商業(yè)健康險如何成為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的主菜

1、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療商業(yè)模式核心價值在于醫(yī)?？刭M，其長期穩(wěn)定發(fā)展有賴于強有力的支付方。中國醫(yī)療生態(tài)環(huán)境中，藥品電商和商業(yè)健康險是兩大最具潛力的支付方，構(gòu)成了中國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”支付方的一體兩翼。2014年5月，互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）激起了業(yè)界對藥品電商的多重想象，但延宕一年半未果。2015年9月，在掛號網(wǎng)以“ACO（AccountableCareOrganization，責(zé)任醫(yī)療組織）健康保險體系”概念贏得創(chuàng)投創(chuàng)紀(jì)錄的3.94億美元融資后，一時熱點轉(zhuǎn)向商業(yè)健康險。趣醫(yī)網(wǎng)董事長李志近日也表示，“雖然醫(yī)藥電商和醫(yī)療保險都將是趣醫(yī)網(wǎng)主要的收入來源，但從未來的趨勢來看，醫(yī)療保險將具有更大的

2、發(fā)展?jié)摿Α?。藥品電商政策延宕凸顯互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的復(fù)雜性經(jīng)歷了2014年令人焦急的政策等待，2015年藥品電商領(lǐng)域出現(xiàn)了三件影響行業(yè)發(fā)展的融資項目。一是O2O快速送藥平臺興起，初期連接藥店和用戶，當(dāng)前已向自建藥品倉庫等多模式快速演進；二是阿里健康整合天貓醫(yī)藥館，進一步整合內(nèi)部資源，并推出“未來藥店”合作計劃；三是京東巨資投入“上藥云健康”,目標(biāo)直指處方藥網(wǎng)售。京東商城上藥云健康旗艦店于10月上線，曾列出眾多的國外專利藥和原研藥，主要是醫(yī)保之外的抗癌類自費藥，最高單藥達十幾萬元。但10月下旬，所有藥品下線，僅保留一款阿斯利康的抗癌藥物易瑞沙作測試。這次小風(fēng)波，反映出藥品電商沖破政策的迫切心情，政策

3、監(jiān)管者的謹(jǐn)慎小心。2014年數(shù)據(jù)，中國藥品零售市場大約一萬億元，80%在醫(yī)院售出，兩千億院外零售。而醫(yī)院外通過電商領(lǐng)域零售的藥物約100億元，占整個藥品零售市場不到1%,而美國同期藥品電商銷售額占藥品零售額的30%。因此，中國藥品電商市場潛力巨大。但巨大市場前景存在著幾個政策堤壩，網(wǎng)上限售處方藥、醫(yī)藥不分開處方難外流、醫(yī)保不能線上支付、醫(yī)保統(tǒng)籌賬不能用于零售終端支付。藥品電商發(fā)展遇阻，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療短期內(nèi)缺乏強有力的支付方，發(fā)展商業(yè)健康險受到青睞。政府基本醫(yī)療保險兜底全民健康醫(yī)療服務(wù)屬于公共品，是任何國家政府都需要提供的基本服務(wù)，但各國模式不同。醫(yī)療服務(wù)市場猶如住房市場，總有一部分人缺乏基本支付

4、能力，需要政府通過廉租房等制度設(shè)計解決。同樣，醫(yī)療服務(wù)市場中，有一部分缺乏支付能力的人員需要政府來兜底。中國執(zhí)政黨性質(zhì)要求中國提供高覆蓋、較高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療公共服務(wù)。1998年前，中國醫(yī)療保險模式與美國類似，尤其是城鎮(zhèn)就業(yè)職工，單位承擔(dān)員工的醫(yī)療保險，配備基層的醫(yī)療機構(gòu)和人員，并負(fù)擔(dān)員工就醫(yī)費用O1998年后，中國利用十幾年迅速建立起覆蓋所有人群的基本醫(yī)療保險（見下圖表）。由此而來，中國各級醫(yī)?；鹨驗闅v史欠賬、管理機構(gòu)及機制不健全、迅速擴大覆蓋面等因素，使醫(yī)保資金面臨虧空。板益複式垂資盧棋式中國人壽、陽關(guān)探陰、靳華操稔醫(yī)尿滲隊健質(zhì)管煙中補閥產(chǎn)裸値培值.商業(yè)薩廉醒扛車堵合桂瓦厚HL口莊網(wǎng)醫(yī)17蠻用

5、扌至E網(wǎng)云醫(yī)隘.互I炯匱療應(yīng)用揑費鱸決方案政府四大醫(yī)保已實現(xiàn)了所有人群的全覆蓋。政府鼓勵發(fā)展商業(yè)健康險，將其視為基本醫(yī)療保險的重要補充。2014年11月，國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見（國辦發(fā)201450號）提出，“大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險”，并提出商業(yè)保險機構(gòu)承辦“城鄉(xiāng)居民大病保險”，經(jīng)辦各類基本醫(yī)療保險。上述國務(wù)院專題文件，為商業(yè)健康險發(fā)展奠定了政策突破口。目前，安徽省已試點由商業(yè)保險機構(gòu)承辦“城鄉(xiāng)大病醫(yī)?！焙统青l(xiāng)基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合），試點成熟后，未來還可能承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保?！盎ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療+保險”的玩家和玩法“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+保險”有狹義和

