山東省公路工程監(jiān)、檢表格（96頁(yè)）

1、 工程建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 路線名稱： 起訖樁號(hào)： 完工日期： 合同段實(shí)得分投資額(萬(wàn)元)實(shí)得分投資額（萬(wàn)元）質(zhì)量等級(jí)備注合 計(jì)鑒定得分質(zhì)量等級(jí)檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 計(jì)算： 復(fù)核： 年 月 日 工程合同段工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表合同段名稱： 所屬建設(shè)項(xiàng)目： 施工單位： 監(jiān)理單位： 起訖樁號(hào)： 完工日期：?jiǎn)挝还こ堂Q實(shí)得分投資額（萬(wàn)元）實(shí)得分投資額（萬(wàn)元）質(zhì)量等級(jí)備注合 計(jì)合同段實(shí)測(cè)得分內(nèi)業(yè)資料扣分合同段鑒定得分質(zhì) 量 等 級(jí)檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 計(jì)算： 監(jiān)理： 年 月 日 工程單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 單位工程名稱： 所屬建設(shè)工程： 所屬路線： 工程部位： （樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)） 施工單位： 監(jiān)理單位：施

2、工單位分 部 工 程備注工 程 名 稱質(zhì) 量 評(píng) 定實(shí)得分權(quán)值加權(quán)得分等級(jí)合 計(jì)加權(quán)平均分質(zhì)量等級(jí)評(píng)定意見(jiàn)檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 計(jì)算： 監(jiān)理： 年 月 日 工程分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 分部工程名稱： 所屬單位工程： 所屬建設(shè)項(xiàng)目： 工程部位： （樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)） 施工單位： 監(jiān)理單位：施工單位分 項(xiàng) 工 程備注工 程 名 稱質(zhì) 量 評(píng) 定實(shí)得分權(quán)值加權(quán)得分等級(jí)合 計(jì)加權(quán)平均分質(zhì)量等級(jí)評(píng)定意見(jiàn)檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 計(jì)算： 監(jiān)理： 年 月 日 工程分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表（例，具體表式按照現(xiàn)行評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）分項(xiàng)工程名稱：橋梁總體 所屬分部工程名稱：總體、橋面系和附屬工程 所屬建設(shè)項(xiàng)目： 工 程 部 位： (樁號(hào)

3、、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)) eq oad(施工單位,)： eq oad(監(jiān)理單位,)： 基本要求橋梁施工應(yīng)嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)圖紙、施工技術(shù)規(guī)范和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)程要求進(jìn)行；橋下凈空不得小于設(shè)計(jì)要求；特大跨徑橋梁或結(jié)構(gòu)復(fù)雜的橋梁，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行荷載試驗(yàn)。實(shí)測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)次檢 查 項(xiàng) 目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值質(zhì) 量 評(píng) 定平均、代表值合格率%權(quán)植得分123456789101 橋面中線偏位（mm）2022橋?qū)挘╩m）車行道102人行道1023橋長(zhǎng)（mm）+300，-10014引道中心線與橋梁中心線的銜接（mm）2025橋頭高程銜接（mm）32合 計(jì) 外 觀 鑒 定減分監(jiān)理意見(jiàn)質(zhì)量保證資料減分工程質(zhì)量評(píng)定等級(jí) 得分

4、： 質(zhì)量等級(jí)：檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理： 填表： 年 月 日 工程施工放樣報(bào)驗(yàn)單承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 編 號(hào):至（監(jiān)理工程師）： 根據(jù)合同要求，業(yè)已完成 施工放樣工作，清單如下，請(qǐng)予查驗(yàn)。承包人： 年 月 日樁號(hào)或位置工程或部位名稱放 樣 內(nèi) 容備 注附件：測(cè)量及放樣資料監(jiān)理員意見(jiàn)：監(jiān)理工程師結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 工程 工程分項(xiàng)開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)單承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 編 號(hào):開(kāi)工項(xiàng)目：樁號(hào)：建議開(kāi)工日期：計(jì)劃完工日期：此項(xiàng)工程負(fù)責(zé)人：附件： 承包人： 年 月 日監(jiān)理員意見(jiàn)項(xiàng)目工程師：（簽名）年 月 日試驗(yàn)工程師：（簽名）年 月 日測(cè)量工程師：（簽名）年 月 日駐地工程師：

5、 監(jiān)理工程師： 年 月 日 工程 檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 編 號(hào):工程項(xiàng)目：工程地點(diǎn)及樁號(hào)：具體部位：檢驗(yàn)內(nèi)容：要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)時(shí)間：承包人遞交日期、時(shí)間和簽字：監(jiān)理員收件日期、時(shí)間和簽字：監(jiān)理員評(píng)論和簽字：本項(xiàng)目可以繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量證明附件：監(jiān)理工程師簽字： 年 月 日承包人收到日期、時(shí)間簽字： 工程 監(jiān) 理 指 令 單 編號(hào)： 施工單位合同號(hào)監(jiān)理單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽發(fā)人日期致： （闡述指令依據(jù)、施工單位不符合規(guī)定的事實(shí)及整改要求等） 請(qǐng)于 年 月 日前回復(fù)抄報(bào)（送）：簽收人：日期 工程 工程設(shè)計(jì)變更問(wèn)題處理意見(jiàn)備忘錄承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 編 號(hào): 樁號(hào)或部位變更問(wèn)題、原

