隨意加入其它藥物4.輸血觀察記錄4.1觀察患者局部和全身反應（如皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等）4.2記錄患者輸血起始和結束時間、速度、輸血量、患者主訴等4.3輸血完畢，將輸血記錄單及發(fā)血記錄單粘貼在病歷中4.4岀現(xiàn)輸血不良反應及時報告處理,并填報輸血不良反應報告單5使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）操作規(guī)范6.輸血完畢空血袋應低溫保存24h7護理人員熟悉輸血嚴重危害（SHoT）方案、處置規(guī)范與流程落實率接受檢查者簽名一、檢查說明1符號意義：“V”表示正確（或完整），各項完全相符

24、；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻率：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統(tǒng)計學相關要求。二、指標計算公式輸血管理落實率（%）=檢査完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢査項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%。單項正確或完整率（%）=各單項檢查結果正確（或完整人數(shù)（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。 四川省護理質量控制中心住院患者導管護理管理質量評價標準文件編號：ZLBZ-TA006護理質量評價標準制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門：受檢科室：檢查日期：檢查人：檢

25、查項目科室結果病案號及檢查結果1.導管護理管理1.1遵醫(yī)囑為患者置管1.2PIaC/CVC等深靜脈置管有知情同意書1.3有非計劃性拔管危險因素評估并記錄1.4有非計劃性拔官咼風險患者有警示標識1.5有導管名稱標識1.6有置管（更換）時間標識1.7導管固定方法正確1.8導管維護1.8.1敷料潮濕、松散或污染，應重新更換1.82更換敷料時觀察局部有無紅腫、發(fā)熱、疼痛等現(xiàn)象并記錄1.9按說明書要求更換導管及引流袋1.10告知患者/家屬置管目的及導管護理注意事項1.11非計劃拔管有統(tǒng)計分析2.預防氣管插管非計劃拔管集束化護理2.1按氣管插管維護操作流程進行維護2.2每日評估留置的必要性，盡早移除不必要

26、的導管2.3氣管插管固定正確2.4氣管插管患者有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分2.5氣官插官患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛充分2.6患者每日暫停鎮(zhèn)靜，觀察患者意識,評估拔管的可能性2.7每日至少1次氣管內(nèi)管固定和固定部位皮膚清潔，且需2位護理人員一同執(zhí)行2.8每班檢查氣管導管插管的深度及氣囊壓力并記錄2.9氣管導管插管氣囊壓力維持在28530cm0落實率接受檢查者簽名一、檢查說明1符號意義：“V”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻率：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統(tǒng)計學相關要求。二

27、、指標計算公式導管風險評估率二戴管患者完成風險評估人數(shù)/抽查戴管患者總人數(shù)X100%。非計劃拔管發(fā)生率（。）=同期某導管非計劃性拔管例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)該導管留置總日數(shù)置X1000%0。導管管理落實率（%）=檢査完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%。預防氣管插管非計劃拔管集束化措施落實率=檢査完全正確（或完整）項目數(shù)/總的檢査項目數(shù)X100%。單項正確或完整率（%）=各單項檢査結果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢査人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。四川省護理質量控制中心住院患者約束管理質量評價標準文件編號：ZLBZ-TA007護理質量評價標準制訂日期：2014.05修訂日

28、期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室：檢查日期：檢查人:檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.落實住院患者身體約束管理制度流程2.對護理人員進行保護性約束相關管理制度進行培訓3.遵醫(yī)囑對患者實施保護性約束4.告知患者/家屬實施保護性約束的目的并簽訂知情同意書5.約束指征合理6.約束工具選擇合理7.約束部位選擇合理&約束方式正確8.1使用襯墊,保護約束部位8.2體位舒適,約束肢體活動度適宜9遵醫(yī)囑適當鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜10.有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評價11.每2小時評估一次（局部皮膚、肢體血循環(huán)等）12.注重對患者是的人文關懷13.約東記錄完整14.對患者身體約束率有統(tǒng)計分析與改進落實率接受檢查者簽名一、檢

29、查說明1符號意義：“V”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻率：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統(tǒng)計學相關要求。二、指標計算公式1患者約束管理落實率（%）=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%。2住院患者身體約束率（%）=同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者人日數(shù)X100%單項正確或完整率（%）=各單項檢查結果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)不適用人數(shù)）X100%。四川省護理質量控制中心搶救車管理質量評價標準