6、廣義之分，狹義上特指商業(yè)健康險，對受益人因疾病而產(chǎn)生的費用進行賠付，主要涵蓋基本醫(yī)保之外的病種和費用；廣義上，保險公司與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)的創(chuàng)新險種也包含在內(nèi)，如泰康保險與咕咚達成合作推出的互動式保險服務(wù)-“活力計劃”；泰康保險與掛號網(wǎng)合作推出的“醫(yī)者無憂”保險等?！盎ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療+醫(yī)療”的參與主體，既包含傳統(tǒng)的壽險企業(yè)，也包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療（掛號網(wǎng)ACO健康保險體系）和互聯(lián)網(wǎng)金融公司（眾安在線保險等）。根據(jù)其業(yè)務(wù)模式可以分為三類（見下圖示）：吞用91悄陽廨普規(guī)ira文禪聖工亜唐1-MS年于K與川址樂139暉W門的國靠氐庚走貳求.罟寶則也江狂応邑廳眾于理宜l跡衛(wèi)更本1療澤烷啊檢WE脫PflJ如號2MK12

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8、iMSS-i第一類是重資產(chǎn)模式，投資入股或新建醫(yī)院、診所以及健康中心等硬件設(shè)施，切入到醫(yī)療及養(yǎng)老領(lǐng)域，一方面為保險沉淀資金尋找到保值增值的良好方式，另一方面有利于商業(yè)健康險探索。中國人壽提出大健康基金計劃，投資500億元，打造“百家醫(yī)院、萬家診所”；陽光保險，在山東濰坊新設(shè)大型綜合醫(yī)院-陽光融和醫(yī)院；新華保險在全國各地廣設(shè)健康管理中心，并設(shè)門診部。第二類是輕重資產(chǎn)結(jié)合模式，以打造完整互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療生態(tài)鏈為出發(fā)點，一方面搭建線上流量入口，另一方面構(gòu)建線下診所等資源。平安保險建立“平安好醫(yī)生”App，通過專職醫(yī)生進行在線問診，出售健康管理計劃等方式，迅速搭建出線上流量入口。線下擬打造一萬家獨資線下診所

9、。目前，線上部分進展順利，線下診所已由獨資建設(shè)，轉(zhuǎn)為自建、加盟、收購等多路推進。第三類是輕資產(chǎn)模式，建立線上多邊平臺模式，構(gòu)建綜合性信息平臺，提供線上線下一體化的醫(yī)?？刭M解決方案。掛號網(wǎng)提出“ACO健康保險體系”就是此種模式的代表，打通醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的壁壘、提供全國性醫(yī)療服務(wù)撮合交易平臺。除傳統(tǒng)保險企業(yè)外，互聯(lián)網(wǎng)金融企業(yè)加速進軍壽險及醫(yī)療健康險，以其強大的線上入口優(yōu)勢進行導(dǎo)流，主要是JAT,即京東、阿里巴巴和騰訊。騰訊、阿里、平安成立眾安在線保險，經(jīng)營線上保險業(yè)務(wù)。支付寶錢包“扶老人險”引起的轟動效應(yīng)，可見互聯(lián)網(wǎng)金融企業(yè)的強大入口及營銷勢力。2015年10月，京東在四川省成立財產(chǎn)保險公司，未

10、來還將進入壽險市場。騰訊聯(lián)手中信集團子公司中信國安，在山東發(fā)起成立一家互聯(lián)網(wǎng)保險公司。螞蟻金服向保監(jiān)會申請新設(shè)一家壽險公司。以JAT為首的互聯(lián)網(wǎng)金融企業(yè)，發(fā)揮其生態(tài)鏈優(yōu)勢，將成為商業(yè)健康險領(lǐng)域的有力玩家，并會不斷推出創(chuàng)新玩法。中國走不通美式醫(yī)療健康險之路近年來，中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療界極度推崇凱撒醫(yī)療的HMO（HealthMaintenanceOrganization，健康維護組織）模式，打造一體式的醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的結(jié)合體。近年來，作為對HMO模式的修正，美國又推出了ACO（責(zé)任醫(yī)療組織）。該模式以醫(yī)?？刭M，風(fēng)險分擔(dān)，節(jié)省收益共享的方式，借助各種信息化系統(tǒng)，對患者信息進行內(nèi)部共享及協(xié)同治療。A

11、CO模式下，醫(yī)療保險不能夠限制患者挑選醫(yī)生，部分緩解了投保人對原有HMO模式的反感態(tài)度，即過度控制患者選擇就診機構(gòu)及就診醫(yī)生，投保人毫無選擇權(quán)。美國HMO以及ACO模式，基本屬于“廉價醫(yī)療”模式。其已在美國政府鼓勵下推行一百年，目前也只是眾多醫(yī)療保險模式之一。美國醫(yī)療保險商業(yè)模式是對美國醫(yī)療保險的困局的反應(yīng)。中國醫(yī)保困局需要中國式的藥方。中國經(jīng)濟尚不發(fā)達，民眾收入和保險意識提高需要一個漸進過程。由于中國政府強制繳納的醫(yī)療保險為民眾提供了基本醫(yī)保保障。目前，購買壽險、健康險等保險的用戶，大多傾向于儲蓄式保險。目前，商業(yè)健康險購買方主要有兩類，一類是富有人群，不滿意基本醫(yī)保的低保障水平，主要是外資人士、中產(chǎn)階級等；另一類是高效益公司作為一種福利和激勵措施，為員工購買健康險。美國的商業(yè)健康險模式在中國不可復(fù)制。美國法定雇主購買員工的醫(yī)療保險,政府為65以上老年人及無業(yè)等弱勢群體兜底。而中國采取全面醫(yī)保制度，只不過保障水平相對有限，但目前正通過“城鄉(xiāng)大病醫(yī)?！钡刃轮贫龋岣弑Ｕ纤?。美國HMO、ACO等醫(yī)療保險商業(yè)模式主要是針對低收入人群，屬于廉價醫(yī)