疼痛規(guī)范化診斷和治療方案

1、疼痛規(guī)范化診斷和治療方案內(nèi)容提要癌痛規(guī)范化治療注意事項(xiàng)疼痛規(guī)范化治療方案疼痛概況WHO：確?？拱┲委熤挥糜诳墒芤骐A段現(xiàn)狀：“不惜一切代價(jià)，盡力搶救” “生命不息，放化療不止” “好死不如賴活著”癌癥患者求生愿望家屬及朋友的期望醫(yī)生的職業(yè)傳統(tǒng) 患者獲益機(jī)會(huì)渺茫、費(fèi)用昂貴、甚至可能進(jìn)一步惡化QOL的抗癌治療。即使在臨近生命的終點(diǎn)，可能還在接受毒性或創(chuàng)傷性抗癌治療中重度癌痛應(yīng)視為臨床急癥 春天行動(dòng)調(diào)研疼痛持續(xù)天數(shù)中位時(shí)間 42天最短天數(shù) 1天最長(zhǎng)天數(shù) 1825天中重度癌痛是臨床急癥，應(yīng)視同為心力衰竭、支氣管哮喘發(fā)作！ 病種分布概 況共調(diào)查在院患者7808例，伴發(fā)疼痛者2186例，最終納入分析的有效問

2、卷1807份?？傮w患者癌痛發(fā)生率23.14%。3月17日14:0016:00患者即時(shí)疼痛情況410例癌痛患者NRS4分22.69%患者疼痛未得到有效的控制！三省市患者疼痛未控率比較2疼痛部位疼痛性質(zhì)疼痛特點(diǎn)疼痛原因鎮(zhèn)痛治療相關(guān)不良反應(yīng)比例疼痛未控原因醫(yī)生方面疼痛未控原因患者方面患者滿意度春天行動(dòng)的啟示癌癥止痛受到重視，在院患者多數(shù)可獲得止痛治療，患者對(duì)止痛治療滿意度較高；阿片類藥物副作用控制較滿意，用藥前應(yīng)解除顧慮，不必過份擔(dān)心；患者寬容度較高，既是對(duì)治療的認(rèn)可，也說明忍痛文化根深蒂固；醫(yī)生在加強(qiáng)對(duì)止痛觀念的再認(rèn)識(shí)的同時(shí)，需加強(qiáng)學(xué)習(xí)與實(shí)踐，提高用藥技巧；患者對(duì)阿片類藥物“成癮”的擔(dān)心仍需重視，

3、按時(shí)服藥是醫(yī)療監(jiān)護(hù)重點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)癌痛治療的N個(gè)理由一切治療都應(yīng)在無痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行充分止痛才能取得患者充分信任止痛治療是晚期癌癥患者最重要的治療止痛治療也許是晚期癌癥患者唯一有效的治療止痛治療也許是晚期癌癥患者最經(jīng)濟(jì)的治療止痛治療肯定需要關(guān)注患者的心理止痛治療肯定需要團(tuán)隊(duì)的支持止痛治療肯定需要對(duì)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)理解開展“無痛病房”活動(dòng)的銘言He who knows pain, knows medicine. Willian Osler 癌痛是慢性疼痛 除了“疼痛”這兩個(gè)字相同以外，急性 和 慢性 疼痛沒有任何相同的地方。 華盛頓大學(xué)， John D. Loeser 重復(fù)性疼痛刺激使神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)性重塑 （N

4、europlasticity) 慢性疼痛及不充分鎮(zhèn)痛造成的持續(xù)性疼痛不僅導(dǎo) 致抑郁或精神障礙，還可導(dǎo)致軀體永久性損毀。慢性疼痛和不充分鎮(zhèn)痛慢性疼痛是一種疾病，而不是急性疼痛的延續(xù)由慢性疼痛或者由于不充分鎮(zhèn)痛造成的持續(xù)性的疼痛不僅可以導(dǎo)致抑郁或者精神障礙，甚至使軀體永久性損毀重復(fù)性疼痛刺激會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)性重塑(Neuroplasticity)慢性疼痛性疾病的病程急性疼痛 + 疼痛治療不足中樞敏感化疼痛記憶疼痛性疾病軀體疼痛防御體系的失調(diào)Sandkhler, J.: Preventing Pain Memory. MMW 2002; Special edition 2中樞敏感化疼痛軀體疼痛防

5、御疼痛中樞敏感化軀體疼痛防御疼痛慢性遷延的惡性循環(huán)A.M.A.D.E.U.S. Study Group Basic Course in the Therapy of Chronic Pain. Cologne 200323疼痛運(yùn)動(dòng)受限有所緩解肌肉緊張睡眠休息不安疼痛導(dǎo)致活動(dòng)減少日?；顒?dòng)受限慢性遷延疼痛障礙硬化無法工作無用/殘疾內(nèi)容提要癌痛規(guī)范化治療注意事項(xiàng)疼痛規(guī)范化治療方案疼痛概況 WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度 疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助