30、文件編號：ZLBZ-TA008護理質量評價標準制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室：檢查日期：檢查人:檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.按搶救車物品交接登記本進行清點與交接2.按搶救車物品定置圖規(guī)范放置物品3.搶救物（藥）品有目錄及數(shù)量清單4.搶救車內(nèi)咼警示藥品有警示標識5.搶救車內(nèi)易混淆藥品有警示標識6.每班檢查搶救物（藥）品數(shù)量、質量、有效期7.搶救物（藥）品用后及時補充完整&專科特殊搶救物（藥）品的種類、數(shù)量與基數(shù)相符9搶救藥品處于備用狀態(tài)10.搶救車內(nèi)的搶救物品、器材處于備用狀態(tài)11.護理人員熟悉搶救藥物的名稱、作用及用法12.護理人員熟練使用搶救

31、物品、器材13.搶救車專人管理，每班交接有記錄14.護士長每月督查,有記錄15.搶救車上鎖管理或使用封條管理的，應嚴格按照醫(yī)院的相關管理制度或規(guī)定執(zhí)行,并符合國家相關要求16.病區(qū)對搶救車管理有自查、分析、講評、改進與記錄落實率接受檢查者簽名一、檢查說明1符號意義：“V”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻率：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應達到統(tǒng)計學相關要求。二、計算公式搶救車管理落實率(%)=檢査完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢査項目數(shù)-不適用項目數(shù))

32、X100%。單項正確或完整率(%)三各單項檢査結果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢査人數(shù)-不適用人數(shù))X100%。備注:(1)搶救藥品完好:指搶救車內(nèi)備用的藥品數(shù)量、質量及有效期均符合要求;(2)搶救車內(nèi)搶救器材:指CPR用物、吸痰用物、吸氧用物、簡易呼吸器、氣管插管用物、應急燈等,功能完好,處于備用狀態(tài)。 四川省護理質量控制中心特級護理質量標價標準文件編號：ZLBZ-TA009護理質量評價標準制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門：受檢科室：檢查日期：檢査人：檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.基礎護理1.1幫助患者面部清潔1.2幫助患者整理頭發(fā)1.3必要時幫助患者床上洗

33、頭1.4必要時幫助患者床上擦澡1.5幫助男性患者剃胡須1.6幫助患者清潔口腔1.7幫助患者清潔會陰1.8需要時幫助失禁患者清潔肛周1.9幫助患者清潔手/足部1.10幫助患者整理床單位1.11必要時幫助患者剪指/趾甲1.12協(xié)助患者進食/水1.13協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1.14必要時協(xié)助患者床上移動1.15必要時協(xié)助患者更換衣服2病情觀察2.1專人守護患者2.2評估患者病情及安全風險（生命體征、疼痛、WTE、壓力性損傷、跌倒、非計劃拔管、感染等）2.3根據(jù)患者病情制訂護理計劃2.4嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識及其它指標2.5準確記錄出入量2.6責任護士掌握患者姓名及主要診斷2.7責任護士

34、掌握患者主要病情2.8責任護士掌握患者主要治療扌曰施2.9責任護士掌握患者主要護理問題及措施2.10責任護士掌握患者潛在危險及預防措施2.11責任護士知曉患者適宜的飲食2.12責任護士了解患者睡眠與排泄狀況2.13責任護士了解患者心理狀態(tài)并給予疏導3.?？谱o理3.1根據(jù)患者病情及護理計劃落實各項護理措施3.2各項護理措施有效果評價并記錄3.3按醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療及用藥3.4觀察患者治療及用藥反應并記錄3.5輸液滴速與患者病情或醫(yī)囑要求相符3.6治療處置過程中患者隱私保護到位3.7患者臥位安全符合病情需要3.8嚴格床旁父接班3.9對呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率有統(tǒng)計分析與改進3.10對中

35、心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率有統(tǒng)計分析與改進3.11對留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率有統(tǒng)計分析與改進4健康指導4.1根據(jù)患者病情及需求制訂健康教育計劃4.2患者接受有創(chuàng)護理操作前告知患者/家屬治療目的及注意事項，并履行書面同意手續(xù)。4.3患者接受保護性約束前告知患者/家屬目的及注意事項，并履行書面同意手續(xù)。4.4根據(jù)患者/家屬需求開展多種形式的健康指導4.5告知患者/家屬適宜的飲食及注意事項4.6告知患者/家屬適宜的活動及注意事項4.7告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項4.8告知患者/家屬特殊檢查前后的注意事項4.9告知患者/家屬醫(yī)療、護理和康復措施5護理級別與患者病情和自理能力相符6特級護

