慢性腎功能不全機(jī)制、表現(xiàn)和治療 (2)

1、Chronic Renal Failure慢性腎衰1基本概念各類原因引起的腎小球濾過功能呈緩慢進(jìn)展并將最終進(jìn)入終末期腎臟病的疾病狀態(tài)表現(xiàn)：GFR下降相關(guān)表現(xiàn)原因：有多種多樣過程：為基本不可逆性的進(jìn)展腎功能不全早期：SCR 1.3-2.5mg/L GFR50ml/m腎功能不全中期: SCR 2.6-8.0mg/L GFR8.0mg/L GFR15ml/m機(jī)制：CRF進(jìn)展機(jī)制基本相同結(jié)局：ESRD，需要進(jìn)行替代治療2CRF-分期與臨床表現(xiàn)CRF早期(SCR 1.3-2.5mg/L GFR50ml/min)原發(fā)病腎臟及其腎外表現(xiàn)B超：雙腎皮質(zhì)變薄、回聲增強(qiáng)、體積輕度縮小夜尿增多，血壓升高，繼發(fā)甲旁亢

2、，尿OSM下降CRF中期(SCR 2.6-8.0mg/L GFR8.0mg/L GFR16,GFR5),還出現(xiàn)肺水腫,昏迷/抽搐,高鉀,皮膚尿素霜,尿毒癥性心包炎,通常急需替代治療3CRF-臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)鈉水潴留高鉀血癥酸中毒鈣磷平衡失調(diào)心血管高血壓心衰 心包炎動脈粥樣硬化肺水腫GI癥狀血液系貧血出血鈣磷平衡失調(diào)神經(jīng)系皮膚骨骼內(nèi)分泌營養(yǎng)免疫4腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病小管間質(zhì)病慢性小管間質(zhì)性疾病腎臟的囊性病變血管性疾病高血壓病動脈粥樣硬化及栓塞血管炎其它繼發(fā)于腎后因素及腎前性因素繼發(fā)于全身性疾病(心衰、肝衰、感染、淀粉樣變)CRF的原發(fā)病-類別5原發(fā)性腎小球疾

3、病部分IgA腎病及小部分系膜增殖性腎炎局灶性節(jié)段性腎小球疾病膜增殖性腎炎抗GBM疾病少部分膜性腎病繼發(fā)性腎小球疾病SLE,RA糖尿病腎病CRF原發(fā)病-腎小球疾病6III期高血壓病腎動脈粥樣硬化及腎血管栓塞、纖維化系統(tǒng)性或局限于腎臟的血管炎后期CRF原發(fā)病-血管病變7CRF原發(fā)病-小管間質(zhì)病原發(fā)性慢性間質(zhì)腎炎返流性腎病及梗阻性腎病藥物性小管間質(zhì)病不可逆的急性小管間質(zhì)損傷慢性間質(zhì)性腎炎NSAID氨基糖甙及重金屬的長期慢性毒性中藥成分：馬兜呤酸腎毒性ADPKD8確定CRF的原發(fā)病意義必要的原發(fā)病治療及糾正可逆性加重因素SLE、DN、PKD、淀粉性變、腫瘤相關(guān)不全梗阻或返流、藥物所致慢性腎損害減輕病人

4、及家屬壓力有利于遺傳咨詢預(yù)知疾病的進(jìn)展速度及預(yù)后有利于將來替代治療的選擇有利于判斷移植矛盾預(yù)后9CRF確診的基本方法腎臟疾病等原發(fā)病的病史、體檢尿常規(guī)檢查、24h-尿蛋白及CR 測定血常規(guī)檢查(Hb,HCT，pt, ct)血生化檢查SCR、BUN、UA、Ca-P、電解質(zhì)、ALB、FIB雙腎B超：腎體積、皮質(zhì)厚度測定Ccr(ml/min)=Ucr(mg/dl)*UV(ml/d)/Pcr (mg/dl)*(1/1440)10小管間質(zhì)病與小球病的鑒別 Glomerular Dis. TIN Dis浮腫 +/- -/+ 蛋白尿 非選擇性大量（1.0/d) 小分子蛋白尿(1.0/d)多形性血尿 + /

5、- - 高血壓+ -/低血壓嚴(yán)重貧血低滲尿尿NAG、RPB升高+/-+/-重度高尿酸血癥+/低尿酸血癥其它：進(jìn)展速度、血脂變化、血清白蛋白濃度、血尿鈣磷11CRF-病理生理慢性腎衰進(jìn)展腎小球硬化的機(jī)理小管間質(zhì)纖維化的機(jī)理尿毒癥毒素合并癥的發(fā)生機(jī)理CRF與腎性貧血CRF與腎性骨病CRF與內(nèi)分泌變化CRF與心血管并發(fā)癥CRF與營養(yǎng)不良12腎小球硬化的假說矯枉過正學(xué)說拋棄的學(xué)說三高學(xué)說腎小球的高濾過與高血流量腎小球高壓力脂質(zhì)腎損傷學(xué)說腎小球肥大學(xué)說蛋白尿損傷學(xué)說生長因子的作用PDGFTGF-系膜細(xì)胞/纖維母細(xì)胞分化學(xué)說上皮細(xì)胞損傷學(xué)說13腎小球硬化的機(jī)理炎癥反應(yīng)階段內(nèi)皮細(xì)胞損傷炎癥因子及細(xì)胞因子釋放