6、因、數(shù)量、金額 （詳細(xì)圖例、計(jì)算書(shū)附后） 年 月 日駐地辦復(fù)核意見(jiàn) 年 月 日總監(jiān)辦復(fù)核意見(jiàn) 年 月 日改建辦審批意見(jiàn) 年 月 日 注：該備忘錄一式六份，由施工單位填報(bào)，有關(guān)各方簽署。 工程 工地會(huì)議紀(jì)要承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 編 號(hào):時(shí)間：地點(diǎn)；主持人：參加者監(jiān)理人員承包人業(yè)主或業(yè)主代表其他人員記錄整理人： 本次會(huì)議要共 頁(yè)抄送：監(jiān)理工程師： 日期：承包人： 日期： 工程 中間交工證書(shū) 編號(hào)： 施工單位合同號(hào)監(jiān)理單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)中間交工內(nèi)容（樁號(hào)、項(xiàng)目劃分、工程項(xiàng)目、工程數(shù)量）施工單位簽字申請(qǐng)日期監(jiān)理接收人接收日期監(jiān)理機(jī)構(gòu)對(duì)施工單位中間交工申請(qǐng)的評(píng)述意見(jiàn)及其結(jié)論監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽字日期施工單位簽

7、字日期 工程 分包申請(qǐng)報(bào)告單承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 編 號(hào):分包理由：附件：分包人資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)、能力、質(zhì)量、信譽(yù)、財(cái)務(wù)、設(shè)備、主要人員經(jīng)歷等資料納入填表說(shuō)明。承包人： 日期分包單位名稱；分包單位負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目號(hào)分包工程名稱單位數(shù)量單價(jià)分包金額占合同總金額的比例（%） 合計(jì)：分包工程開(kāi)工日期：分包工程竣工日期：監(jiān)理工程師審批意見(jiàn)：日期： 工程 工程暫時(shí)停工指令承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 編 號(hào):停工依據(jù)：停工范圍：停工原因：停工日期： 年 月 日 時(shí)停工后應(yīng)做如下處理：駐地監(jiān)理工程師： 日期：承包人：日期： 工程 復(fù) 工 指 令承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 編 號(hào):復(fù)工依據(jù)：復(fù)工范圍：

8、復(fù)工原因：復(fù)工日期： 年 月 日 時(shí)復(fù)工后應(yīng)做如下處理：駐地監(jiān)理工程師： 日期：承包人：日期： 工程 工程質(zhì)量事故處理報(bào)告單承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 編 號(hào):工程名稱：時(shí)間：樁號(hào)：原因：性質(zhì)：造成損失：應(yīng)急措施：處理意見(jiàn)：承包人： 年 月 日監(jiān)理工程師： 年 月 日 工程 工程缺陷責(zé)任期終止證書(shū)承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 編 號(hào):本證書(shū)包括的工程；檢查人（單位）：合同缺陷責(zé)任證明簽發(fā)日期年 月 日實(shí)際缺陷責(zé)任證明簽發(fā)日期年 月 日承包人： 年 月 日監(jiān)理單位： 年 月 日業(yè)主： 年 月 日 工程 石方路基檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：項(xiàng) 目 位 置樁 號(hào)層次距路槽底深

9、度（m）層厚（cm）壓路機(jī)噸位（t）實(shí) 測(cè)外 觀檢查前標(biāo)高（m）檢查碾壓后標(biāo)高（m）沉陷量(mm)輪跡深度（mm）最大石塊尺寸（cm）細(xì)料填充情況表面平整情況邊部填料情況左中右左中右左中右自檢說(shuō)明:監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人: 監(jiān)理: 年 月 日 工程 臺(tái)階開(kāi)挖檢測(cè)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁號(hào)面層厚度(cm)底基層厚度(cm)中基層厚度(cm)上基層厚度(cm)開(kāi)挖后面層邊緣標(biāo)高實(shí) 測(cè)設(shè) 計(jì)差值(cm)檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 舊路面挖除記錄表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位 編 號(hào)：樁 號(hào)位 置棄方地點(diǎn)棄方運(yùn)距（km）路基土質(zhì)干濕情況舊路基類型挖前標(biāo)高挖后標(biāo)高挖除厚度(cm)

10、監(jiān)理員： 駐地監(jiān)理工程： 年 月 日 工程 強(qiáng)夯施工現(xiàn)場(chǎng)記錄表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：工程部位起止樁號(hào)施工時(shí)間單點(diǎn)夯擊總遍數(shù)夯錘重量夯錘直徑夯錘落距樁 號(hào)夯擊遍數(shù)及夯沉量夯前第1遍第2遍第3遍第4遍累計(jì)自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：自檢人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 路基檢驗(yàn)表承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 編 號(hào):樁 號(hào)中線偏位(mm)位置層次與深度本層寬度(m)高 程（m）橫坡度(%)壓實(shí)度（%）層次距路槽底深(m)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)本層實(shí)測(cè)已驗(yàn)收層實(shí)測(cè)厚度(cm)左中右左中右左中右左中右左中右左中右自檢說(shuō)明:監(jiān)理評(píng)語(yǔ):檢驗(yàn)人: 監(jiān)理: 年 月 日 工程 縱斷面高程檢驗(yàn)表承包單位: 合同號(hào):監(jiān)

11、理單位: 編 號(hào):樁 號(hào) 實(shí)測(cè)縱斷面高程(m)設(shè)計(jì)縱斷面高程(m)偏差(mm)內(nèi) 緣外側(cè)內(nèi)緣外側(cè)內(nèi)緣外側(cè)左右左右左右左右左右左右左右左右左右自檢說(shuō)明:監(jiān)理評(píng)語(yǔ): 檢驗(yàn)人: 監(jiān)理: 年 月 日 工程 橫坡度檢驗(yàn)表承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 編 號(hào):樁 號(hào)內(nèi)、外邊緣向兩點(diǎn)橫坡度（%）偏差（%）高 差（m）寬 度（m）設(shè) 計(jì)實(shí) 測(cè)左右左右左右左右左右左右左右左右左右左 右左右自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 寬度及中心線檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁 號(hào)寬 度（m）中 心 線 偏 差（mm）設(shè) 計(jì)實(shí) 測(cè)偏差（mm）左右左右左右左右左右左右左右左右左右自檢說(shuō)

