2022《輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成中國(guó)專家共識(shí)》

1、輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成中國(guó)專家共識(shí)匯報(bào)人匯 報(bào) 人匯報(bào)時(shí)間CONTENTS目 錄一、背景、意義 二、CRT的分類(lèi)三、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素 四、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防措施五、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的診斷及輔助檢查意義解讀六、并發(fā)癥及其防治原則七、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理八、不同臨床分類(lèi)血栓護(hù)理人員處理流程建議九、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的預(yù)后及遠(yuǎn)期后遺癥的預(yù)防共識(shí)產(chǎn)生背景介紹近年來(lái)，靜脈輸液治療的?？苹l(fā)展，使各類(lèi)靜脈導(dǎo)管在臨床上使用日益普遍，規(guī)范使用輸液工具的理念不斷提升。輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成（Catheter Related Thrombosis，以下簡(jiǎn)稱“導(dǎo)管相關(guān)血栓”或 CRT）是靜脈

2、留置導(dǎo)管的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，它是靜脈血栓栓塞癥 (Venous Thromboembolism，VTE)的一種特殊類(lèi)型，在病因上與置入的導(dǎo)管密切相關(guān)，在處理上又需考慮導(dǎo)管的臨床使用而存在特殊之處。制定共識(shí)的意義1、減少醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)。2、避免過(guò)度診斷和過(guò)度醫(yī)療。3、合理使用導(dǎo)管。本共識(shí)涵蓋的輸液導(dǎo)管范圍本共識(shí)涉及的輸液導(dǎo)管包括中心靜脈通路裝置(CVAD)和外 周靜脈通路裝置(PVC)。CVAD是指導(dǎo)管末端位于腔靜脈(上腔靜脈和下腔靜脈)的輸液裝置，包括中心靜脈導(dǎo)管(CVC)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)和輸液港。外周靜脈通路裝置包括長(zhǎng)度810cm的長(zhǎng)外周導(dǎo)管(或稱“迷你中線

3、導(dǎo)管”)和長(zhǎng)度2030cm的中等長(zhǎng)度導(dǎo)管。特別指出：導(dǎo)管長(zhǎng)度6cm的外周靜脈短導(dǎo)管不在本共識(shí)討論范圍。CRT的分類(lèi)無(wú)癥狀血栓：?jiǎn)渭冇跋駥W(xué)發(fā)現(xiàn)的血栓，但患者本人無(wú)任何主訴癥狀及客觀體征。深靜脈血栓（DeepVenousThrombo sis, DVT）置管側(cè)肢體、頸部、肩部、胸部、顏面部有水腫癥狀或體征，超聲提示深靜脈血栓形成。血栓性導(dǎo)管失功：維蛋白鞘、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或?qū)Ч芗舛搜?栓形成導(dǎo)致的經(jīng)導(dǎo)管輸液不暢或完全堵塞。血栓性淺靜脈炎：沿置管血管走形方向區(qū)域出現(xiàn)的皮膚紅腫疼痛，伴或不伴皮溫升高，查體可觸及條索狀硬結(jié)，和/或超聲提示對(duì)應(yīng)血管血栓形成。本專家共識(shí)中以患者的臨床表現(xiàn)作為主要的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管

4、相關(guān)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素患者相關(guān)與疾病相關(guān)的特殊狀態(tài)，而這些特殊狀態(tài)多數(shù)又和靜脈血栓的高危因素高度重疊，如手術(shù)（2-4倍）、惡性腫瘤（4倍）、長(zhǎng)期臥床等。導(dǎo)管管徑是最重要的危險(xiǎn)因素。導(dǎo)管尖端位置也與血栓密切相關(guān)。導(dǎo)管的材質(zhì)也是一個(gè)重要因素。在置管環(huán)節(jié)，反復(fù)穿刺、退送導(dǎo)管、導(dǎo)管尖端位置、藥物及輸液速度與 血栓形成密切相關(guān)，會(huì)加重內(nèi)膜 的損傷，增加血栓機(jī)率。使用環(huán)節(jié)中，藥物及輸液速度與血栓形成密切相關(guān)不規(guī)范的沖、封管操作也是增加血栓性導(dǎo)管失功的重要原因。每天的飲水量不足功能鍛煉生活習(xí)慣操作相關(guān)治療相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)沖封管相關(guān)其他CRT的預(yù)防措施13572468降低導(dǎo)管失功風(fēng)險(xiǎn)建議預(yù)防性使用抗凝藥物擬置管血