6、細(xì)胞粘附因子表達(dá)血小板聚集與收縮單核細(xì)胞浸潤-泡沫細(xì)胞形成增殖反應(yīng)階段牽垃張力對內(nèi)皮細(xì)胞的作用系膜細(xì)胞的增殖纖維化階段纖維細(xì)胞與纖維母細(xì)胞ECM合成增多與沉積14Stage of glomerulosclerosis Endothelial cell injury HemodynamicImmunemetabolicChemokine and cytokinerelaseCell adhesion moleculeexpressionPlatelet attractoryaggression MonocyteinfluxChemokine and cytokinereleaseInflamma

7、tionFoam cell infiltrationStretched epithelial cellProliferated/de-differentiated mesangial cellFibrobast/myofibroblastECM synthesis+depositionglomerulosclerosisProliferation Fibrosis 15小管間質(zhì)纖維化的機(jī)理代償性小管細(xì)胞高代謝代償性小管細(xì)胞產(chǎn)氨增多脂質(zhì)的腎毒性蛋白尿的腎毒性鈣/磷的腎毒性鐵的腎毒性氧自由基的腎毒性小管細(xì)胞與纖維化腎小管細(xì)胞的分化16小管間質(zhì)纖維的機(jī)理Inflammatory mediatorsC

8、hemokinesCytokinesGrowth factorsLymphocyteMonocyte fibroblastCollagen IAnd IIIInterstitialfibrosisMHC class IIexpressionCell adhesionmoleculesEEproteinglucoselipidTubular cell injuryImmuneHemodynamicMetabolicAbsorption ofLuminal glucoseProtein, lipid17影響CRF進(jìn)展的因素原發(fā)病血壓微量白蛋白尿與蛋白尿排泄量種族性別內(nèi)源性類固醇的產(chǎn)量血脂水平血糖水

9、平腎功能儲備18加重CRF的可糾正性因素血容量不足感染酸中毒高鈣血癥尿路梗阻心衰及嚴(yán)重心律失常惡性高血壓應(yīng)激反應(yīng)19尿毒癥的毒素蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物與細(xì)菌產(chǎn)生的毒素UreaPhenols IndolesSkatolesHormaonesPolyaminesTrace elementsSerum proteineasesPyridine derivatives Guanidinol compound2-microglobinaliphatic amines Hippurate esters Middle molecules Aromatic amines20CRF并發(fā)癥的發(fā)生(1)CRF心血管并發(fā)癥

10、心室肥大、冠心病、心肌梗塞、心腦血管出血及栓塞高血壓：腎功能進(jìn)展、心血管并發(fā)癥貧血：1.5g/d普通飲食： DPI 0.8-1.2g/d 低蛋白飲食：DPI 0.6g/d極低蛋白飲食：DPI 0.4g/d口服氨基酸：a-酮酸低鹽、高鈣、低磷不飽和脂肪酸 26控制高血壓降壓目標(biāo)平均動脈壓為83mmHgSP:130mmHgDP:80mmHg藥物利尿：不同的時期采用的藥物及劑量不同擴(kuò)管：Ca+ channel blocker Minoxidil ACEI -receptor blockerARA Nitropuside 27減少蛋白尿治療原發(fā)病ACEIARA肝素中藥：雷公藤NSAIDs28阻止纖維化

11、進(jìn)程ACEIARACa-通道拮抗劑抗細(xì)胞因子(TGF)治療抗氧化治療Pirphenidon中藥：大黃29急性合并癥的處理高鉀血癥：同急性腎衰急性肺水腫：坐位+吸氧+鎮(zhèn)定藥物處理(同急性肺水腫)利尿+降壓急診HD+HF重度酸中毒心包炎:每日短時無肝素HD繼CAPD心包填塞:急診引流、每日短時無肝素HD繼CAPD尿毒癥腦?。菏走xPD或24h超濾、 HD避免失衡高血壓腦?。浩椒€(wěn)降壓(硝普鈉IV) ,PD,抗癲30高鉀血癥的急診處理I.V. 10%葡萄糖酸鈣10-20ml普通胰島素10u+50%葡萄糖50ml VD速尿60-120mg IV1.5%碳酸氫鈉 125-250ml VD透析治療嚴(yán)格控制鉀的攝入31慢性合并癥的處理心血管并發(fā)癥貧血骨