12、明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 平整度檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁 號(hào)側(cè)別三米直尺尺底縫隙（mm）12345678910Max自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 平整度檢驗(yàn)表（平整度儀法）承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：路段樁號(hào)施工日期檢測(cè)車道檢測(cè)日期連續(xù)式平整度儀測(cè)量原始記錄（貼打印記錄）平整度標(biāo)準(zhǔn)差分析： = S= Cv=自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 瀝青混凝土 鉆芯密度測(cè)定記錄（表干法）承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：試件編號(hào)取樣樁號(hào)距邊部距離（m）總厚度（cm）下面層厚度（cm）試件

13、在空氣中重（g）試件在水中重（g）試件表干重（g）試件毛體積密度（g/cm3）標(biāo)準(zhǔn)密度（g/cm3）計(jì)算理論密度（g/cm3）壓實(shí)度(%)孔隙率(%)自檢說(shuō)明:監(jiān)理評(píng)語(yǔ):檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 路基邊坡檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁 號(hào)左幅右幅自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：邊坡度目測(cè)坡面平順情況壓實(shí)度（%）邊坡度目測(cè)坡面平順情況壓實(shí)度（%）設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 開(kāi)挖邊坡爆破炮孔檢查表承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁 號(hào)左側(cè)或右側(cè)檢查部位開(kāi)工日期鑿巖機(jī)號(hào)炮孔直徑類型數(shù)量（個(gè)）孔網(wǎng)參數(shù)孔距（m）排距（m）孔深（m）鉆孔傾

14、角（度）備 注主爆孔設(shè)計(jì)實(shí)際最大偏差緩沖孔設(shè)計(jì)實(shí)際最大偏差預(yù)裂孔設(shè)計(jì)排距填寫(xiě)預(yù)裂孔至緩沖孔的距離實(shí)際最大偏差光爆孔設(shè)計(jì)排距填寫(xiě)預(yù)留光爆層厚度實(shí)際最大偏差炮孔位置示意圖自檢說(shuō)明： 監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 開(kāi)挖邊坡爆破效果檢查表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁號(hào)施工日期檢查部位炸藥類別： ；總裝藥量： Kg；起爆段數(shù)： ；單段最大藥量： kg主爆孔：炮孔數(shù)量： 個(gè)；孔徑： mm；單孔裝藥量： kg； 裝藥長(zhǎng)度： m；填塞長(zhǎng)度： m；分段延時(shí)時(shí)間： ms緩沖孔：炮孔數(shù)量： 個(gè)；孔徑： mm；單孔裝藥量： Kg； 裝藥長(zhǎng)度： m；填塞長(zhǎng)度： m；分段延時(shí)時(shí)間： 預(yù)裂孔

15、：炮孔數(shù)量： 個(gè)；孔徑： mm；單孔裝藥量： Kg； 單孔裝藥量： kg；裝藥結(jié)構(gòu)： ；不偶合系數(shù)： ms光爆孔：炮孔數(shù)量： 個(gè)；孔徑： mm；單孔裝藥量： Kg； 單孔裝藥量： kg；裝藥結(jié)構(gòu)： ；不偶合系數(shù)： 爆破效果描述：自檢說(shuō)明： 監(jiān)理抽檢意見(jiàn)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 邊坡開(kāi)挖檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：序號(hào)檢查部位樁 號(hào)臺(tái)階坡臺(tái)階平臺(tái)開(kāi)挖路槽設(shè)計(jì)坡度實(shí)測(cè)坡度坡面平順情況有無(wú)浮石松土危石設(shè)計(jì)高程實(shí)測(cè)高程實(shí)測(cè)平臺(tái)寬度設(shè)計(jì)半寬實(shí)測(cè)半寬設(shè)計(jì)高程實(shí)測(cè)高程自檢說(shuō)明： 監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 路 基 邊 溝 檢 驗(yàn) 表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理

16、單位： 編 號(hào)：樁 號(hào)邊溝直順度（mm）溝底高程（m）邊溝斷面尺寸（cm）自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：內(nèi)邊坡外邊坡設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)上口下口高設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)左右左右左右左右左右左右左右檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 路基（路槽）回彈彎沉值測(cè)定記錄表承包單位： 檢測(cè)使用汽車型號(hào)： 牌照號(hào)碼 輪胎氣壓： （MPa） 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 荷載時(shí)后軸總重： （噸） 天氣： 氣溫 編 號(hào)：樁 號(hào)百分表讀數(shù)（0.01mm）卸荷后百分表讀 數(shù)（0.01mm）二倍讀數(shù)差（0.01mm）備注樁 號(hào)百分表讀數(shù)（0.01mm）卸荷后百分表讀 數(shù)（0.01mm）二倍讀數(shù)差（0.01mm）備注 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理 ： 年 月

17、日 工程 厚度檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：檢驗(yàn)方法:樁 號(hào)距邊部距離（m）厚度（cm）樁 號(hào)距邊部距離（m）厚度（cm）左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日注:檢驗(yàn)方法系指挖驗(yàn)、鉆芯取樣或其它方法。 工程 瀝青面層厚度檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：檢驗(yàn)方法:樁 號(hào)距邊部距離（m）上面層厚度（cm）總厚度（cm）樁 號(hào)距邊部距離（m）上面層厚度（cm）總厚度（cm）左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右左左右右自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ) 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日注

