利尿藥與脫水藥(4)

1、關于利尿藥和脫水藥 (4)第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月利尿藥（diuretics）：是作用于腎，增加電解質及水排泄、使尿量增多的藥物。 高效利尿藥常用利尿藥分類 中效利尿藥 (按效能和作用部位) 低效利尿藥第一節(jié) 利 尿 藥 diuretics第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月經腎小球濾過形成原尿，再經過一系列腎小 管和集合管的再吸收和分泌形成終尿。原尿量的多少決定于有效濾過壓和腎血流量。原尿量：180L/d ；排尿量：1.5L/d；99：1。作用于腎小球及腎小球前的利尿作用小。 影響終尿量的主要因素是腎小管再吸收。常用利尿藥多是通過減少腎小管對電解質及 水的再吸

2、收而發(fā)揮利尿作用的。一、利尿藥作用的生理學基礎 第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 皮質部 近曲小管 遠曲小管 髓質部 髓袢升枝粗段 乙酰唑胺高效利尿藥髓袢集合管中效利尿藥低效利尿藥 高滲髓質腎小球低效利尿藥 稀釋功能 濃縮功能 第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 原尿中85%的NaHCO3及40%NaCl在此段被再吸收。原尿中60%的水在此段被再吸收糖、氨基酸及其他 （1）Na+通過Na+-H+反向轉運系統(tǒng)進入細胞內，然后由Na+泵將Na+送至組織間液。（2）Na+以被動擴散方式通過腔膜側進入小管上皮細胞內，隨即被Na+泵泵出 （3）水通過AQP被吸收 近 曲 小 管

3、方式圖第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 H2O+CO2 H2CO3 ACNa+K+Na+H+CO2 CL-Na+ 管腔 間液H+HCO3-HCO3-+H2CO3第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月減少H+生成，減弱Na+ - H+交換，可產生利尿作用碳酸酐酶抑制劑低效利尿藥排Na+增加的同時， HCO3-排出也增加，H+分泌減少，易引起代謝性酸中毒。 2.髓袢降枝細段通過AQP1重吸收H2O 近 曲 小 管第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月原尿中35%的Na+在此段再吸收，不伴有水的再吸收方式：腔膜側K+-Na+-2Cl-共同轉運系統(tǒng)將 Na+、K+、2Cl

4、-同向轉運至細胞內。Ca2+ 、 Mg2+也在此段吸收抑制K+- Na+- 2Cl-轉運系統(tǒng)可以利尿高效利尿藥利尿同時Na+、K+、Cl- 、Ca2+ 、Mg2+同時排出t 髓袢升枝粗段的髓質和皮質部N第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 腎小管細胞 管腔 間液 K+ K+ K+ P Na+ Na+ 2Cl - Cl-圖 髓袢升枝粗段細胞的Na+-K+-2Cl-共同轉運系統(tǒng)Ca2+ Mg2+t第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月原尿中10%的Na+在此段再吸收方式：腔膜側Na+- Cl-共同轉運系統(tǒng)將 Na+、Cl-同向轉運至細胞內。在PTH(甲狀旁腺素)作用下重吸收Ca2

5、+ 抑制Na+- Cl-轉運系統(tǒng)可以利尿中效利尿劑利尿同時Cl-、Na+、K+、Mg2+排出增加，Ca2+排出減少 遠曲小管近端pn第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 Na+K+Na+Ca2+Na+CL-遠曲近段腎小管細胞 圖: 遠曲小管近端細胞的Na+-Cl-共同轉運系統(tǒng)Ca2+管腔 間液b第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月原尿中5%的Na+在此段再吸收方式：在ALD（醛固酮 ）的作用下主細胞吸收Na+、分泌K+，潤細胞Na+- H+交換在髓質間質高滲的基礎上，在ADH(抗利尿激素)作用下，通過AQP2大量再吸收水，尿液濃縮拮抗ALD的作用或抑制Na+通道，可以利尿

6、低效利尿藥利尿同時排Na+、留K + 遠 曲 小 管 遠 端 及 集 合 管pn第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Na+H+Na+K+Ald潤細胞主細胞NaK+NaK遠曲小管遠端及集合管管腔 間液ATPb第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月吸收量吸收方式吸收物質利尿藥近曲袢升粗遠曲遠曲集合管2%-5%60%-7 0%35%10%Na+-H+K+-Na+-2Cl-Na+-Cl-吸Na+泌K+Na+-H+水糖、氨基酸電解質：Na Cl、 HCO3 Ca2+、Mg2+、Na、Cl、Na+、Cl、 Ca2+ Na+ ALD水ADH中效高效低效低效第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)

