心衰合并睡眠呼吸障礙的診療進(jìn)展

1、心衰合并睡眠呼吸障礙的診療進(jìn)展（完心衰是多種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段，具有患病率高、病程長及 預(yù)后差的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類的生命健康安全。已有研究表明，心衰患者 中普遍存在睡眠呼吸障礙，遠(yuǎn)高于一般人群中的發(fā)生率。睡眠呼吸障礙可 以導(dǎo)致多種心血管疾病的發(fā)生，并且加重心衰的病程。然而，長期以來， 心衰合并睡眠障礙問題并沒有得到廣大心內(nèi)科醫(yī)師的重視。為此，本文將 重點(diǎn)闡述近年來心衰合并睡眠呼吸障礙領(lǐng)域的診療進(jìn)展，以期為廣大臨床 醫(yī)師提供啟示。1 .心衰合并睡眠呼吸障礙的概述心衰是臨床上一種常見的疾病，在歐美發(fā)達(dá)國家的患病率為 1.0%-2.0%，在我國為0.9%，其5年內(nèi)死亡率可高達(dá)75.0%，甚至

2、超過 某些惡性腫瘤的死亡率1, 2。睡眠呼吸障礙（SDB），也稱為睡眠相關(guān)的 呼吸異常，是一組以睡眠期呼吸節(jié)律異?；蛲猱惓橹饕卣鞯募膊?， 主要包括阻塞性睡眠障礙暫停綜合征（OSA）和中樞性睡眠呼吸暫停綜合 征（CSA）。近年來的研究表明，心衰患者中普遍存在SDB。Oldenburg 等人前瞻性的探討了 700例慢性心衰患者（射血分?jǐn)?shù)10次/小時(shí)，其 中OSA占43.0%，而CSA占28.0%4。近期研究表明，在射血分?jǐn)?shù)下 降的心衰患者中，夜間SDB的發(fā)生率約為83.8%，其中CSA的發(fā)生率約 為69.1%，而OSA的發(fā)生率為14.7%5Javaheri等人總結(jié)了不同類型 心衰患者中SDB

3、的發(fā)生率，在左室收縮功能障礙的無癥狀心衰患者中， SDB的發(fā)生率約為66.0%，而在左室舒張功能障礙的無癥狀心衰患者中， SDB的發(fā)生率卻為25.0%6。此外，心衰患者中SDB的發(fā)生還與患者的 年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）及射血分?jǐn)?shù)有關(guān)6。近年來，越來越多的 學(xué)者開始關(guān)注心衰合并睡眠呼吸障礙問題，下文將重點(diǎn)闡述SDB對心衰 患者的不利影響。睡眠呼吸障礙對心衰的不利影響及其潛在機(jī)制已有研究表明，心衰合并SDB會(huì)導(dǎo)致很多危害，與單純心衰患者相 比，合并CSA的心衰患者其心衰再入院率及死亡率大大增加7。此外， SDB還可以導(dǎo)致個(gè)體罹患其他心血管疾病，如冠心病、房顫、高血壓及急 性冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增

4、加，這些疾病又往往會(huì)導(dǎo)致心衰的發(fā)生或心衰癥狀 的惡化8, 9。除了對心衰癥狀和預(yù)后的影響，SDB還可以導(dǎo)致心衰患者 的日間功能障礙，主要表現(xiàn)為白天嗜睡、疲勞、情緒低落和認(rèn)知功能障礙， 合并SDB的心衰患者其生活質(zhì)量較差，對藥物的依從性下降10,從而導(dǎo) 致心衰的治療效果下降?？偟膩碚f，心衰常常會(huì)合并SDB , SDB會(huì)導(dǎo)致心 衰癥狀的惡化，而心衰癥狀的惡化又往往會(huì)加重SDB ,二者形成一種惡性 循環(huán)。然而，長期以來臨床醫(yī)生只重視糾正和治療患者白天的心衰癥狀， 但卻忽視患者夜間存在的SDB問題對心衰進(jìn)程的影響，從而導(dǎo)致患者的 長期治療效果及生活質(zhì)量并未得到大幅改善。近年來，隨著心衰患者睡眠問題的不

5、斷凸顯，越來越多的臨床醫(yī)生開 始意識(shí)到睡眠問題在心衰患者管理和治療過程中的重要性。2016年，美 國心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布科學(xué)聲明，號(hào)召臨床醫(yī)師要重視患者的睡眠問題， 并告知患者睡眠障礙與心血管疾病之間的關(guān)系11。雖然，人們逐漸認(rèn)識(shí) 到睡眠呼吸障礙與心衰的進(jìn)展密切相關(guān)，但其潛在的作用機(jī)制尚不明確。 已有研究表明，夕卜周自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）功能失調(diào)在心衰的發(fā)生發(fā)展過 程中發(fā)揮重要作用12, 13。而心衰合并SDB患者通常伴隨ANS功能活 動(dòng)的異常，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，研究者通過心率變異性 （HRV ）分析及外周血中兒茶酚胺類激素水平的檢測發(fā)現(xiàn)，與單純心衰患 者相比，合并SDB的心