18、:檢驗(yàn)方法系指挖驗(yàn)、鉆芯取樣或其它方法。 工程 瀝青透層（下封層）檢驗(yàn)表 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁 號(hào)左側(cè)或右側(cè)平整度（mm）寬度（mm）瀝青用量（kg/m2）礦料用量（m3/km2）123Max設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 路面構(gòu)造深度檢測(cè)記錄承包單位 合同號(hào)：監(jiān)理單位 樁號(hào) 編 號(hào)： 檢驗(yàn)方法手動(dòng)鋪砂法手動(dòng)鋪砂法樁號(hào)測(cè)點(diǎn)序號(hào)鋪砂圓直徑D(mm)構(gòu)造深度TD=31831/D2 (mm)平均值樁號(hào)測(cè)點(diǎn)序號(hào)鋪砂圓直徑D(mm)構(gòu)造深度TD=31831/D2(mm)平均值1122331122331122331122331122

19、33112233自檢說(shuō)明:監(jiān)理評(píng)語(yǔ):檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 路面抗滑值檢測(cè)記錄承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 編 號(hào)： 樁號(hào)測(cè)點(diǎn)序號(hào)擺值BPN平均值修正值樁號(hào)測(cè)點(diǎn)序號(hào)擺值BPN平均值修正值1122334455112233445511223344551122334455自檢說(shuō)明:監(jiān)理評(píng)語(yǔ):檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 瀝青路面滲水系數(shù)檢測(cè)記錄承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁 號(hào)第一次讀數(shù)時(shí)水量V1（ml）第二次讀數(shù)時(shí)水量V2（ml）第一次讀數(shù)時(shí)間T1（S）第二次讀數(shù)時(shí)間T2（S）滲水系數(shù)CW（ml/min）平均值備注：自檢說(shuō)明:檢驗(yàn)說(shuō)明:檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年

20、月 日 工程 路 緣 石 檢 驗(yàn) 表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁 號(hào)直順度（mm）路緣石寬度（cm）頂面高程（m）相鄰兩塊縫寬（mm）相鄰兩塊高差（mm）設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際左右左右左右左右左右左右左右左右左右外觀要求：線形平順，曲線圓滑，無(wú)折角現(xiàn)象，勾縫密實(shí)平整，無(wú)瀝青或臟物污染自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 摻灰處理過(guò)濕路段質(zhì)量檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：路段樁號(hào)路段長(zhǎng)度施工時(shí)間檢驗(yàn)時(shí)間原地面含水量（%）最佳含水量（%）最佳摻灰量（%）灰土最大干密度（g/cm3）檢驗(yàn)項(xiàng)目要求檢驗(yàn)頻率檢驗(yàn)結(jié)果寬度（m）厚度（cm）壓實(shí)度（%）具體

21、工程數(shù)量：自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 路 肩 檢 驗(yàn) 表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁號(hào)側(cè)別壓實(shí)度（%）平整度（mm）橫坡度（%）寬度（mm）設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)123設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 模 板 檢 驗(yàn) 表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 工程名稱： 編 號(hào)：構(gòu)件編號(hào)相鄰兩板表面高差（mm）表面平整度（mm）軸線偏位（mm）垂直度或坡度（%）模 內(nèi) 尺 寸（m）側(cè)向彎曲（mm）預(yù)埋件位置偏差（mm）預(yù)留孔位置偏差（mm）長(zhǎng)寬高設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 鋼 筋 工

22、 程 檢 驗(yàn) 表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 構(gòu)造物品： 構(gòu)件名： 編 號(hào)：構(gòu)件編號(hào)兩排以上受力筋的排距（mm）同一排受力鋼筋間距（mm）箍筋、橫向鋼筋間距（mm）保護(hù)層厚度（mm）主筋長(zhǎng)度（mm）焊接預(yù)埋件（mm）彎起鋼筋尺寸偏差(mm)箍筋螺旋筋尺寸偏差(mm)鋼筋彎起點(diǎn)位置偏差（mm）設(shè)計(jì)實(shí)際誤差設(shè)計(jì)實(shí)際誤差設(shè)計(jì)實(shí)際誤差設(shè)計(jì)實(shí)際誤差設(shè)計(jì)實(shí)際誤差中心位置偏差水平高差自檢說(shuō)明:監(jiān)理評(píng)語(yǔ): 檢驗(yàn)人: 監(jiān)理: 年 月 日 工程 鋼筋網(wǎng)片檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：構(gòu)件編號(hào)網(wǎng)片尺寸（m）網(wǎng)眼尺寸（mm）對(duì)角線差（mm）長(zhǎng)寬設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)

23、人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 鉆（挖）孔樁鋼筋工程檢驗(yàn)表承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 樁號(hào): 編 號(hào):構(gòu)件編號(hào)主筋根數(shù)(根)主筋直徑(mm)主筋間距(mm)箍筋間距(mm)骨架長(zhǎng)度(mm)骨架外徑(mm)主筋焊接長(zhǎng)度(mm)保護(hù)層厚度(mm)自檢說(shuō)明監(jiān)理評(píng)語(yǔ)設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際 檢驗(yàn)人: 監(jiān)理: 年 月 日 工程 鉆 孔 樁 鉆 孔 記 錄 表承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 樁號(hào): 橋名: 編 號(hào):墩臺(tái)編號(hào):鉆機(jī)型號(hào):鉆孔底標(biāo)高(m) 設(shè)計(jì)： 實(shí)際：護(hù)筒頂標(biāo)高(m):鉆孔編號(hào):鉆孔深度(m) 設(shè)計(jì)： 實(shí)際：設(shè)計(jì)樁徑(mm):接班 時(shí)間交班本班進(jìn)尺