6、藥物奧施康定 奇曼丁奧施康定美施康定癌癥止痛三階梯用藥在中國(guó)推廣20年在癌癥止痛用藥上的4項(xiàng)“新”認(rèn)知：1.阿片類藥物的安全性確定無疑，20年前的許多疑慮、擔(dān)心是完全沒有必要的；2.非甾體類固醇藥的近期和遠(yuǎn)期的器官毒副作用遠(yuǎn)大于原來的設(shè)想和估計(jì)；3.就癌癥患者而言，輕度、中度疼痛首選阿片類藥物可能更為安全有效；4.非甾體類固醇藥仍是重要的癌癥止痛輔助用藥，關(guān)鍵是正確、適當(dāng)?shù)氖褂谩ＨA梯的“新解讀”“乘電梯”而不是”爬樓梯”: 具體病人必須依疼痛強(qiáng)度進(jìn)入相應(yīng)的階梯,例如重度疼痛患者不一定從第一階梯藥物開始按循征醫(yī)學(xué)辦事: 需要有新的證據(jù)確定哪些類型病人對(duì)何種藥物和劑型更加敏感介入治療可能適合于某

7、些難治性疼痛,應(yīng)根據(jù)病人需要選用弱阿片藥在癌痛使用日漸減少弱阿片藥增加劑量不能變成強(qiáng)阿片藥可待因在體內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用,人群中1-29%左右缺乏此酶,更導(dǎo)致止痛作用減弱弱阿片藥與強(qiáng)阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對(duì)的,一般來說需重新滴定劑量弱阿片藥一般無控緩釋劑型(除曲馬多外),不便長(zhǎng)期給藥對(duì)輕中度疼痛使用強(qiáng)阿片類藥物止痛效果滿意，未見重要毒副作用和流弊形成阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSAIDs+ 輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物 可樂定 局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮Total Sedation對(duì)乙酰氨基酚阿司

8、匹林/NSAIDs 輔助用藥“三階梯”止痛的新設(shè)想 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.阿片耐受（Upload tolerance）2010年，美國(guó)NCCN成人癌痛指南首次引入此概念建議給癌痛患者處方阿片藥物之前，先了解患者有無阿片耐受，有區(qū)別的給予阿片類藥物止痛主要目的：規(guī)范癌痛臨床治療，規(guī)避鎮(zhèn)痛治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 阿片耐受定義阿片耐受：無疾病進(jìn)展前提下，持續(xù)給予阿片類藥物時(shí)鎮(zhèn)痛效果減低，需要持續(xù)增加阿片劑量以維持同等鎮(zhèn)痛效果。美國(guó)FDA標(biāo)準(zhǔn): 1.已經(jīng)按時(shí)服用阿片類藥物至少1周以上; 2.每日總量至少為口服嗎啡50mg、羥考酮30mg 、氫嗎啡酮8

9、mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效 藥物，芬太尼貼劑劑量至少為25g/h。阿片未耐受:不滿足上述持續(xù)止痛時(shí)間及劑量要求 正確理解“阿片耐受”從研究角度看，這僅是基于研究結(jié)果而得出的一個(gè)相對(duì)范圍；并非“全或無”，尚未證實(shí)特定劑量、持續(xù)給藥時(shí)間下必定產(chǎn)生耐受，低于此劑量、短于此時(shí)間就一定不出現(xiàn)，（例如：針對(duì)圍手術(shù)期患者的急性阿片耐受研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)瑞芬太尼的急性耐受在給藥后幾小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)）控緩釋藥物能提供更好的背景止痛癌痛是慢性和持續(xù)性,需持續(xù)控制疼痛控緩釋藥物能達(dá)到更穩(wěn)定的血藥濃度,更好地減低副作用并發(fā)揮穩(wěn)定的治療效果，減少阿片耐受產(chǎn)生的機(jī)會(huì)在慢性疼痛和癌痛患者,速釋和短效藥物僅用于藥物滴定或爆

10、發(fā)性疼痛疼痛的評(píng)估/原因分析/疼痛診斷阿片類藥物的合理應(yīng)用及充分的劑量個(gè)體化合理使用輔助藥物阿片類藥物不良反應(yīng)預(yù)防和處理患者教育和心理支持 疼痛規(guī)范化治療方案家屬宣教：無論患者疼痛程度如何，都應(yīng)進(jìn)行心理評(píng)估和患者及親屬宣教，強(qiáng)調(diào)心理支持、患者及親屬宣教在癌痛治療的重要性12現(xiàn)病史：不僅包括性質(zhì)、程度，還包括患者對(duì)止痛治療的預(yù)期和目標(biāo)，對(duì)舒適度的要求和功能要求過去史：不僅了解患者就診時(shí)的疼痛程度，還應(yīng)詢問過去24小時(shí)的一般疼痛程度以及最輕和最重程度 再評(píng)估：即使疼痛滿意控制（治療后疼痛程度降至0-3分），也要進(jìn)行再評(píng)估，主要目的為減輕治療相關(guān)副作用溝通準(zhǔn)確有效：疼痛程度評(píng)估時(shí)要重視語言、文化對(duì)評(píng)

