外科感染預(yù)防和管理

1、外科感染的預(yù)防與管理第一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外科感染侵入性操作相關(guān)感染手術(shù)部位感染醫(yī)源性需要外科干預(yù)的感染各種創(chuàng)傷伴感染、化膿性感染社區(qū)獲得性第二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)切口分類 推薦分類標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)分類I類（清潔切口）- 手術(shù)未進(jìn)入與外界相通的體腔（呼吸道、泌尿道、消化道、生殖道）- 未進(jìn)入感染區(qū)域I類（清潔切口）II類（清潔-污染切口）- 手術(shù)進(jìn)入與外界相通的體腔，但無(wú)明顯污染II類（可能污染的切口）III類（污染切口）- 新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)- 手術(shù)進(jìn)入急性感染但未化膿區(qū)域 胃腸道有明顯內(nèi)容物溢出污染 術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯污染（開(kāi)胸心臟按壓）III類（

2、污染切口）IV類（污穢-感染切口）- 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)- 進(jìn)入化膿感染區(qū)域- 臟器穿孔第三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染（SSI）的定義切口淺部組織的SSI 切口深部組織的SSI 器官/腔隙的SSI 第四張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月切口淺部組織的SSI 感染發(fā)生在手術(shù)后30 天以內(nèi)，僅涉及切口的皮膚或皮下組織，并符合下列條件之一：a、切口淺層組織有化膿性液體。b、從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。c、至少有下列感染的癥狀或體征之一：疼痛、觸痛、局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱和外科醫(yī)生將切口淺層組織打開(kāi)（切口細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外）。d、外科醫(yī)生或會(huì)診的內(nèi)

3、科主治醫(yī)生診斷為切口淺層組織的SSI。下列所述不列入切口淺層組織的SSI：a、針眼處膿腫（僅限于縫線通過(guò)處的輕微炎癥和少許分泌物）。b、外陰切開(kāi)術(shù)或新生兒包皮環(huán)切術(shù)部位感染。c、感染的燒傷創(chuàng)面。d、延伸至筋膜或肌層的切口SSI（見(jiàn)切口深部組織的SSI）。第五張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月切口深部組織的SSI 感染發(fā)生在手術(shù)后30 天以內(nèi)（無(wú)植入物）或1 年以內(nèi)（有植入物），感染涉及到切口的深部軟組織（如筋膜和肌層）。并符合下列條件之一： a、從切口深部引流出膿液但不是來(lái)自器官/腔隙部分。b、切口深部組織自行裂開(kāi)或由外科醫(yī)生打開(kāi)。同時(shí)病人具有下列癥狀或體征之一：發(fā)熱（38）；局部疼痛

4、或腫脹（細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外）。c、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。d、外科醫(yī)生或會(huì)診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口深部組織的SSI。注：a、同時(shí)涉及切口淺層和深層組織的感染歸為切口深部組織的SSI。b、器官/腔隙SSI 經(jīng)切口引流的歸為切口深部組織的SSI。 第六張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月器官/腔隙的SSI 感染發(fā)生在手術(shù)30 天內(nèi)（無(wú)植入物）或發(fā)生在1 年內(nèi)（有植入物），且感染與手術(shù)有關(guān)。除切口以外的任何解剖部位，只要是手術(shù)操作過(guò)或打開(kāi)過(guò)，同時(shí)符合下列條件之一：a、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化膿性引流物。b、從器官/腔隙的分泌物

5、或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。c、經(jīng)直接檢查，再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)。d、外科醫(yī)生或會(huì)診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為器官腔隙SSI。 第七張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位常見(jiàn)病原菌分布第八張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題 美國(guó)NNIS報(bào)告的1986-1996期間SSI為2.6%，而全美每年手術(shù)臺(tái)次約2千7百萬(wàn)臺(tái)，估計(jì)的SSI病例在70萬(wàn)例，但真實(shí)數(shù)據(jù)可能更高而每例SSI額外的治療成本在數(shù)萬(wàn)美元以上丹麥政府的數(shù)據(jù)，每年SSI額外成本占到了醫(yī)院財(cái)政的0.5%Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL

6、, et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s: Attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725730.第九張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題 Reilly J, Twaddle S, McIntosh J, et al. An economic analysis of surgical wound inf

7、ection. J Hosp Infect 2001;49:245249.Zoutman D, McDonald S, Vethanayagan D. Total and attributable costs of surgical-wound infections at a Canadian tertiary-care center. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:254259.SSI額外成本組成第十張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題 石娜, 徐衛(wèi), 舒雪芹等. 手術(shù)部位感染直接經(jīng)濟(jì)損失的病例對(duì)照研究. 中華醫(yī)院感

8、染學(xué)雜志2004 年第14 卷第6 期.第十一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素病員一般情況 ：糖尿病，尤其術(shù)后48小時(shí)內(nèi)的高血糖狀態(tài)，將增加SSI Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A.Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg 1997;63(2):356-61.吸煙，將影響傷口的一期愈合，有增加

9、SSI的風(fēng)險(xiǎn) Nagachinta T, Stephens M, Reitz B, Polk BF. Risk factors for surgicalwound infection following cardiac surgery. J Infect Dis 1987;156:967-73.使用激素或免疫抑制劑 Post S, Betzler M, vonDitfurth B, Schurmann G, Kuppers P, Herfarth C.Risks of intestinal anastomoses in Crohns disease. Ann Surg1991;213(1):3

10、7-42.營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重的蛋白-熱卡營(yíng)養(yǎng)不良將明顯增加院內(nèi)感染、切口感染及術(shù)后死亡率 Hu SS, Fontaine F, Kelly B, Bradford DS. Nutritional depletion in staged spinal reconstructive surgery. The effect of total parenteral nutrition. Spine 1998;23:1401-5.術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)術(shù)前輸血，尤其術(shù)前輸入含粒細(xì)胞的血液成分 Vamvakas EC, Carven JH. Transfusion of white-cell-containing

11、allogeneic blood components and postoperative wound infection: effect of Vol. 20 No. 4 GUIDELINE FOR PREVENTION OF SSI 271 confounding factors. Transfus Med 1998;8:29-36.第十二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素手術(shù)類型 ： A.Watanabe et al. （SSI After Gastrointestinal Surgery. Surg Today (2008) 38:404412. ）該研究

12、分析了941例下消化道手術(shù)病員SSI數(shù)據(jù)，結(jié)果如下急診手術(shù)，SSI高于擇期手術(shù)。 24.6% vs 12.8% III、IV類切口，SSI高于I、II類切口。 38.7% vs 11.8%術(shù)中失血，失血量越大，SSI風(fēng)險(xiǎn)越大Reiping Tang,et al.（Risk factors for surgical site infection after elective resection of the colon and rectum a single-center prospective study of 2,809 consecutive patients. ANNALS OF SUR

13、GERY Vol. 234, No. 2, 181189）該研究分析了2809例結(jié)直腸手術(shù)病員SSI數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：手術(shù)切口類型手術(shù)持續(xù)時(shí)間術(shù)中輸血結(jié)腸造口腹腔引流，等均是SSI的危險(xiǎn)因素第十三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期處置 ：備皮，備皮的時(shí)機(jī)與方法 Seropian R, Reynolds BM.（Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation. Am J Surg 1971;121:251-4.）研究指出： 剃須刀備皮 vs 不備皮，SSI為5.6%

14、 vs 0.6% 均使用剃須刀，術(shù)前24h內(nèi)備皮 vs 術(shù)前即刻備皮，SSI為7.1% vs 3.1%，如在術(shù)前24h以上備皮，SSI將超過(guò)20% 剪除毛發(fā)比使用剃須刀，SSI更低術(shù)前預(yù)防使用抗生素 術(shù)前預(yù)防使用抗生素是指手術(shù)開(kāi)始前0.52h內(nèi)臨時(shí)使用的一次抗生素 其目的是達(dá)到有效血藥濃度，減少手術(shù)部位細(xì)菌負(fù)荷，避免超過(guò)人體自身防御能力 合理的術(shù)前預(yù)防使用抗生素將顯著降低SSI第十四張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期處置 ：手術(shù)室通氣與消毒手術(shù)器械消毒手術(shù)人員消毒手術(shù)隔離與鋪巾手術(shù)操作 無(wú)菌技術(shù) 手術(shù)技術(shù) 切口保護(hù) 植入物與縫線第十五張，PPT共二十七頁(yè)，