5、管選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估物理預(yù)防措施導(dǎo)管尖端位置血管通路的選擇人員培訓(xùn)預(yù)防措施與建議：4.1人員培訓(xùn)規(guī)范的置管操作，規(guī)范使用和維護(hù)導(dǎo)管，以及專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)是降低包括血栓在內(nèi)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的重要先決條件。我們建議開(kāi)展靜脈輸液治療相關(guān)培訓(xùn)，并對(duì)護(hù)士的靜脈輸 液治療理論知識(shí)和技術(shù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與認(rèn)證，同時(shí)應(yīng)組建專業(yè)的靜脈通路管理（或靜脈治療或輸液）團(tuán)隊(duì)。解讀：PICC置管護(hù)士準(zhǔn)入條件1、取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)及省級(jí)以上PICC培訓(xùn)合格證書(shū)。2、具備護(hù)理大?；虼髮Ｒ陨蠈W(xué)歷、護(hù)師及以上職稱。3、從事臨床護(hù)理工作5年紀(jì)以上。預(yù)防措施與建議：4.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估解讀：CRT的發(fā)生往往是多個(gè)危險(xiǎn)因素的疊加。有深靜脈血栓形成病史或家

6、族史（對(duì)于有病史的患者應(yīng)了解其使用抗凝藥物的情況并做充分評(píng)估，還需注意藥物引起的出血風(fēng)險(xiǎn)）。存在導(dǎo)致高凝狀態(tài)的慢性疾病，比如惡性腫瘤、腎病綜合征、慢性阻塞性肺病等。骨科大手術(shù)等 VTE 高危風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者和復(fù)合創(chuàng)傷患者。危重病人。已知存在凝血異?；?，如凝血因子V異常，凝血酶原基因突變。懷孕或者口服避孕藥者。有多次置入中心靜脈通路裝置的病史；特別是置入困難或者損傷性置入以及存在其他血管內(nèi)置入裝置(比如起搏器)。已發(fā)生了其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如：導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管堵塞、高壓注射至外滲等。預(yù)防措施與建議：4.3 血管通路選擇01/02/管腔數(shù)量最少03/創(chuàng)傷最小的輸液裝置外徑最小預(yù)防措施與

7、建議：4.4擬置管血管選擇推薦在置管環(huán)節(jié)使用超聲引導(dǎo)，除提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺外，可以對(duì)血管管徑進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)根據(jù)擬置管血管條件選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)，建議導(dǎo)管外徑與置管靜脈內(nèi)徑比45%。與肘上穿刺部位相比，PICC及中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)位于肘部及以下時(shí)具有更高的CRT風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于在置管前體格檢查發(fā)現(xiàn)患者存在雙上肢臂圍不等，單側(cè)肢體腫脹，單側(cè)肢體、肩部、胸壁靜脈顯露明顯，側(cè)枝增多時(shí)，建議在置管前 通過(guò)影像學(xué)檢查評(píng)估患者鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈及上腔靜脈是否存在病變，并謹(jǐn)慎選擇置管位置。預(yù)防措施與建議：4.5導(dǎo)管尖端位置所有CVAD的尖端均位于上腔靜脈下1/3或右心房與上腔靜脈交界區(qū)。預(yù)防措施與建議：

8、4.6預(yù)防性使用抗凝藥物預(yù)防性使用抗凝藥物，目前，各國(guó)際指南均不推薦以單純預(yù)防CRT為目的預(yù)防性使用抗凝藥物或溶栓藥物。但對(duì)于血栓高危病人，仍有必要針對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)預(yù)防措施。預(yù)防措施與建議：4.7物理預(yù)防措施在條件允許時(shí)，鼓勵(lì)使用非藥物措施預(yù)防血栓，包括：置管肢體早期活動(dòng)正常日?；顒?dòng)、適當(dāng)?shù)闹w鍛煉（如在病情允許情況下反復(fù)的松、握拳動(dòng)作）補(bǔ)充足夠的水分。預(yù)防措施與建議：4.8降低導(dǎo)管失功風(fēng)險(xiǎn)建議導(dǎo)管失功定義為通過(guò)血管通路裝置進(jìn)行輸注和抽血的能力喪失。預(yù)防建議：正確使用沖封管技術(shù)。應(yīng)用正確順序進(jìn)行導(dǎo)管夾閉和分離注射器，減少血液回流。當(dāng)同時(shí)輸注兩種或兩種以上藥物時(shí)，應(yīng)核查藥物相容性，并在每次

9、輸液前用0.9%氯化鈉溶液充分沖洗管路，或更換輸液器。重視在輸注血液制品或經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本后沖管操作不當(dāng)導(dǎo)致的導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的診斷及輔助檢查意義解讀多數(shù)CRT的臨床表現(xiàn)不明顯，只有1-5%的患者有明顯癥狀和體征，這增加了診斷的難度。輔助檢查如下：彩色多普勒超聲檢查臨床懷疑發(fā)生CRT時(shí)，首選多普勒超聲檢查。其他影像學(xué)檢查，如5.2.1靜脈造影、5.2.2 CT和MRI檢查D 二聚體（D-dimer）：其陰性結(jié)果對(duì)血栓性疾病的排除有參考價(jià)值，但D二聚體對(duì) CRT的診斷價(jià)值有限。其它血液學(xué)檢查指標(biāo) ：血常規(guī)及凝血功能的檢查（評(píng)估出血、監(jiān)測(cè)治療效果）。特別指出：輔助檢查是診斷的重要參