36、理合格率290%7.健康教育覆蓋率100%落實率接受檢査者簽名一、檢查說明1符號意義：“V”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻率：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統(tǒng)計學相關要求。二、指標計算公式特級護理落實率（%）=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%。特級護理合格率（%）=檢査合格人數(shù)/檢査總人數(shù)X100%（每位患者特級護理落實率280%為合格）。健康教育覆蓋率（%）=接受健康教育患者人數(shù)/檢查總人數(shù)X100%。單

37、項正確或完整率（%）=各單項檢查結果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢査人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。四川省護理質量控制中心一級護理質量標價標準文件編號：ZLBZ-TA010護理質量評價標準制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門：受檢科室：檢查日期：檢査人：檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.基礎護理1.1幫助患者整理床單位1.2幫助/協(xié)助患者面部清潔1.3幫助/協(xié)助患者整理頭發(fā)1.4需要時幫助/協(xié)助患者床上洗頭1.5需要時幫助/協(xié)助患者床上溫水擦浴1.6需要時幫助/協(xié)助男性患者剃胡須1.7幫助/協(xié)助患者清潔口腔1.8幫助/協(xié)助患者清潔會陰1.9需要時幫助/協(xié)助失禁患者清潔肛

38、周1.10幫助/協(xié)助患者清潔手/足部1.11協(xié)助非禁食患者進食/水1.12協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1.13幫助/協(xié)助患者床上移動1.14需要時協(xié)助患者更換衣服1.15需要時幫助/協(xié)助患者剪指/趾甲2.病情觀察2.1每小時巡視患者2.2評估患者病情及安全風險（MWs、壓力性損傷、疼痛、VTE、跌倒、非計劃拔管、感染等）2.3根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等2.4根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量2.5責任護士掌握患者姓名2.6責任護士掌握患者主要診斷2.7責任護士掌握患者主要病情2.8責任護士掌握患者主要治療扌曰施2.9責任護士掌握患者主要護理問題及措施2.10責任護士掌握患者潛在危險及預防措

39、施2.11責任護士知曉患者適宜的飲食2.12責任護士了解患者睡眠及排泄狀況2.13責任護士了解患者心理狀態(tài)并給予疏導3.專科護理3.1根據(jù)患者病情及護理評估結果，米取針對性護理措施,體現(xiàn)?？铺攸c3.2各項護理措施有效果評價并記錄3.3遵醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療及用藥3.4觀察患者治療及用藥反應并記錄3.5輸液滴速與患者病情或醫(yī)囑要求相符3.6治療處置過程中患者隱私保護到位3.7患者臥位安全，符合病情需要3.8嚴格交接班，重點突出4.健康指導4.1根據(jù)患者病情及需求制訂健康教育計劃4.2患者接受有創(chuàng)護理操作前告知患者/家屬治療目的及注意事項，并履行書面冋意手續(xù)。4.3患者接受保護性約東前告知患者

40、/家屬目的及注意事項，并履行書面同意手續(xù)。4.4根據(jù)患者/家屬需求開展多種形式（個別指導、集體講解、文字宣傳、座談會等）的健康指導4.5告知患者/豕屬適宜的飲食活動及注意事項4.6告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項4.7告知患者/家屬特殊檢查前后的注意事項4.8告知患者/家屬護理和康復措施4.9告知患者/家屬出院后工作及生活注意事項5.護理級別符合患者病情等級及自理能力等級6.一級護理合格率290%7.健康教育覆蓋率100%落實率接受檢査者簽名一、檢查說明1符號意義：“V”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻率：

41、根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統(tǒng)計學相關要求。二、計算公式1患者一級護理落實率（%）=檢査完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%。一級護理合格率（%）=檢查合格人數(shù)/檢査總人數(shù)X100%（每位患者一級護理落實得分百分比280%為合格）。健康教育覆蓋率（%）=接受健康教育的患者人數(shù)/檢查總人數(shù)X100%。單項正確或完整率（%）=各單項檢查結果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。備注：先計算每位患者一級護理的得分百分比，達到80%為合格；計算合格率時用合格人數(shù)/檢查總人數(shù)X100%