6、衰患者外周血中去甲腎上腺素的水平升高，靜息 狀態(tài)的心率較快，血壓及心率變異鈍化，提示SDB可能導(dǎo)致外周交感神 經(jīng)的激活14。而外周交感神經(jīng)的過度激活可導(dǎo)致患者的心率增加和腎素- 血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS ）系統(tǒng)活化，從而引起心肌細(xì)胞耗氧量增 加、心肌細(xì)胞儲(chǔ)備下降和心室重構(gòu)的發(fā)生，導(dǎo)致患者心臟功能的惡化和不 良預(yù)后的產(chǎn)生。SDB相關(guān)的夜間間歇性低氧，會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞需氧量增加， 從而導(dǎo)致心肌缺血缺氧及心率失常的發(fā)生15。此外，與SDB相關(guān)的交感 神經(jīng)過度激活也可以誘導(dǎo)心肌細(xì)胞壞死及凋亡，從而導(dǎo)致心衰患者的死亡 率增加16。除了對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，大量研究證實(shí)，SDB還會(huì)導(dǎo)致 心衰患者氧化

7、應(yīng)激及炎癥介質(zhì)的增加，如C反應(yīng)蛋白、IL-6及腫瘤壞死因子（TNF）,這些炎癥因子的釋放可能會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)皮功能的失調(diào)及動(dòng)脈 粥樣硬化的發(fā)生17。心衰合并睡眠呼吸障礙的診斷與治療忽略夜間的睡眠管理對于心衰患者的治療不利，在臨床上SDB患者 常見的臨床癥狀主要包括夜間癥狀及日間癥狀。在夜間，患者可出現(xiàn)打鼾、 旁人或床伴證實(shí)的呼吸暫停、憋氣或喘氣、無睡眠恢復(fù)感、頻繁起夜；而 在白天，患者可能會(huì)表現(xiàn)為嗜睡、注意力不集中、易怒等認(rèn)知功能障礙。 但在心衰患者中，由于普遍存在交感神經(jīng)的過度激活，因此，心衰合并SDB 患者白天過度嗜睡的情況較為少見18, 19。目前，國際上通常采用多導(dǎo) 睡眠圖（PSG）來進(jìn)行

8、睡眠的實(shí)時(shí)監(jiān)測和記錄，臨床醫(yī)師可以通過PSG對 心衰患者的睡眠呼吸暫停進(jìn)行診斷，同時(shí)也可以對患者的SDB進(jìn)行分型， 如OSA或CSA。此外，根據(jù)PSG報(bào)告中呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）， 也可以對患者SDB的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。一般而言，當(dāng)AHI5次/小時(shí)， 可認(rèn)為正常；而5次/小時(shí)WAHM15次/小時(shí)為輕度；15次/小時(shí) 30次/小時(shí)為重度。心衰合并SDB的治療，主要包括以下幾個(gè)方面。已有研究表明，減 重可以減少OSA的發(fā)生率及疾病嚴(yán)重程度20。因此，對于肥胖患者，可 考慮制定適當(dāng)?shù)臏p重計(jì)劃，以減少或降低OSA的發(fā)生。此外，對于部分 患者，進(jìn)行生活方式的干預(yù)，如避免酒精和鎮(zhèn)靜催眠藥物的濫用，也

9、可以 減少OSA的發(fā)生。目前，治療OSA最為有效的手段是采用持續(xù)正壓通氣 治療（CPAP），CPAP可以顯著降低OSA患者的AHI及改善患者低通氣 21。既往研究表明，CPAP治療可以改善慢性心衰患者的左心室射血分 數(shù)，與不使用CPAP相比，一個(gè)月的CPAP治療可以提高患者近8.8%的 射血分?jǐn)?shù)22。大規(guī)模隨機(jī)對照臨床研究表明，與常規(guī)治療相比，CPAP 治療可以顯著減少OSA患者的打鼾及白天的嗜睡情況，并且改善生活質(zhì) 量與情緒，但并不能夠預(yù)防不良心血管病事件的發(fā)生，進(jìn)一步的依從性分 析表明，相比于依從性差的患者，依從性高的患者（每晚召小時(shí)）似乎可 以從CPAP中獲益更大23, 24。相比于OS

10、A ,對于合并CSA且射血分?jǐn)?shù) 下降的心衰患者，采用自適應(yīng)伺服通氣（ASV ）治療雖然可以顯著減少患 者CSA的發(fā)生，但卻大大增加了患者隨后的全因死亡率及心血管病事件 死亡率25。因此，2017年美國ACC心衰管理指南更新中提出，對于射 血分?jǐn)?shù)下降的心衰合并CSA患者，采用ASV糾正會(huì)導(dǎo)致?lián)p害26。一些 新的治療策略，如膈神經(jīng)刺激器可有助于糾正患者的CSA。近期一項(xiàng)小樣 本研究，探討了膈神經(jīng)刺激器在治療心衰患者CSA中的作用，研究發(fā)現(xiàn) 膈神經(jīng)刺激器可以減少心衰患者CSA的嚴(yán)重程度，并且改善心衰患者的 生活質(zhì)量27?？偨Y(jié)與展望總的來說，心衰患者中普遍存在SDB ,SDB與心衰患者的嚴(yán)重程度及 不良預(yù)后相關(guān)。在臨床實(shí)踐過程中，醫(yī)師應(yīng)該重視心衰患者中SDB的篩 查，PSG是目前診斷SDB