10、考依據(jù)，但我們必須強(qiáng)調(diào)：輔助檢查應(yīng)結(jié)合患者的癥狀進(jìn)行綜合判斷，反對(duì)單純根據(jù)輔助檢查結(jié)果而進(jìn)行的診療。并發(fā)癥及其防治原則導(dǎo)管相關(guān)血栓的并發(fā)癥分為局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥。局部并發(fā)癥主要是靜脈炎，請(qǐng)參考后文血栓性淺靜脈炎處理原則及對(duì)癥處理。全身并發(fā)癥主要是血栓繼發(fā)的栓塞事件，包括肺栓塞和反常栓塞。并發(fā)癥及其防治原則上肢CRT導(dǎo)致肺栓塞較下肢靜脈血栓形成發(fā)生率低，引起嚴(yán)重癥狀性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更低。導(dǎo)管繼續(xù)留置情況下，血栓自發(fā)脫落的風(fēng)險(xiǎn)較低。因此，避免在血栓病程急性期拔除導(dǎo)管是降低血栓脫落引起肺栓塞的一種簡(jiǎn)單有效的措施。目前已有的隨機(jī)對(duì)照研究不支持對(duì)深靜脈血栓急性期患者采取肢體制動(dòng)，因此不建議常規(guī)對(duì)患者采

11、取制動(dòng)措施。但對(duì)于血栓范圍廣，以鎖骨下靜脈近心端血栓為主，腫脹癥狀明顯的急性期（起病后2周）患者，暫時(shí)的制動(dòng)可能對(duì)患者有益?；谏锨混o脈本身的結(jié)構(gòu)使得當(dāng)前市面上的腔靜脈濾器置入有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不建議對(duì)CRT患者置入濾器。除少數(shù)有明確心臟結(jié)構(gòu)異常病史的患者外，多數(shù)患者不需要常規(guī)評(píng)估反常栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理保留導(dǎo)管與拔除導(dǎo)管的選擇與時(shí)機(jī)目前指南均不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管。如果患者治療仍然需要該導(dǎo)管通路，可在抗凝治療下繼續(xù)保留導(dǎo)管，并正常用于臨床治 療。 臨床研究中已經(jīng)證實(shí)這種處理措施有著良好的預(yù)后，包括在罹患惡性腫瘤的患者中。目前公認(rèn)的拔管指證有：治療已不需要該導(dǎo)管；導(dǎo)管功能已喪

12、失；導(dǎo)管位置異常；合并導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理不同類(lèi)型血栓的基本處理原則：7.2.1血栓性淺靜脈炎對(duì)癥緩解炎癥刺激引起的疼痛，是血栓性淺靜脈炎處理的核心。目前還沒(méi)有單一的、基于證據(jù)的治療方法，常用的對(duì)癥處理包括抬高患肢，熱敷或者冰敷。是否需要抗凝目前缺乏共識(shí)。通常情況下導(dǎo)管在沒(méi)有失功時(shí)可以正常使用。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理不同類(lèi)型血栓的基本處理原則：7.2.2 導(dǎo)管相關(guān)的深靜脈血栓導(dǎo)管相關(guān)的深靜脈血栓應(yīng)使用與下肢深靜脈血栓相同劑量的抗凝治療。是否需溶栓治療尚無(wú)定論。導(dǎo)管誘發(fā)的上肢深靜脈血栓較非導(dǎo)管誘發(fā)的深靜脈血栓發(fā)生深靜脈血栓后綜合征風(fēng)險(xiǎn)更低，且有研究認(rèn)為溶栓聯(lián)合抗

13、凝效果并未優(yōu)于單獨(dú)抗凝。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理不同類(lèi)型血栓的基本處理原則：7.2.3無(wú)癥狀血栓沒(méi)有確切的臨床證據(jù)支持無(wú)癥狀血栓需要治療。發(fā)生在淺靜脈的無(wú)癥狀血栓通常認(rèn)為具有自限性。盡管對(duì)無(wú)癥狀血栓仍需要臨床研究提供更高級(jí)別的證據(jù)，但基于現(xiàn)有研究，建議僅予以觀察隨訪。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理抗凝藥物選擇及療程：7.3.1抗凝藥物的選擇低分子肝素華法林直接口服抗凝藥物（Direct oral anticoagulants，DOACs）隨著相關(guān)臨床證據(jù)的增加，以利伐沙班為代表的DOACs角色日益顯著。特別指出：對(duì)于無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)（如胃腸道腫瘤，有泌尿生殖道、膀胱或腎造瘺出血風(fēng)險(xiǎn)的惡性腫瘤）的