42、。四川省護理質量控制中心護理文書書寫質量標價標準文件編號：ZLBZ-TA011護理質量評價標準制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門：受檢科室：檢查日期：檢査人：檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.體溫單1.1頁面整潔、字跡清楚、無涂改、無破損1.2患者信息填寫完整、準確1.3新入院、發(fā)熱（37.5CW體溫39C）、危重、術后患者，每日至少測4次體溫、脈搏、呼吸1.4高熱（體溫239C）或體溫不升患者，每日測6次體溫、脈搏、呼吸，連續(xù)測至體溫正常3天1.5體溫正常患者每日監(jiān)測1-2次體溫、脈搏、呼吸，病情變化隨時測量1.6高熱患者降溫處理半小時后監(jiān)測體溫并有標識1.7入

43、院時測量患者身咼有記錄1.8入院時測量患者血壓有記錄1.9住院期間根據(jù)病情或醫(yī)囑測量血壓并記錄1.10入院時測量患者體重有記錄1.11住院期間每周或根據(jù)醫(yī)囑測量體重并記錄1.12根據(jù)病情或醫(yī)囑記錄出入量2.醫(yī)囑單2.1頁面整潔、字跡清楚、無遺漏、無破損2.2患者信息填寫完整、準確2.3醫(yī)囑處理及時2.4醫(yī)囑執(zhí)行正確2.5簽名符合病歷要求2.6藥敏試驗結果標記及時、正確3.護理記錄單3.1患者入院2小時內(nèi)行自理能力（Barthe指數(shù)）評估,并記錄3.2對患者進行病情及安全風險（如MWS、壓力性損傷、疼痛、VTE、跌倒、非計劃拔管、感染等風險）評佔并記錄3.3根據(jù)患者病情、用藥變化等進彳丁動態(tài)評估

44、并記錄3.4危重癥患者有護理計劃3.5患者有壓力性損傷、跌倒、疼痛、VTE、非計劃拔管、感染等風險時有預防措施3.6患者特殊檢査、特殊治療（化療、放療）時有護理措施與觀察記錄3.6有效落實各項預防措施3.7預防措施有效果評價并記錄3.8觀察患者治療及用藥反應并記錄3.9轉科/轉院前對患者進仃病情及活動冃匕力訐估并記錄3.10提供符合患者個體需求的疾病及健康指導3.11依據(jù)患者需求制定個體化的出院計劃3.12轉科、轉院或出院時有護理小結3.13護理記錄規(guī)范，無不當?shù)膹椭?、粘貼，縮寫或專有名詞規(guī)范,無錯字落實率接受檢査者簽名一、檢查說明1符號意義：“V”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示

45、不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻率：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統(tǒng)計學相關要求。二、計算公式護理文書書寫得分百分比（%）=檢查完全正確（或完整）項自數(shù)/（總的檢查項目數(shù)不適用項目數(shù)）X1002護理文件書寫合格率=書寫合格的病歷份數(shù)/檢查的病歷總數(shù)X100%。單項正確或完整率（%）=各單項檢查結果正確（或完整）人數(shù)/總的檢查人數(shù)不適用人數(shù)）X100%備注：護理文書書寫合格：病歷書寫得分百分比安80%，即為此份護理病歷書寫合格。四川省護理質量控制中心護理人力資源管理質量標價標準文件編號：ZLB

46、Z-TA012護理質量評價標準制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室：檢查日期：檢查人:檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.護理人員執(zhí)業(yè)資質符合崗位要求2.責任制整體護理落實到位3.普通病房日間每位護士平均負責患者數(shù)W8人4.分管患者病情危重程度符合護理人員能級水平5.各病區(qū)各部門護理人員配置符合國家相關要求6.有效落實緊急情況下的護理人力資源調(diào)配方案7根據(jù)病區(qū)患者特點、護理級別比例、床位使用情況等彈性排班&病區(qū)每日有機動班9護理人員調(diào)配合理，有記錄10.績效考核方案體現(xiàn)護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求11.績效考核與分配同工同酬12.績效分配

47、體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬績效考核結果與績效分配、晉職、晉升、評優(yōu)、浮先掛鉤14.有多種途徑方便護理人員查詢績效分配結果15.護理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配方案或調(diào)配規(guī)定16.護理人員知曉績效考核方案17.護理人員滿意度280%18.護理人員離職率W5%-10%落實率接受檢査者簽名一、檢查說明1符號意義：“V”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應達到統(tǒng)計學相關要求。二、指標計算公式護理人力資源管理落實率（%）=檢査完全正確（