15、創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的預(yù)防基本原則：達(dá)到良好的身體狀況避免過(guò)度的醫(yī)療性破壞無(wú)菌原則恰當(dāng)使用抗生素 第十六張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的預(yù)防一、病員準(zhǔn)備有效控制血糖停用激素或免疫抑制劑鼓勵(lì)戒煙改善營(yíng)養(yǎng)不良的狀況術(shù)前日要求病員淋浴關(guān)于備皮的原則： 除非手術(shù)切口部位毛發(fā)對(duì)手術(shù)有干擾，否認(rèn)不備皮 盡量剪除毛發(fā)，或使用脫毛劑，避免使用剃刀 盡量在手術(shù)前即刻備皮 第十七張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的預(yù)防二、術(shù)前預(yù)防使用抗生素（I、II、III類切口）手術(shù)開(kāi)始前0.52小時(shí)臨時(shí)使用手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)追加一劑對(duì)于根據(jù)手術(shù)部位定植細(xì)菌規(guī)律選用抗生素

16、術(shù)后使用的抗生素對(duì)SSI并無(wú)影響IV類切口為治療使用抗生素目前已有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，下消化道手術(shù)及有植入物的手術(shù)，術(shù)前恰當(dāng)?shù)念A(yù)防使用抗生素，將顯著降低SSI；無(wú)植入物的I類切口，是否使用抗生素與SSI無(wú)關(guān)第十八張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的預(yù)防三、手術(shù)室、手術(shù)設(shè)備、器械及環(huán)境的處置 略過(guò)四、外科操作操作輕柔，減少組織破壞及時(shí)止血，減少滲血減少失活組織及異物的殘留，如縫線、焦化組織、碎屑消滅死腔，尤其切口處盡可能采用可吸收縫線，采用無(wú)紡單股縫線盡可能減少引流，如必須，留置閉式引流術(shù)中保持病員體溫如有必要，使用溫?zé)嵘頉_洗手術(shù)區(qū)域或切口，避免局部使用抗生素沖洗 第十九張

17、，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的預(yù)防五、術(shù)后傷口護(hù)理無(wú)菌敷料保護(hù)切口至術(shù)后2448小時(shí)，達(dá)到初步愈合48小時(shí)以后是否還需要敷料，是否可以淋浴，尚無(wú)定論更換敷料遵守?zé)o菌操作避免使用碘酊消毒皮膚術(shù)后切口熱療可能有助于保持局部干燥，改善血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合及早拔除引流物 第二十張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的管理引流，是外科的精髓 希波克拉底第二十一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的管理全身治療原則改善營(yíng)養(yǎng)控制感染的基礎(chǔ)控制血糖控制感染的關(guān)鍵，尤其是糖尿病人適當(dāng)糾正貧血避免使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑降低其他一切可能的慢性應(yīng)激反應(yīng)避

18、免過(guò)度的醫(yī)源性刺激第二十二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的管理腔隙感染的處置如腹腔、胸腔、關(guān)節(jié)腔感染，尤其是膿腫充分的引流是愈合的關(guān)鍵多需要穿刺引流或再次手術(shù)清創(chuàng)引流彩超引導(dǎo)下穿刺置管創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確，推薦可經(jīng)引流管注入生理鹽水沖洗一般不需要抗生素沖洗少數(shù)感染輕的病例，通過(guò)抗感染治療可好轉(zhuǎn)第二十三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染的管理切口深部及淺部感染的處置需充分引流滲液，多留置鹽水紗條，或特殊引流物消滅死腔，充分引流清除異物及壞死組織，如線結(jié)一般不建議局部使用抗生素黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期第二十四張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位