14、患者，我們推薦DOACs其作為首選治療用藥。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理抗凝藥物選擇及療程：7.3.2 抗凝治療療程目前指南建議對(duì)于拔除導(dǎo)管者，抗凝治療一般建議到拔除導(dǎo)管后三個(gè)月；對(duì)于保留導(dǎo)管者，建議在保留導(dǎo)管期間一直使用導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理抗凝藥物選擇及療程：7.3.3 低血小板水平當(dāng)血小板低于25109/L 時(shí)為絕對(duì)抗凝禁忌，對(duì)高于此 水平的血小板降低患者，可以考慮降低劑量繼續(xù)抗凝治療。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理溶栓治療對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)的深靜脈血栓，溶栓治療并不是一種推薦的處理方式。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理其它對(duì)癥處理治療方式：7.5.1 腫脹的對(duì)癥處理適當(dāng)抬高患肢，并使用靜脈血

15、管活性藥物，可以緩解腫脹的癥狀。常用的靜脈血管活性藥物包括黃酮類(lèi)、七葉皂甙類(lèi)。在深靜脈血栓非急性期可以使用物理治療，包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委?又稱循環(huán) 驅(qū)動(dòng)治療)。對(duì)于血栓性淺靜脈炎導(dǎo)致的腫脹癥狀，可局部進(jìn)行 50%硫酸鎂濕熱敷。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理其它對(duì)癥處理治療方式：7.5.2疼痛的對(duì)癥處理肝素和類(lèi)肝素藥物本身有一定抗炎的作用。局部予多磺酸粘多糖軟膏外涂也有助于緩解疼痛。多磺酸粘多糖對(duì)靜脈炎治愈率及總有效率均優(yōu)于50硫酸鎂。對(duì)于癥狀較明顯者，需要用到口服或外用的止痛藥物。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理其它對(duì)癥處理治療方式：7.5.3 中藥在對(duì)癥治療中的作用有研究提及中藥外洗及聯(lián)合

16、外敷芩柏軟膏對(duì)于血栓性淺靜脈炎癥狀有較好的緩解作用， 局部皮膚顏色、疼痛好轉(zhuǎn)較快，尤其是局部條索和硬結(jié)可在短期內(nèi)消退。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理導(dǎo)管失功的處理： 處理方式溶栓是血栓性導(dǎo)管失功的主要處理方式，抗凝藥物（例如肝素）對(duì)恢復(fù)導(dǎo)管通暢性無(wú)效。尿激酶或重組尿激酶通過(guò)分解纖維蛋白溶解血栓。使用尿激酶溶液封管并保留24小時(shí)具有較好的效果。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理手術(shù)或腔內(nèi)介入手段的應(yīng)用導(dǎo)管尖端異位是血栓形成的重要危險(xiǎn)因素，腔內(nèi)介入在調(diào)整導(dǎo)管尖端位置具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)， 建議對(duì)于所有導(dǎo)管尖端位置異常的患者，如仍有保留導(dǎo)管需要而經(jīng)其他手段無(wú)法調(diào)整導(dǎo)管尖端位置時(shí)，應(yīng)該在第一時(shí)間與血管外科或放射介入科

17、等具有腔內(nèi)介入操作能力的科室聯(lián)系調(diào)整導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療和處理導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓后拔管困難的處理進(jìn)行導(dǎo)管拔除操作人員必須熟悉導(dǎo)管固定方式、正常長(zhǎng)度、允許彈性形變范圍等，以盡可能預(yù)防因操作不當(dāng)造成的導(dǎo)管斷裂。拔出后必須評(píng)估導(dǎo)管完整性。拔管困難的原因包括血管痙攣、血栓機(jī)化粘連、導(dǎo)管機(jī)械性受壓（胸廓出口綜合癥卡壓 導(dǎo)管）、打折或打結(jié)等，可結(jié)合既往病史，必要時(shí)行相關(guān)輔助檢查了解原因?？梢試L試休息片刻，熱敷，應(yīng)用血管解痙藥物，改變體位等方式，嘗試拔除。經(jīng)多次嘗試仍不能拔除時(shí)，需請(qǐng)血管外科或者介入科?？漆t(yī)師會(huì)診，結(jié)合影像學(xué)檢查來(lái) 決定是否切開(kāi)取出導(dǎo)管或者DSA介入下取出導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管已發(fā)生非計(jì)劃斷裂時(shí)，預(yù)估導(dǎo)管殘端仍在上臂者，可在上臂近腋窩處壓迫