48、或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%。單項正確或完整率（%）=各單項檢查結果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。四川省護理質量控制中心預防VAP護理管理質量標價標準文件編號：ZLBZ-TA013護理質量評價標準制訂日期：2018.05修訂日期：第0次修訂檢查部門:受檢科室：檢查日期：檢查人:檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.按氣管插管/氣管切開導管維護操作流程進行導管維護2每日評估患者插管是否可拔管，及早移除不必要的導管3每日喚醒使用鎮(zhèn)靜劑的患者至少一次（有禁忌癥者除外）4.若尢禁忌癥，扌口冋床頭30455控制細菌定植5.1每日進行口腔護理和使用

49、0.12%0.2%洗必泰漱口，抑制牙菌斑5.2對頇計通氣時間72h的患者常規(guī)行聲門下分泌物吸引5.3氣囊壓力保持在2530cmH05.4限制H2拮抗劑和抗酸劑6.進行吸痰等與氣道相關的操作時嚴格遵循無菌操作原則7.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生&遵醫(yī)囑適當鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜9有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評價10.對VAP的發(fā)生率有統(tǒng)計分析與改進落實率接受檢查者簽名一、檢查說明1符號意義：“V”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻率：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統(tǒng)計學相關要求。二、計算公

50、式VAP（呼吸機相關肺炎感染）發(fā)生率（。）=同期VAP發(fā)生例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)有創(chuàng)機械通氣的總日數(shù)X1000%。VAP預防護理管理落實率=檢査完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%。單項正確或完整率（%）=各單項檢查結果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。 四川省護理質量控制中心預防中心靜脈導管相關血流感染護理管理質量標價標準文件編號：ZLBZ-TA014護理質量評價標準制訂日期：2018.05修訂日期：第0次修訂檢查項目科室結果病案號及檢查結果l.cvc/PICC置管1.1按avc/PICC置管操作流程置管1.2嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生1.3選擇正確

51、的消毒劑進行皮膚消毒1.4最大化無菌屏障1.4.1醫(yī)生:口罩圓帽無菌隔離衣無菌手套1.4.2護士:口罩圓帽無菌隔離衣無菌手套1.4.3患者:無菌鋪巾從頭到腳全身覆蓋1.5選擇最佳穿刺部位1.6無菌敷料覆蓋穿刺部位2.CVc/PICC導管維護2.1按wc/PICC導管維護流程維護導管2.2嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生2.3每日評估留置導管的必要性2.4每日觀察穿刺點及周圍皮膚完整性2.5無菌敷料覆蓋穿刺部位2.6敷料無污染、潮濕或脫落2.7使用正確的消毒劑進行皮膚消毒2.8操作過程中嚴格執(zhí)行無菌技術3接觸/連接無針接頭前用酒精棉片/橢釜摩擦毒接頭10-15秒4有中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率統(tǒng)計分析與改進落實

52、率檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：接受檢查者簽名一、檢查說明1符號意義：“V”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻率：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統(tǒng)計學相關要求。二、指標計算公式中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率（o）=同期中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)中心靜脈導管留置總日數(shù)X1000%o。預防中心靜脈導管相關血流感染護理管理落實率=檢査完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%。單項正確或完整率（%）=各

53、單項檢查結果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。av/PICC置管操作落實率（%）=檢査完全正確（或完整）項目數(shù)/CVC/PICC置管總的檢查項目數(shù)X100%。vo/PICC導管維護落實率（%）=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/CVC/PICC導管維護總的檢查項目數(shù)X100%。四川省護理質量控制中心預防導尿管相關尿路感染護理管理質量標價標準文件編號：ZLBZ-TA015護理質量評價標準制訂日期：2018.05修訂日期：第0次修訂檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.導尿管置入1.1按導尿管置管操作流程安置尿管1.2嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生1.3清潔會陰部1.4消毒方式正確1.5滿足治

54、療條件下，選用最小管徑導管1.6無菌技術置入導管1.6.1佩戴無困手套1.6.2鋪無菌洞巾1.6.3充分消毒尿道口1.6.4使用無菌單包裝潤滑劑1.6.5操作過程無污染1.7無菌技術連接導尿管及集尿袋1.8導尿管二次固定，固定正確1.9維扌寸無菌密閉的引流系統(tǒng)2.導尿管維護2.1按導尿管維護流程維護尿管2.2嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生2.3每日評估留置導尿管的必要性2.4維持密閉、無菌且通暢的引流2.5集尿袋維持在膀胱以下的位置且高于地面2.6尿量不超過集尿袋的3/4檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：2.7導尿管二次固定，固定正確2.8每日至少一次清潔會陰部、尿道口和導尿管3有導尿管相關尿路感染發(fā)生率