11、估結(jié)果的影響，確保醫(yī)患之間能有效溝通、確保準(zhǔn)確掌握患者的疼痛程度345癌痛評(píng)估核心重視患者感受與需求1、NCCN指南：癌痛的評(píng)估 癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性 軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害，最終激活疼痛感受器 疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織 軀體傷害感受性疼痛：定位精確，刀割樣、搏動(dòng)性 壓迫樣疼痛 內(nèi)臟傷害感受性疼痛：彌散，鈍痛和痙攣痛神經(jīng)病理性 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起 燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛癌痛的分類軀 體 痛內(nèi) 臟 痛傳 入 神 經(jīng) 阻 滯 性 疼 痛 疼 痛 特 征連續(xù)不斷的疼痛，定位良好，可分為急性和慢性連續(xù)疼痛、深部壓迫感、定位不明，通常牽涉皮膚部位傷害性感受器激活發(fā)

12、作性疼痛、電擊樣疼痛，在灼燒或壓縮感的基礎(chǔ)上加重。常伴有感覺或運(yùn)動(dòng)功能喪失 可 能 機(jī) 制傷害性感受器激活傷害性感受器激活外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)自發(fā)、突發(fā)性的放電。癌腫浸潤(rùn)或治療引起的神經(jīng)末梢或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致 示 例骨轉(zhuǎn)移，手術(shù)后痛胰腺癌、肝癌、肺癌轉(zhuǎn)移引起的肩痛神經(jīng)叢痛、治療后神經(jīng)痛 治 療針對(duì)腫瘤治療的鎮(zhèn)痛劑、神經(jīng)阻斷、脊髓前柱切斷術(shù)針對(duì)腫瘤治療的鎮(zhèn)痛劑、神經(jīng)阻斷、脊髓前柱切斷術(shù)針對(duì)腫瘤治療的鎮(zhèn)痛劑（尤其輔助治療）、神經(jīng)阻斷、脊髓前柱切斷術(shù)、（腦及神經(jīng)節(jié)）侵入性興奮羥考酮緩釋片是一個(gè)更為廣譜的止疼藥藥 物受體類型 嗎啡+羥考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-Antagonists (e.

13、g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors K受體與內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛相關(guān) 羥考酮對(duì)受體作用更強(qiáng)，因此對(duì)于內(nèi)臟痛，神經(jīng)病理性疼痛及炎性痛的療 效優(yōu)于其它阿片類藥物2、阿片類藥物的合理應(yīng)用及充分的劑量個(gè)體化阿片類藥物使用時(shí)的初始滴定近年國(guó)外強(qiáng)調(diào)，優(yōu)點(diǎn)自不待言國(guó)內(nèi)實(shí)行困難，局面尷尬（人力、藥品供應(yīng)渠道、醫(yī)護(hù)患協(xié)調(diào)、社區(qū)醫(yī)院能力）患者第一，止痛第一，現(xiàn)實(shí)出發(fā)，可以變通，尚需實(shí)踐口服緩釋阿片類藥物的直接滴定緩釋阿片類藥物直接應(yīng)用的適應(yīng)癥：除外腫瘤急癥除外疼痛危象依從性差或門診患者劑量確定（謹(jǐn)慎選擇起始劑量）：規(guī)律口服弱阿片類藥物止痛不滿意：1030m

14、g老年體弱患者：5-10mg （緩釋羥考酮）應(yīng)按時(shí)、按需增加劑量，關(guān)注量效關(guān)系和劑量末期疼痛。疼痛強(qiáng)度考慮劑量增加7-10分4-6分2-3分50-100%25-50%0-25%如何正確增加劑量？控制疼痛的“3-3”標(biāo)準(zhǔn)1、將嗎啡使用調(diào)整到最佳狀態(tài)的時(shí)間 3天2、數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度3（最好達(dá)到0）3、 24小時(shí)疼痛危象（需要藥物解救）5%) 主要發(fā)生在用藥初期： 暫時(shí)性或可耐受 在長(zhǎng)期維持治療時(shí)， 許多不良反應(yīng)發(fā)生率 隨時(shí)間延長(zhǎng)有降低或 消失的趨勢(shì)，或出現(xiàn) 某種程度的耐受 便秘、惡心 嗜睡、眩暈 嘔吐、瘙癢 頭痛、口干 出汗和無力便 秘晚期腫瘤患者便秘的特點(diǎn)：常見、因素復(fù)雜阿片相關(guān)性便秘的特點(diǎn)：不可耐受積極防治，預(yù)防為主藥物與非藥物治療手段相結(jié)合掌握常用藥物的特點(diǎn)便秘的防治藥物分類分類代表藥物刺激性瀉劑比沙可啶 蒽醌類 酚酞 礦物油大便軟化劑多庫酯鈉 聚乙二醇 乳果糖 氫氧化鎂 山梨醇 甘露醇中 藥麻仁 大黃 芒硝 蘆薈 蕃瀉葉 復(fù)合制劑多庫酯鈉丹蒽醌膠囊 車前番瀉顆粒 阿片惡心嘔吐副作用