圍術(shù)期過敏反應(yīng)診治的專家共識(shí)(全文)

1、過敏反應(yīng)指某種物質(zhì)觸發(fā)的威脅生命的全身反應(yīng)，過敏反應(yīng)多為突發(fā)和偶發(fā)，難于預(yù)測。需要我們能夠及時(shí)診斷、迅速和正確地處理，才能夠使患者的生命體征穩(wěn)定，脫離生命危險(xiǎn)，轉(zhuǎn)危為安。有報(bào)道指出即使及時(shí)有效的救治，嚴(yán)重過敏反應(yīng)的死亡率仍為3%6%。圍術(shù)期過敏反應(yīng)的發(fā)生率在我國并沒有確切的數(shù)據(jù)，國外報(bào)告發(fā)生率為兩萬分之一到萬分之一，也有報(bào)道稱發(fā)生率可高達(dá)1/3500。引起圍術(shù)期過敏反應(yīng)的主要藥物或物質(zhì)為肌松藥（首先是琥珀膽堿和羅庫溴銨，其次為泮庫溴銨、維庫溴銨、米庫氯銨、阿曲庫銨和順阿曲庫銨）、乳膠、抗菌素、明膠、脂類局麻藥、血液制品和魚精蛋白等；女性發(fā)生率為男性的22.5倍。、臨床癥狀麻醉過程中發(fā)生的過敏反

2、應(yīng)大部分均有心血管系統(tǒng)表現(xiàn)、支氣管痙攣和皮膚、粘膜癥狀，也有部分患者僅有其中12種表現(xiàn)。根據(jù)過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度，其臨床表現(xiàn)分為4級(jí)。I級(jí)，僅表現(xiàn)為皮膚潮紅、出現(xiàn)斑丘疹和尋麻疹；II級(jí)，除表現(xiàn)皮膚癥狀外，出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過速；呼吸困難和胃腸道癥狀；III級(jí)，出現(xiàn)皮膚癥狀；心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩和心律紊亂；支氣管痙攣以及胃腸功能紊亂；IV級(jí)，心臟停搏。過敏反應(yīng)的嚴(yán)重性與致敏物質(zhì)的種類，致敏物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)的途徑、速度和劑量密切相關(guān)，還與患者原有疾病，特別是循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能狀態(tài)緊密相關(guān)；正在接受-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或椎管內(nèi)阻滯的患者，發(fā)生過敏反應(yīng)都較為嚴(yán)重，且復(fù)蘇極為困難。過敏反應(yīng)的患者

3、可因血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加、回心血量減少、心輸出量下降、冠狀血管痙攣、心肌缺血、心肌收縮力受損，出現(xiàn)心力衰竭。還可因血管性水腫、支氣管痙攣、分泌物增加、氣道阻塞，弓I起窒息，導(dǎo)致缺氧。過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度取決于臨床癥狀出現(xiàn)的早晚和涉及器官的數(shù)量，如果癥狀出現(xiàn)非常快，皮膚癥狀缺失和心動(dòng)過緩，則病情嚴(yán)重，此時(shí)如果處理不及時(shí)，預(yù)后極差。過敏反應(yīng)是抗原抗體反應(yīng)，立即引起組胺、類胰蛋白酶、白介素、緩激肽和血小板活化因子等炎性介質(zhì)的釋放；類過敏反應(yīng)不涉及免疫球蛋白的介入，無肥大細(xì)胞激活，僅激活嗜堿粒細(xì)胞，釋放組胺，癥狀較輕，其約占圍術(shù)期過敏反應(yīng)的40%。二、診斷出現(xiàn)可疑臨床癥狀時(shí)，應(yīng)除外全脊麻、全麻過

4、深、肺栓塞、氣胸、心包填塞、氣道高敏感（支氣管哮喘）和失血性休克等情況。麻醉中接觸某種藥物或物質(zhì)后出現(xiàn)上述典型癥狀，取血測定類胰蛋白酶、組胺水平和特異性抗體，6周后完成所接受的藥物或物質(zhì)的皮膚試驗(yàn)如為陽性，即可確定為過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)時(shí)血清組胺濃度顯著增高（9nM）,其陽性診斷率為75%。但其半衰期僅為3060min，臨床上難以常規(guī)檢測。2、類胰蛋白酶出現(xiàn)過敏反應(yīng)使-肥大細(xì)胞激活后15分鐘到1小時(shí)血中類胰蛋白酶即達(dá)到峰值，其半衰期為2小時(shí)。因此應(yīng)在出現(xiàn)臨床癥狀1小時(shí)內(nèi)、2小時(shí)和24小時(shí)取血測定類胰蛋白酶水平如果其血中濃度超過24pg/ml或基礎(chǔ)值的3倍即為陽性，其陽性診斷率為92%。嗜堿粒細(xì)胞