55、統(tǒng)計分析與改進落實率接受檢查者簽名一、檢查說明1符號意義：“V”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻率：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統(tǒng)計學相關要求。二、指標計算公式1導尿管相關尿路感染發(fā)生率（。）=同期導尿管相關尿路感染發(fā)生例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)導尿管留置總日數(shù)1000%。預防導尿管相關尿路感染管理落實率=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢査項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%。單項正確或完整率（%）=各單項檢查結果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不

56、適用人數(shù)）X100%。導尿管置管操作落實率（%）=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/導尿管置管總的檢查項目數(shù)X100%導尿管維護落實率（%）=檢査完全正確（或完整）項目數(shù)/導尿管維護總的檢査項目數(shù)X100%。四川省護理質量控制中心圍手術期管理質量評價標準（病區(qū)）文件編號：ZLBZ-TA016護理質量評價標準制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.入院護理1.12小時內(nèi)兀成患者病情及自理冃匕力評估1.2當班內(nèi)兀成患者安全風險訐估1.3危重癥患者制訂護理計劃1.4及時規(guī)范完成治療及護理1.5當班內(nèi)完成患者入院扌日導2.術前護理2.1術前特殊檢查患者有觀

57、察記錄2.2特殊檢查患者有健康指導并記錄2.3依據(jù)醫(yī)囑落實術前準備2.4對患者進行術前病情及護理相關風險評估并記錄2.5告知患者手術相關知識及注意事項2.6與手術室工作人員核對患者手術相關信息并記錄3.術后護理3.1與手術室或麻醉科人員父接患者手術情況、病情并記錄3.2按手術后護理常規(guī)觀察病情并記錄3.3術后對患者進行病情及安全風險評估（如生命體征、疼痛、VTE、非計劃拔管、感染、壓力性損傷、跌倒等3.4根據(jù)評估結果提供針對性護理措施并記錄3.5對護理措施進行效果評價并記錄3.6按醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療及用藥3.7觀察患者治療及用藥反應并記錄檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：3.8患者術

58、后臥位安全,符合病情需要3.9告知患者術后適宜的飲食及注意事項3.10告知患者術后適宜的活動及注意事項3.11告知患者術后藥物使用注意事項3.12告知患者出院后護理和康復措施3.13告知患者出院后隨訪及生活注意事項落實率接受檢查者簽名一、檢査說明1符號意義：“V”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均屬之；“NA”表示不適用或不涉及。檢查頻率：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應達到統(tǒng)計學相關要求。二、指標計算公式圍手術期管理（病區(qū)）落實率（%）=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/總的檢查項目數(shù)-不適用項目

59、數(shù)X100%。2單項正確或完整率（）=各單項檢查結果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。四川省護理質量控制中心圍手術期管理質量評價標準（手術室）文件編號：ZLBZ-TA017護理質量評價標準制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查項目科室結果病案號及檢查結果1.術前護理1.1對患者進行術前訪視1.2評估患者病情及手術安全風險（如術中壓力性損傷發(fā)生風險）1.3介紹手術相關事項1.4了解患者心理狀況,給予心理支持1.5與病房護理人員雙人核對患者手術相關信息做好交接與記錄1.6核對患者手術部位標識1.7清點手術物品、器械并記錄2.術中護理2.1遵醫(yī)囑正確規(guī)范

60、實施術前及術中預防性抗生素等用藥和治療2.2根據(jù)手術恰當安置體位2.3根據(jù)患者需要米取保護措施，避兔術中壓力性損傷發(fā)生2.4術中定時巡視并記錄2.5保持術中靜脈輸液暢通無滲漏2.6有效落實輸血規(guī)范,記錄準確規(guī)范2.7根據(jù)手術時間監(jiān)測患者體溫2.8根據(jù)患者需要米取保暖措施2.9及時記錄患者手術中情況2.10清點并記錄手術中添加的物品及器械，數(shù)目相符3.術后護理3.1手術結束后評估患者病情并記錄檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：3.2專人護送患者回麻醉復蘇室、1U或病房3.3與麻醉復蘇室、ICU或病房護理人員做好患者交接并記錄3.4器械、材料合格標識張貼規(guī)范4.嚴格執(zhí)行手術安全核査制度，簽字及