7、作于2022年6月為何作用于髓袢升枝粗段的利尿藥為高效利尿藥？為何作用于近曲小管和集合管的利尿藥為低效利尿藥？為何作用于遠曲小管的利尿藥為中效利尿藥？ 問 題第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月近曲小管Na+ 、水再吸收減少，原尿增多，后段腎小管代償性再吸收增多，利尿作用減弱高效利尿藥抑制髓袢升枝粗段髓質和皮質部對NaCl的再吸收，降低腎的稀釋和濃縮功能中效利尿藥抑制遠曲小管開始部分對NaCl的再吸收，只降低腎的稀釋功能，此段對Na+ 重吸收能力最強集合管吸收Na+量少答 案第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月現有的各種利尿藥都是排Na+利尿藥。除留鉀利尿藥外，其他利尿

8、藥都能促進K+的排泄。它們不抑制遠曲小管K+- Na+交換，在遠曲小管以上各段Na+再吸收減少 達遠曲小管Na+增加 ， K+- Na+交換增加，排K+增加血容量降低，激活腎壓力感受器及腎交感神經，腎素釋放，ALD分泌增加，K+-Na+交換增加，排K+增加Na+與HCO3-結合排除，CL不能吸收，K 分泌增加易引起水、電解質紊亂注 意第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸，速尿） 依他尼酸(etacrynic,利尿酸) 布美他尼(bumetanide) 托拉塞米(torsemide)常用的利尿藥 高 效 利 尿 藥第十八張，PPT共四十五頁，

9、創(chuàng)作于2022年6月（1）作用于髓袢升枝粗段，特異性地與Cl-競爭Na+-K+-2Cl-共同轉運體的Cl-結合部位，抑制Cl- 、Na+的再吸收，發(fā)揮強大利尿作用。同時 Cl- 、Na+、 K+ 、Ca2+、Mg2+排泄增加（2）大劑量抑制碳酸酐酶，HCO3-排除增多（3）促進PGE的生成，擴張血管床減輕心臟負荷，有利于心力衰竭的治療增加腎血流，對急性腎衰有保護作用藥 理 作 用第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 .急性肺水腫及腦水腫.其他水腫心、肝、腎水腫其他利尿藥無效時.急慢性腎功能衰竭.高血鈣癥.促進毒物排泄 臨 床 應 用第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（

10、1）水與電解質紊亂 低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥、低血鎂。其中低血鉀最多見。（2）耳毒性劑量依賴性 使耳蝸管基底膜毛細胞損傷，內淋巴電解質成分改變 依他尼酸呋塞米布美他尼 不 良 反 應第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）高尿酸血癥和高氮質血癥 血容量降低，尿酸經近曲小管再吸收增加 競爭性尿酸由近曲小管有機酸分泌系統(tǒng)（4）其他：胃腸道反應、升高血糖、過敏反應 嚴重肝腎功能不全者及孕婦慎用第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 (1)有些藥物可增強其耳毒性(2)抑制PG合成的藥物可減弱其排泄和其排Na+作用(3)華法林、氯貝特等與它們競爭血漿蛋白結合部位，

11、增加其毒性 口服、靜注可以血漿蛋白結合率高大部分經腎排出，經腎臟有機酸分泌機制排泌排泄快，不易引起蓄積藥物相互作用體內過程第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氫氯噻嗪 是本類藥物的原形hydrochlorothiazide吲噠帕胺利尿強度相等，對碳酸酐酶作用強indapamide氯噻酮強度相等，但持久，對影響小chlortalidone美托拉宗作用強，持久metolazone 噻嗪類（thiazides）中 效 利 尿 藥第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）利尿作用溫和、持久作用于遠曲小管開始部位抑制Na+、Cl-的再吸收并增加尿量。 Cl- 、Na+、 K+

12、 、Mg2+排泄增加抑制碳酸酐酶活性，使H+-Na+交換減少，HCO3-排出增多促進Na+ _Ca2+交換,減少Ca2+的排出 藥 理 作 用第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 藥 理 作 用（2）抗尿崩癥作用抑制PDE活性，減少cAMP的分解，提高遠曲小管和集合管細胞對水的通透性，增加對水的再吸收排Na+ 、Cl-增多，血漿滲透壓降低，減輕口渴感、減少飲水量，使尿量減少（3）降壓作用排鈉：早期利尿，長期擴血管第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 1. 水腫各種原因的水腫（1）心性水腫輕度、中度療效好（2）腎性水腫腎功能輕度損害的效果好（3）肝性水腫.高血壓的治療