24、(m)總進(jìn)尺(m)地質(zhì)情況鉆頭型式和直徑事故情況及處理方 法孔徑檢查情況負(fù)責(zé)人日 時(shí) 分日 時(shí) 分日 時(shí) 分日 時(shí) 分日 時(shí) 分日 時(shí) 分日 時(shí) 分日 時(shí) 分日 時(shí) 分 日 時(shí) 分 檢驗(yàn)人: 監(jiān)理: 年 月 日 工程 人工挖孔樁挖孔記錄表承包單位： 樁號(hào)： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 橋號(hào)： 編 號(hào)：墩臺(tái)編號(hào)孔號(hào)設(shè)計(jì)樁徑（m）設(shè)計(jì)樁頂標(biāo)高（m）柱底標(biāo)高（m）設(shè)計(jì)橋長(zhǎng)（m）設(shè)計(jì)孔口標(biāo)高（m）實(shí)際實(shí)際孔深（m）時(shí)間挖孔深度（m）總深度（m）地質(zhì)情況（高程）護(hù)壁情況（高程、長(zhǎng)度、厚度）挖掘方法孔徑（m）備注日 時(shí) 日 時(shí)樁底基巖描述：日 時(shí) 日 時(shí)日 時(shí) 日 時(shí)日 時(shí) 日 時(shí)日 時(shí) 日 時(shí)日 時(shí) 日 時(shí)日

25、時(shí) 日 時(shí)日 時(shí) 日 時(shí)日 時(shí) 日 時(shí)自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 鉆孔樁灌注前檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 橋名： 編 號(hào)：墩臺(tái)編號(hào)： 鉆孔編號(hào)：孔徑（mm）設(shè)計(jì)：孔的中心位置：設(shè)計(jì)：實(shí)際：地質(zhì)情況：實(shí)際：傾斜度孔深（m）設(shè)計(jì)：實(shí)際：孔內(nèi)沉淀厚度鋼筋骨架底面高程（m）：設(shè)計(jì)：實(shí)際：清孔后泥漿指標(biāo)自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 挖孔樁灌注前檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 橋名： 編 號(hào)：墩臺(tái)編號(hào)： 孔號(hào)：孔徑（mm）設(shè)計(jì)：孔中心位置：設(shè)計(jì)：實(shí)際：地質(zhì)情況：實(shí)際：傾斜度孔深（m）設(shè)計(jì)：實(shí)際：孔底情況鋼筋骨架底面高程

26、（m）設(shè)計(jì)：實(shí)際：自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 鉆孔樁砼灌注記錄表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 橋名： 編 號(hào)：墩臺(tái)編號(hào)：樁設(shè)計(jì)直徑（m）：設(shè)計(jì)樁底標(biāo)高（m）：灌注前孔底標(biāo)高（m）：樁編號(hào)：護(hù)筒頂標(biāo)高（m）：鋼筋骨架底標(biāo)高（m）：計(jì)算砼澆筑方量（m3）：砼標(biāo)號(hào)：水泥廠牌名及標(biāo)號(hào)：坍落度（cm）：實(shí)灌砼方數(shù)（m3）：時(shí)間灌前孔深（m）導(dǎo)管長(zhǎng)度（m）埋管深度（m）導(dǎo)管拆除數(shù)量實(shí)際砼數(shù)量備 注節(jié)數(shù)長(zhǎng)度（m）盤(pán)數(shù)數(shù)量（m3）累計(jì)數(shù)量（m3）1.沉淀厚（mm）2.實(shí)測(cè)坍落度（cm）自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 挖孔樁砼灌注記錄表承包單位：

27、 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 橋名： 編 號(hào)： 墩臺(tái)編號(hào)：樁設(shè)計(jì)直徑（m）：設(shè)計(jì)樁底標(biāo)高（m）：灌注前孔底標(biāo)高（m）：樁編號(hào)：孔口標(biāo)高（m）：鋼筋骨架底標(biāo)高（m）：計(jì)算砼澆筑方量（m3）：砼標(biāo)號(hào)：水泥品牌及標(biāo)號(hào)：坍落度（cm）：實(shí)灌砼方量（m3）：時(shí)間灌前孔深（m）導(dǎo)管長(zhǎng)度（m）埋管深度（m）導(dǎo)管拆除數(shù)量盤(pán)數(shù)數(shù)量（m3）累計(jì)數(shù)量（m3）備注節(jié)數(shù)長(zhǎng)度（m）實(shí)測(cè)坍落度（cm）：自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 基 樁 樁 位 檢 驗(yàn) 表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 橋名： 編 號(hào)：樁 號(hào)坐 標(biāo)樁頂標(biāo)高（m）樁頭砼外觀質(zhì)量樁位偏差示意圖XY設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差（mm）設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)

28、偏差（mm）設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差（mm）自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 砼 檢 驗(yàn) 表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 結(jié)構(gòu)物名： 編 號(hào)：構(gòu)件名稱及編 號(hào)澆筑日期拌和時(shí)間澆筑起止時(shí)間砼配合比（水泥：砂：碎石）水灰比坍落度（cm）每立方米砼中各項(xiàng)材料用量（kg）水泥砂碎石水摻加劑自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 砼及鋼筋砼結(jié)構(gòu)物檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 結(jié)構(gòu)物名： 編 號(hào)：名稱及編號(hào)砼強(qiáng)度（MPa）斷面尺寸（m）底面高程（m）頂面高程（m）預(yù)埋件位置偏差（mm）軸線偏位（mm）豎直度或斜度（mm）長(zhǎng)（直徑）寬設(shè) 計(jì)實(shí) 際設(shè) 計(jì)實(shí)

