醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課件：第七章 器官移植的倫理問題

1、1器官移植的倫理問題2器官移植概述什么是器官移植(organ transplantation)？器官移植是指摘除一個身體上的器官移植到同一體（同體移植），或同種另一體（同種異體移植）、或不同種個體（異體移植）的相同部位（常位）或不同部位（異位）。始自1905年，但在20世紀(jì)50年代以前從未獲得成功至今己用于人器官移植的人類器官有：腎臟、心臟、肺臟、肝臟、胰臟、角膜、骨髓、脾、胰島、腎上腺、胸腺、睪丸31.器官移植的歷史20世紀(jì)50年代初，休姆在美國做了一系列人的腎移植手術(shù)。1967年12月3日，巴納德進(jìn)行了第一例心臟移植手術(shù)。我國1972年，廣州中山醫(yī)學(xué)院成功進(jìn)行了第一例腎臟移植。1978年進(jìn)

2、行了肝移植、心臟移植（上海瑞金醫(yī)院，109天）。42.器官移植的發(fā)展1954年，美國的墨雷（休姆）首次成功地施行了同卵雙生姐妹間的腎移植，開創(chuàng)了人類器官移植的新時代。1963年，美國的斯塔澤爾移植肝臟取得成功?，F(xiàn)6年存活率70%，到20世紀(jì)90年代，肝臟移植超過14000例。1963年，美國的哈爾進(jìn)行首例肺移植，到1995年，已達(dá)3809例。單肺移植2年存活率60%，雙肺移植2年存活率70%。1966年，首例胰腺移植成功?，F(xiàn)已移植超過6000例，威斯康星大學(xué)曾宣布一年存活率達(dá)90%。1971年，托馬斯率先成功進(jìn)行骨髓移植。1987年，美國首先成功地同時移植心、胰兩個器官。53.我國的器官移植我

3、國已有28個省、市開展器官移植手術(shù)。已經(jīng)建立角膜庫、骨髓庫每年做腎移植約2000例，角膜移植約1000例。1998年全國做腎移植3494例，累計2.53萬例。最長存活時間22年。全國等待做腎移植病人30余萬，角膜移植病人400萬。每年新發(fā)白血病例3萬。1998年上海二醫(yī)大自愿報名參加骨髓庫有500人。 6管德林先生是我國器官移植的權(quán)威。1998年，他在澳大利亞親身經(jīng)歷了一個真實(shí)的故事。一位只有26歲的姑娘，因為車禍導(dǎo)致腦死亡，靠插管維持呼吸和心跳。血壓正常，心跳正常。死者親屬告訴醫(yī)生愿意將器官捐獻(xiàn)。管先生回憶說：“當(dāng)時我們?nèi)×怂男呐K、肺、肝、兩個腎臟、胰腺，一共七個臟器。第二天就給六個病人實(shí)

4、施移植手術(shù)，第三天、第四天，六個瀕死的人都活了。一個姑娘的臟器救活了六個人。我后來又去看那個姑娘，她躺在病床上，在燈光的照射下，臉上泛著光，似乎還在微笑?！盋ase7（1）腎 移 植我國約有100萬尿毒癥患者，每年新增12萬人，每年約有50萬患者需要腎移植，而每年全國可供移植的腎源僅有4000個，他(她)們中的多數(shù)人，或過早地離開了人世，或依然只能依靠透析來維持生命，在苦苦的等待期間，每月的治療費(fèi)用高達(dá)7000-8000元。8（3）角 膜 移 植我國患角膜病的500萬人中，有400萬可經(jīng)角膜移植重見光明，但每年只有700個角膜供體；角膜數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際的需要。美國全國共有98個眼庫，每年可

5、做4萬個角膜移植。9（4）骨髓移植我國每年有33000多名白血病患者掙扎在死亡線上，對于他們中的大多數(shù)，骨髓移植是有效的治療方法，而其前提是在骨髓庫中找到相匹配的血液配型，而我國目前唯一的中華骨髓庫所能提供的卻太少。1992年，經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，由中國紅十字會發(fā)起創(chuàng)建了“中國非血緣關(guān)系骨髓移植供者資料檢索庫”，后更名為“中國造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者資料庫”，簡稱“中華骨髓庫”。截止2009年11月份，中華骨髓庫樣品庫全部使用海爾-86度超低溫冰箱100臺，保存100萬份中國志愿者造血干細(xì)胞血樣標(biāo)本。104.器官移植的倫理學(xué)問題器官來源：活體器官、尸體器官、胎兒器官、異種器官、人工器官。獲取器官的方式：自愿