13、.其他：尿崩癥 特發(fā)性高尿鈣癥和鈣結石 臨 床 應 用第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月口服吸收好主要由近曲小管有機酸分泌系統(tǒng)向管腔分泌，少量由膽汁排出可通過胎盤，可進入乳汁 體內過程 不良反應（1）電解質紊亂 低血鉀、低血鎂、 低氯堿血癥（2）潴留現象 高尿酸血癥 高鈣血癥（3）代謝變化 高血糖、高脂血癥（4）過敏反應第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、高效利尿藥與中效利尿藥藥理作用比較 高效類 中效類作用部位 髓袢升枝粗段 遠曲小管開始部作用機制 抑制Na+-K+-2Cl-共同轉運體 抑制Na+_Cl-共同轉運體 電解質排泄 Na+、K+、Cl-、 Na+

14、、K+、 Ca2+ Mg2+、Ca2+ Cl-、Mg2+ cAMP含量 -PDE活性 -PGE生成 -尿酸排泄血糖脂質代謝 - 膽固醇、甘油三酯、 低密度脂蛋白RBF、GFR 第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 留鉀利尿藥：螺內酯 spironolactone 氨苯蝶啶 triamterene 阿米洛利 amiloride 碳酸酐酶抑制藥：乙酰唑胺acetazolamide 低 效 利 尿 藥第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月名安體舒通(antisterone)利尿機制：與醛固酮競爭遠曲小管和集合管細胞內的醛固酮受體，影響醛固酮受體復合物的形成。響胞內醛固酮活性代

15、謝產物的形成利尿特點：利尿作用弱，起效慢而持久作用強度依賴于醛固酮濃度 螺 內 酯第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床應用和不良反應治療醛固酮升高有關的頑固性水腫(肝硬化腹水、腎病綜合征)和充血性心力衰竭 高血鉀、性激素樣副作用第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腎變病綜合征(nephrotic syndrome，NS)簡稱腎綜，是指由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加伴腎小球濾過率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯囊唤M綜合征。腎病綜合征不是一獨立性疾病，而是腎小球疾病中的一組癥候群。腎病綜合征典型表現為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥。知識鏈接第三十三張

16、，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 氨苯蝶啶、阿米洛利作用于遠曲小管和集合管，阻滯Na+通道，減少Na+再吸收。管腔負電位減小，K+分泌減少, Ca2+的排出減少,產生留鉀排鈉利尿作用。大劑量抑制Na+-H+ ，Na-Ca2+與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫不良反應：高血鉀第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 乙 酰 唑 胺又名醋唑磺胺diamox作用機制：抑制碳酸酐酶的活性抑制腎小管的HCO3-重吸收, HCO3- 、K+ 、H2O排出增多抑制睫狀體產生房水抑制脈絡叢產生腦脊液改變體液的值第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨 床 應 用.治療青光眼對各型都

17、有效.治療和預防急性高山病.堿化尿液，促進弱酸性物質排出.糾正代謝性堿中毒持續(xù)性代謝性堿中毒針對病因治療心衰用利尿藥導致的代謝性堿中毒呼吸性酸中毒繼發(fā)的代謝性堿中毒.其他：癲癇的輔助治療、低鉀周期性麻痹、高磷酸血癥第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 .過敏反應.代謝性酸中毒.尿結石.失鉀.不良反應第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月又叫滲透性利尿藥（osmotic diuretics）特點：易經腎小球濾過不易被腎小管再吸收在體內不易被代謝不易從血管透入組織液常用藥：甘露醇20%、山梨醇25%、高滲葡萄糖50%第二節(jié) 脫水藥 dehydrant agent第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血管組織脫水IV DD 滲透壓H2O血容量心衰禁用DDH2O滲透性利尿第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 20%高滲溶液 藥理作用和臨床應用（1）脫水作用 靜脈注射提高血漿滲透壓，使組織脫水口服導瀉 治療腦水腫首選藥 青光眼 甘 露 醇第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）利尿作用 增加循環(huán)血容量及腎小球濾過率 加速尿流，間接抑制Na+的重吸收 提高小管液的滲透壓減少水的重吸收 擴張腎血管、增加腎髓質血流量，降低髓質 滲透壓