29、 際設(shè) 計(jì)實(shí) 際設(shè) 計(jì)實(shí) 際自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 小型砼及鋼筋砼結(jié)構(gòu)物檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 結(jié)構(gòu)物名： 編 號(hào)：名稱及編號(hào)砼強(qiáng)度（MPa）斷面尺寸（m）頂面四角高差 eq oac(,1)（mm）與梁體間隙 eq oac(,2)（mm）頂面高程（m）平面位置偏差 eq oac(,2)（mm）軸線偏位（mm）豎直度或斜度（%）枕梁尺寸 eq oac(,3)長(zhǎng)（直徑）寬厚長(zhǎng)寬厚設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 注： eq oac(,1)為支座墊石檢查項(xiàng)目； eq oac(,2)為擋塊檢查項(xiàng)目； eq oac(,3)為橋頭

30、搭板檢查項(xiàng)目；各單位在填表時(shí)視具體檢測(cè)構(gòu)件具體填寫(xiě)。 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 梁、板安裝檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 結(jié)構(gòu)物名： 編 號(hào)：梁板編號(hào)（左右）支座中心偏 位（mm）支座中心高 程 差（mm）兩 板縫 寬（mm）兩 板高 差（mm）傾斜度（%）伸縮縫或橋面連續(xù)間隙（mm）頂面縱向高程偏差（mm）123自檢說(shuō)明： 監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 砼及鋼筋砼預(yù)制件檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 結(jié)構(gòu)物名： 編 號(hào)：構(gòu)件名稱及編號(hào)砼強(qiáng)度（MPa）寬（m）高（m）長(zhǎng)（m）斷面尺寸（mm）橫系梁及預(yù)埋件位置偏差（mm）自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)

31、：設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際頂板厚底板厚腹板或梁肋 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 預(yù)應(yīng)力砼構(gòu)件檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 結(jié)構(gòu)物名： 編 號(hào)：構(gòu)件編號(hào)預(yù)埋件位置偏差（mm）長(zhǎng)（m）寬（m）高（m）斷面尺寸（m）梁體砼標(biāo)號(hào)（MPa）孔道壓漿標(biāo) 號(hào)（MPa）設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際頂板厚底板厚腹板或梁肋厚自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 預(yù)應(yīng)力管道坐標(biāo)檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 結(jié)構(gòu)物名： 構(gòu)件名： 編 號(hào)： 檢測(cè) 點(diǎn)號(hào)束號(hào)X（mm）Y（mm）X（mm）Y（mm）X（mm）Y（mm）設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差設(shè)計(jì)實(shí)

32、測(cè)偏差設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 預(yù)應(yīng)力鋼絞線預(yù)留孔道間距檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 結(jié)構(gòu)物名： 構(gòu)件名： 編 號(hào)： 檢測(cè)點(diǎn)號(hào)預(yù)留孔道號(hào)理論值（mm）實(shí)測(cè)值（mm）誤 差（mm）理論值（mm）實(shí)測(cè)值（mm）誤 差（mm）理論值（mm）實(shí)測(cè)值（mm）誤 差（mm）理論值（mm）實(shí)測(cè)值（mm）誤 差（mm）上下層同排自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 預(yù)應(yīng)力鋼絞線張拉檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 結(jié)構(gòu)物名： 編 號(hào)：編號(hào)應(yīng)力值伸長(zhǎng)值張拉伸長(zhǎng)率（L1-L2）/L1（%）先 張 法后 張 法同一構(gòu)件內(nèi)斷絲率

33、（%）預(yù)應(yīng)力筋中心偏差（mm）每束斷絲滑絲數(shù)（根）每斷面斷絲滑絲數(shù)（根）每束滑移總量（mm）每斷面滑移總量（mm）設(shè)計(jì)實(shí)際理論L1實(shí)際L2自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 預(yù)應(yīng)力砼構(gòu)件壓漿記錄表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 橋名： 梁號(hào)： 編 號(hào)：孔道編號(hào)第 一 次 壓 漿停留時(shí)間(min)第 二 次 壓 漿自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：壓漿方向起止時(shí)間壓力(MPa)通過(guò)情況冒漿情況壓漿方向起止時(shí)間壓力(MPa)通過(guò)情況冒漿情況處 理 意 見(jiàn)壓漿方向起止時(shí)間壓力(MPa)通過(guò)情況冒漿情況水泥名稱及編號(hào): 水灰比:摻塑化劑量: 氣溫:水泥漿流動(dòng)度: 水溫:全梁水泥(壓漿)

34、用量: 壓漿溫度:泌水率: 值班技術(shù)人員:壓漿順序圖檢驗(yàn)人: 監(jiān)理: 年 月 日 工程 千斤頂施加預(yù)應(yīng)力記錄表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào): 結(jié)構(gòu)物名稱: 編 號(hào)：構(gòu)件名稱及編號(hào)張拉日期張拉時(shí)溫度預(yù)應(yīng)力鋼束編號(hào)示意圖設(shè)計(jì)砼強(qiáng)度（Mpa）鋼材規(guī)格和每束根數(shù)張拉千斤頂編號(hào)張拉時(shí)砼強(qiáng)度（MPa）設(shè)計(jì)彈性伸長(zhǎng)值（cm）張拉油壓表編號(hào)束號(hào)每束鋼材長(zhǎng)度（m）初張 %K%K%K%K100%K105%K伸長(zhǎng)率（%）油表讀數(shù)（MPa）伸長(zhǎng)值（mm）油表讀數(shù)（MPa）伸長(zhǎng)值（mm）油表讀數(shù)（MPa）伸長(zhǎng)值（mm）油表讀數(shù)（MPa）伸長(zhǎng)值（mm）油表讀數(shù)（MPa）伸長(zhǎng)值（mm）油表讀數(shù)（MPa）伸長(zhǎng)值（mm