5、所含類胰蛋白酶比肥大細(xì)胞低300700倍，因此，類胰蛋白酶顯著升高表明出現(xiàn)過敏反應(yīng)。應(yīng)在我國盡快建立對(duì)類胰蛋白酶的測定，以幫助確定過敏反應(yīng)的發(fā)生。3、特異性IgE抗體能夠測到某種藥物或物質(zhì)的特異性IgE抗體，即可明確診斷對(duì)該藥物或物質(zhì)的過敏反應(yīng)。4、皮膚試驗(yàn)過敏反應(yīng)時(shí)消耗大量的肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞，應(yīng)在過敏反應(yīng)發(fā)生后4-6周，機(jī)體恢復(fù)正常后完成可疑藥物或物質(zhì)的皮膚點(diǎn)刺或皮內(nèi)注射試驗(yàn)，以確定具體的過敏原。皮膚試驗(yàn)的假陽性率較高，有誘發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但在有嚴(yán)重過敏反應(yīng)病史的病例中，陽性結(jié)果對(duì)判斷過敏原有較高價(jià)值。皮試時(shí)麻醉中常用藥應(yīng)該被稀釋的濃度藥物原液(mg/ml)點(diǎn)刺試驗(yàn)(mg/

6、ml)皮內(nèi)注射(ug/ml)肌松藥琥珀膽堿5010100阿曲庫銨10110順阿曲庫銨2220米庫氯胺20.22泮庫溴銨22200羅庫溴銨1010100維庫溴銨44400鎮(zhèn)靜催眠藥依托咪酯22200咪達(dá)唑侖55500丙泊酚10101000硫噴妥鈉內(nèi)25252500麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)(CellularAllergenStimulationTest,CAST)是近年開始應(yīng)用的變態(tài)反應(yīng)學(xué)檢查方法，可檢測出被變應(yīng)原激活的嗜堿性粒細(xì)胞。由于IgE介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)均可發(fā)生嗜堿性粒細(xì)胞的脫顆粒，表達(dá)于靜止嗜堿性粒細(xì)胞上的標(biāo)記分子CD63明顯增加，可直接反映嗜堿性粒細(xì)胞的活化程度，是

7、嗜堿性粒細(xì)胞活化的最佳觀測指標(biāo)。CAST試驗(yàn)利用以上原理，在嗜堿性粒細(xì)胞受到變應(yīng)原刺激后，用流式細(xì)胞技術(shù)觀測其標(biāo)記分子CD63表達(dá)的增加，檢測嗜堿性粒細(xì)胞的特異性活化，有效識(shí)別誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的藥物或物質(zhì)。目前國內(nèi)尚處于硏究階段。三、治療一旦出現(xiàn)典型癥狀，考慮出現(xiàn)過敏反應(yīng)，須立即采取正確措施，穩(wěn)定呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，挽救患者生命。（一）立即停止給予可疑藥物。（二）穩(wěn)定循環(huán)1、快速輸注電解質(zhì)溶液，補(bǔ)充因毛細(xì)血管滲漏的液體丟失，維持有效循環(huán)容量。2、及時(shí)靜注小劑量腎上腺素。腎上腺素的B2受體激動(dòng)作用可以緩解支氣管平滑肌痙攣，a受體激動(dòng)作用可以使皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮，并能興奮心肌、增加心輸出量，并使

8、血壓上升；同時(shí)能夠抑制炎性介質(zhì)釋放，是過敏性休克的首選搶救藥物，可靜注3050pg,510min重復(fù)注射，必要時(shí)持續(xù)靜脈輸注110pg/min。循環(huán)受嚴(yán)重抑制時(shí)還可以持續(xù)靜脈輸注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素和胰高血糖素。（三）緩解支氣管痙攣1、吸入純氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣。2、吸入沙丁胺醇或溴化異丙托銨。3、給予吸入麻醉藥，加深麻醉。4、可靜注氯胺酮12mg/kg和氨茶堿56mg/kg。（四）靜注腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松抗炎作用強(qiáng)，作用持續(xù)時(shí)間長，水鈉潴留副作用小，但起效慢，達(dá)峰時(shí)間長（1224h），過敏反應(yīng)時(shí)并非首選，宜選用不需代謝直接作用于其受體的氫化可的松，應(yīng)立即靜注琥珀酸氫化可的松12mg/kg，可6h后重復(fù)給予，24h不超過300mg。（五）抗組胺藥物的聯(lián)合應(yīng)用：異丙嗪+雷尼替丁目前還沒有藥物能夠有效預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生。過敏反應(yīng)可在數(shù)秒或數(shù)分鐘出現(xiàn)急性期癥狀，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)，果斷處理；晚期癥狀通常持續(xù)46h，也有延續(xù)達(dá)24h，始終需要在重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)時(shí)監(jiān)測，隨時(shí)調(diào)整治療方案，始終維持生命體征正常?；颊?/p>