6、捐獻(xiàn)、器官商品化、推定同意（給、取、換、售）、交換“信貸” 器官受體的選擇：采用最多的是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、社會學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)。倫理原則：恢復(fù)患者健康第一；發(fā)展科學(xué)研究，推動醫(yī)學(xué)發(fā)展第二。115.器官捐獻(xiàn)的方式“推測同意”是指除非患者特意申請死后不捐獻(xiàn)器官，一般患者在被診斷為腦死亡后就自然成為供體，如日本、俄羅斯、匈牙利、奧地利、芬蘭等國；“指定同意”是一種志愿捐獻(xiàn)器官體系，已經(jīng)表達(dá)捐獻(xiàn)意愿的患者，親屬在其死亡時允許捐獻(xiàn)器官，如丹麥、德國、英國；“請求捐獻(xiàn)”，即負(fù)責(zé)器官捐獻(xiàn)的醫(yī)生有責(zé)任向患者家屬表示器官捐獻(xiàn)的請求，如美國和加拿大。1968年美國制定“統(tǒng)一組織捐獻(xiàn)法”任何超過18歲的個人可以捐獻(xiàn)他身體的

7、全部或一部分用于教學(xué)、研究、治療或移植的目的。如果個人在死前未做過捐獻(xiàn)表示，他的近親可以如此做，除非已知死者反對。如果個人已做出捐獻(xiàn)器官的表示，其親屬不能更改。意義風(fēng)險挽救生命治療嚴(yán)重疾病恢復(fù)功能和形態(tài)手術(shù)風(fēng)險排異風(fēng)險6.器官移植的意義和醫(yī)學(xué)風(fēng)險147.器官移植的倫理道德難題器官的來源尸體器官、胎兒器官、活體器官、異種器官器官的分配統(tǒng)一排隊？自由結(jié)對？買賣？特權(quán)階層優(yōu)先？醫(yī)學(xué)指征把握和排隊中的優(yōu)先次序器官移植手術(shù)和術(shù)后費(fèi)用的負(fù)擔(dān)問題公共醫(yī)療支付的可能15（1）器官的來源器官作為醫(yī)療資源的特殊性人的身體的一部分，生命的必要條件稀缺與需要的緊迫 器官買賣的倫理和法律問題利益驅(qū)動下的“黑市”：活體賣

8、器官，盜取器官富人先得對醫(yī)界的信任問題對社會價值觀的影響16來自遺體的器官捐助的事先約定“推定同意” （在十三個國家實(shí)行）腦死亡的定義死刑犯的問題 （這個問題同樣關(guān)乎法律中的“信任”,并要與器官分配問題聯(lián)系起來看）來自活體的器官供體受體傷害收益的權(quán)衡動機(jī)的衡量親屬間互救，志愿救人，買賣愿望來自胎兒的器官（胎兒是不是人？）17腦 死 亡所謂腦死亡是指包括腦干功能在內(nèi)的所有腦功能不可逆性停止的人。醫(yī)學(xué)科學(xué)判斷，患者如果已經(jīng)腦死亡，即使靠人工設(shè)備仍能暫時維持心跳和呼吸，最終也必定會死亡，并無再搶救的意義。腦死亡的捐獻(xiàn)器官的質(zhì)量通常較高，移植效果好，而采用通常死亡概念（呼吸，心跳停止）死者的捐獻(xiàn)器官則

9、質(zhì)量較差，有的已經(jīng)不能使用了。18衛(wèi)生部公布第三稿一、先決條件 1 昏迷原因明確； 2 排除各種原因的可逆性昏迷。二、臨床判定 1 深昏迷； 2 腦干反射全部消失； 3 無自主呼吸(靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗證實(shí)無自主呼吸)。 以上三項必須全部具備。 三、確認(rèn)試驗 1 腦電圖呈電靜息 2 經(jīng)顱多普勒超聲無腦血流灌注現(xiàn)象 3 體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。 以上三項中至少有一項陽性。 四、腦死亡觀察時間 首次判定后，觀察12小時復(fù)查無變化，方可最后判定腦死亡。 19（2）器官的分配自由結(jié)對 vs. 統(tǒng)一排隊人身上的很多東西不應(yīng)被看作商品:器官，胚胎，生殖細(xì)胞對自由結(jié)對的憂慮：器官使用恰當(dāng)性

10、 -不符合醫(yī)學(xué)指征的濫用（富人或有權(quán)勢的人），造成器官浪費(fèi)器官分配的公平性 -權(quán)利和金錢造成的不公平器官來源的倫理性 -權(quán)利和金錢造成的對人的侵害和人對自己處置的不慎重(脅迫和不正當(dāng)誘導(dǎo))20統(tǒng)一的排隊制度 (發(fā)達(dá)國家慣例)對各種“插隊”可能的警惕 （權(quán)勢，金錢，對通訊的掌握，對網(wǎng)絡(luò)的可及性等等）排隊制度內(nèi)部的優(yōu)先次序問題器官可以使用的年限和風(fēng)險 （年齡/威脅生命的疾病/器官再失效的威脅/ 行為風(fēng)險等等）人的“社會價值”要不要考慮？一些有特殊身份的人（名人，偉人，有特殊貢獻(xiàn)和技能的人，權(quán)貴等等）能不能優(yōu)先？21（3）器官移植術(shù)后費(fèi)用的負(fù)擔(dān)問題器官移植是高科技項目，費(fèi)用昂貴，但?？赏炀壬吞岣呱尜|(zhì)量。美國腎移植3萬；肝23萬；心臟10萬；肺8萬（美元）；成功后每年追加12萬我國腎