35、）備注檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 鋼筋混凝土護(hù)欄墻檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 構(gòu)造物名稱： 編 號(hào)：樁 號(hào)砼強(qiáng)度（MPa）軸線偏位（mm）直順度偏差（mm）頂面高程（m）斷面尺寸（mm）垂直度設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè) 計(jì)實(shí) 測(cè)設(shè) 計(jì)實(shí) 測(cè)偏差（mm）左右左右左右左右左右自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 橋面防水層檢驗(yàn)表（內(nèi)容為例）承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：結(jié)構(gòu)物樁號(hào)防水層類型（柔性、剛性）施工日期 年 月 日 時(shí)檢 驗(yàn) 日 期 年 月 日項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率檢查結(jié)果1防水涂膜厚度（mm）符合設(shè)計(jì)規(guī)定，設(shè)計(jì)未規(guī)定時(shí)，1測(cè)厚儀：每200

36、測(cè)4點(diǎn)或暗材料用量推算2粘結(jié)強(qiáng)度（MPa）不小于設(shè)計(jì)值，且0.3（常溫），0.2（氣溫35）拉拔儀：每200測(cè)4點(diǎn)（拉拔速度：10mm/min）3抗剪強(qiáng)度（Mpa）不小于設(shè)計(jì)值，且0.4（常溫），0.3（氣溫35）剪切儀：1組3個(gè)（剪切速度：10mm/min）4剝離強(qiáng)度（N/mm）不小于設(shè)計(jì)值，且0.3（常溫），0.2（氣溫35）90剝離儀：1組3個(gè)（剝離速度：100mm/min）外觀及工藝要求A砼橋面已按要求鑿毛，不平整處已處理。B下承層清潔、密實(shí)、無(wú)積水。C防水層噴灑均勻，無(wú)遺漏。D柔性防水層不得有堆積、流淌、氣泡現(xiàn)象。E剛性防水層養(yǎng)生兩天以上。F防水層未受交通等外力荷載破壞。自檢說(shuō)明：監(jiān)

37、理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 橋 面 鋪 裝 檢 驗(yàn) 表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 橋名： 鋪裝種類： 編 號(hào)：樁號(hào)強(qiáng)度或壓實(shí)度（%）平整度（mm）縱斷高程（m）橫坡度（%）寬 度（m）厚 度（cm）泄水孔進(jìn)水口位置偏差（mm）設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)123設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)左右左右左右左右左右左右左右左右左右自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：注：水泥混凝土鋪裝，應(yīng)另附“強(qiáng)度報(bào)告”及評(píng)定。 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 欄桿、燈柱安裝質(zhì)量檢驗(yàn)表承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 樁號(hào): 結(jié)構(gòu)物名: 編 號(hào):跨 號(hào)欄 桿燈 柱柱直順度(mm)柱頂面高差(mm)垂 直 度(mm)垂 直 度(m

38、m)平面位置(mm)縱 向橫 向縱 向橫 橋 向順 橋 向橫 橋 向自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 橋 涵 基 坑 檢 驗(yàn) 表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：橋涵樁號(hào)：橋涵名稱：墩臺(tái)編號(hào)：基底平面尺寸（m）基底標(biāo)高（m）基底土質(zhì)基底承載能力基底表面情況設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際基底平面位置：地基處理方法：自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 橋梁支座安裝檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：支座編號(hào)支座型號(hào)支座中心橫橋向偏位（mm）支 座順橋向偏位（mm）支座高程（m）支座四角高差（mm）縱坡（%）設(shè)計(jì)實(shí)際承壓力500KN承壓力500KN

39、設(shè)計(jì)實(shí)際自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 橋梁伸縮縫砼澆筑前檢驗(yàn)表承包單位： 樁 號(hào)： 焊接施工時(shí)間： 日 時(shí) 伸縮縫型號(hào)： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 結(jié)構(gòu)物名稱： 焊接施工氣溫： 預(yù)留縫隙寬度： 編 號(hào)： 序 號(hào) 項(xiàng) 目規(guī)定值與允許偏差123451開(kāi)槽寬度（cm）符合設(shè)計(jì)要求2開(kāi)槽深度（cm）符合設(shè)計(jì)要求3錨固筋間距（cm）254異型鋼與橋面高差（mm）-1，0 外觀鑒定： 1開(kāi)槽后砼表面鑿毛情況； 2鋼筋焊接有無(wú)焊渣； 3砼澆筑前間隙填塞隔離情況。 監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 橋梁伸縮縫安裝檢驗(yàn)表承包單位： 樁 號(hào)： 氣 溫： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 結(jié)構(gòu)

40、物名稱： 伸縮縫型號(hào)： 編 號(hào)： 序 號(hào)檢 驗(yàn) 項(xiàng) 目規(guī)定值與允許偏差檢測(cè)點(diǎn)距橋梁內(nèi)側(cè)護(hù)欄座距離175cm處355cm處510cm處690cm處950cm處1伸縮縫長(zhǎng)度（cm）橋臺(tái)縫與梁體同寬,蓋梁縫橋面凈寬度+20cm2縫隙寬度（cm）符合實(shí)際功能要求3與橋面高差（mm）24橫向平整度（mm）用3m直尺，不大于3mm5縱坡0.3%自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 橋梁總體檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁號(hào)橋面中線偏位（mm）橋?qū)挘╩m）橋長(zhǎng)（m）引道中心線與橋梁中心線的銜接（mm）橋頭高程銜接（mm）車行道人行道設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)

41、理： 年 月 日 工程 橋（涵）臺(tái)背回填檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 結(jié)構(gòu)物名： 編 號(hào)：0#臺(tái)頂面高程 底面高程 回填高度 1#臺(tái)頂面高程 底面高程 回填高度 層數(shù)寬度（m）長(zhǎng)度（m）厚度(cm）壓實(shí)度（%）灰劑量簽名日期層數(shù)寬度（m）長(zhǎng)度（m）厚度(cm）壓實(shí)度（%）灰劑量簽名日期12檢驗(yàn)人監(jiān)理12檢驗(yàn)人監(jiān)理結(jié)構(gòu)類型及孔徑： 回填材料 最大干密度 自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：注：0#、1#臺(tái)按路線前進(jìn)方向規(guī)定。 工程 基礎(chǔ)墊層回填檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 結(jié)構(gòu)物名： 編 號(hào)：檢測(cè)日期基礎(chǔ)墊層總層數(shù)驗(yàn)收第幾層墊層樁號(hào)墊層底面高程墊層頂面高程標(biāo)準(zhǔn)干密度實(shí)

42、測(cè)密度外觀質(zhì)量自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 砌 石 工 程 檢 驗(yàn) 表承包單位: 合同號(hào):監(jiān)理單位: 結(jié)構(gòu)物名: 編 號(hào):樁 號(hào)斷面尺寸(cm)表面平整度(mm)高程(m)垂直度或坡度（%）砼或砂漿強(qiáng)度(MPa)石料強(qiáng)度(MPa)軸線偏位（mm）砌縫寬度(mm)長(zhǎng)寬頂面 底面設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際123設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際錯(cuò)縫砌縫自檢說(shuō)明:監(jiān)理評(píng)語(yǔ): 檢驗(yàn)人: 監(jiān)理: 年 月 日 工程 涵管制作、安裝及管座基礎(chǔ)檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)： 編 號(hào)： 監(jiān)理單位： 砼強(qiáng)度： 砂漿強(qiáng)度： 制作檢查項(xiàng)目偏差（mm）安裝檢查項(xiàng)目偏差（mm）自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：管 徑涵頂高程管節(jié)長(zhǎng)

43、度涵底高程管壁厚度軸線偏位主筋間距相鄰段高差箍筋間距管涵長(zhǎng)度主筋橫截面積（mm2）管座寬度高度設(shè)計(jì)主筋橫截面積（mm2）流水面高程順直度（%）抹帶寬度厚度外觀要求：涵洞順直、進(jìn)出口平整，無(wú)阻水現(xiàn)象檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 蓋板涵制作、安裝檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)： 樁 號(hào)： 監(jiān)理單位： 砼強(qiáng)度： 砂漿強(qiáng)度： 制作檢查項(xiàng)目偏差（mm）安裝檢查項(xiàng)目偏差（mm）自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：高 度明涵軸線偏位暗涵相鄰段最大高差寬 度現(xiàn)澆蓋板涵長(zhǎng)度預(yù)制涵底鋪砌厚度長(zhǎng) 度豎直度或斜度主筋間距流水面高程箍筋間距涵頂高程主筋橫截面積（mm2）涵底高程凈 高設(shè)計(jì)主筋橫截面積（mm2）涵臺(tái)斷面尺寸片石砌體砼外觀

44、要求：涵洞順直、進(jìn)出口平整，無(wú)阻水現(xiàn)象檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 箱 涵 檢 驗(yàn) 表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 樁號(hào)： 砼強(qiáng)度： 編 號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目偏差值（mm）自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：1軸 線 偏 位2涵 底 標(biāo) 高3流 水 面 高 程4洞 身 長(zhǎng) 度5跨 徑6側(cè) 墻 和 底 板 厚7頂 面 標(biāo) 高8涵 底 鋪 砌 厚 度9頂 板 厚明 涵暗 涵10平 整 度檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 倒虹吸豎井、檢查（雨水）井檢驗(yàn)表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁號(hào)側(cè)別砼或砂漿強(qiáng)度(MPa）軸 線偏位（mm）斷面尺寸（m）底面高程（m）頂面高程（m）孔蓋與相鄰路面高差（mm）預(yù)

45、留孔位置偏差（mm）井壁、井底厚（mm）長(zhǎng)（直徑）寬設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 急 流 槽 檢 驗(yàn) 表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：序號(hào)位置（樁號(hào)）左側(cè)或右側(cè)砼強(qiáng)度（MPa）軸線偏位（mm）邊溝底高程（mm）邊棱直順度、坡度鋪砌厚度（mm）斷面尺寸（mm）基礎(chǔ)墊層寬、厚（mm）設(shè) 計(jì)實(shí) 測(cè)允許偏差實(shí) 測(cè)設(shè) 計(jì)實(shí) 測(cè)設(shè) 計(jì)實(shí) 測(cè)設(shè) 計(jì)實(shí) 測(cè)設(shè) 計(jì)實(shí) 測(cè)設(shè) 計(jì)實(shí) 測(cè)）自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 標(biāo) 志 安 裝 檢 驗(yàn) 表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：位置（樁號(hào)）側(cè)別標(biāo)志板立柱豎直度(mm/m)標(biāo)志金屬構(gòu)件

46、鍍層厚度(m)標(biāo)志板下沿凈空（mm）標(biāo)志板內(nèi)側(cè)距路肩邊線距離（mm）基礎(chǔ)尺寸（mm）基礎(chǔ)砼強(qiáng)度（MPa）外形尺寸底板厚度字體及尺寸反光膜等級(jí)逆反射系數(shù)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)自檢說(shuō)明：（1）混凝土強(qiáng)度試驗(yàn)情況監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 標(biāo) 線 噴 涂 檢 驗(yàn) 表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁 號(hào)側(cè)別劃線類型標(biāo)線厚度（mm）標(biāo)線寬度（mm）標(biāo)線長(zhǎng)度（m）縱向間距（m）橫向偏位（mm）剝落面積率反光標(biāo)線逆反射系數(shù)（cd.1x-1m-2）設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 施 工 放 樣 檢 驗(yàn) 表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：樁 號(hào)及工 程 名 稱放 樣內(nèi) 容原 始 基 點(diǎn)放 樣 點(diǎn)放樣草圖自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 檢驗(yàn)人： 監(jiān)理： 年 月 日 工程 清