《醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》對(duì)處方管理的相關(guān)要求

1、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則對(duì)處方管理的相關(guān)要求目錄 TOC o 1-6 h z u HYPERLINK l _Toc330908659 1251按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。（9:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部、各臨床科室） PAGEREF _Toc330908659 h 3 HYPERLINK l _Toc330908660 3211按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。（76:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：各臨床科室、藥學(xué)部） PAGEREF _Toc330908660 h 3 HYPERLINK l _Toc3

2、30908661 3521處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（86:職能部門：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部、各臨床科室） PAGEREF _Toc330908661 h 3 HYPERLINK l _Toc330908662 4523規(guī)范使用與管理抗菌藥物。（134:職能部門：醫(yī)務(wù)部、感控科；執(zhí)行科室：各臨床科室、藥學(xué)部） PAGEREF _Toc330908662 h 4 HYPERLINK l _Toc330908663 4524規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（135:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部） PAGEREF _Toc330908663

3、 h 4 HYPERLINK l _Toc330908664 41512 有藥事管理工作制度。（252:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部） PAGEREF _Toc330908664 h 4 HYPERLINK l _Toc330908665 41521有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。（254:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部） PAGEREF _Toc330908665 h 5 HYPERLINK l _Toc330908666 41526落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。（259:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部） PAGEREF _Toc

4、330908666 h 5 HYPERLINK l _Toc330908667 41528有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。（261:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部） PAGEREF _Toc330908667 h 6 HYPERLINK l _Toc330908668 415210建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。（263:職能部門：計(jì)算機(jī)中心；執(zhí)行科室：藥學(xué)部） PAGEREF _Toc330908668 h 6 HYPERLINK l _Toc330908669 41531臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。（264:職能部門：醫(yī)務(wù)部

5、；執(zhí)行科室：藥學(xué)部） PAGEREF _Toc330908669 h 7 HYPERLINK l _Toc330908670 41532醫(yī)師開具處方應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行。（265:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部） PAGEREF _Toc330908670 h 7 HYPERLINK l _Toc330908671 41533護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤。（266:職能部門：護(hù)理部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部） PAGEREF _Toc330908671 h 8 HYPERLINK l _Toc330908672 41534已開具處方，并遵醫(yī)

6、囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。（267:職能部門：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部；執(zhí)行科室：各臨床科室、藥學(xué)部） PAGEREF _Toc330908672 h 8 HYPERLINK l _Toc330908673 41535藥師應(yīng)按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。（268:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部） PAGEREF _Toc330908673 h 9 HYPERLINK l _Toc330908674 41536開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。（269:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部） PAGEREF _Toc330908

7、674 h 9 HYPERLINK l _Toc330908675 41541醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。（270:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部） PAGEREF _Toc330908675 h 10 HYPERLINK l _Toc330908676 41552根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（26）（272:職能部門：醫(yī)務(wù)部、感控科；執(zhí)行科室：各臨床科室、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科） PAGEREF _Toc330908676 h 10 HYP

8、ERLINK l _Toc330908677 41571開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（277:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部） PAGEREF _Toc330908677 h 11 HYPERLINK l _Toc330908678 42722為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。（464:職能部門：門診辦公室、醫(yī)務(wù)部、計(jì)算機(jī)中心；執(zhí)行科室：病案信息科、急診科、各臨床科室） PAGEREF _Toc330908678 h 111251按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用

9、。（9:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部、各臨床科室）【】1有貫徹落實(shí)國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋?！尽糠稀啊保⒂兄鞴苈毮懿块T定期對(duì)優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！尽糠稀啊保?國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。3211按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。（76:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：各臨床科室、藥學(xué)部）【】1有

10、開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！尽糠稀啊?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并醫(yī)囑、處方合格率95%。3521處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（86:職能部門：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部、各臨床科室）【】1所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。3開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥

11、品說明書應(yīng)用。4有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5正確執(zhí)行核對(duì)程序90%。【】符合“”，并1建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)到100%。4523規(guī)范使用與管理抗菌藥物。（134:職能部門：醫(yī)務(wù)部、感控科；執(zhí)行科室：各臨床科室、藥學(xué)部）【】1有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。3實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可

12、授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)。4定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。【】符合“”，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！尽糠稀啊?，并1抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。4524規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（135:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部）【】1有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制規(guī)范要求。3不具備藥學(xué)部門集中配制條件，由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制?！尽糠稀啊保⒂兄鞴懿块T監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋?！尽糠稀啊?/p>

13、，并1持續(xù)改進(jìn)措施有效。2對(duì)腸道外營養(yǎng)療法使用實(shí)施分級(jí)管理。41512 有藥事管理工作制度。（252:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部）【】1醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度。2醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工作制度、操作規(guī)程，并組織實(shí)施。3有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。4有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法?！尽糠稀啊?，并1有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)。2醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。3有保證上述制度落實(shí)的相關(guān)措施。4有臨床用藥具體評(píng)價(jià)方法，有改進(jìn)措

14、施和干預(yù)辦法。【】符合“”，并1優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定。2抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。41521有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。（254:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部）【】1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。2列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率5%。3醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)。4“基本用藥供應(yīng)目錄”品規(guī)數(shù)：500-800床，西藥應(yīng)1000個(gè)品種，中成藥200品種；800床以上：西藥1200品種，中成藥300種品規(guī)（醫(yī)院自制制劑除外）。【】符合“”，并1定期檢查總結(jié)藥品采

15、購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。2定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，85以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于1015日，定期評(píng)估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⑺幤凡少徱?guī)范、儲(chǔ)備適宜，無違規(guī)采購。41526落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。（259:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部）【】1按醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。2藥品調(diào)劑時(shí)，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。3藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。4調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實(shí)行大窗口式或者柜臺(tái)式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合

16、要求；5有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。6急診有24小時(shí)的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)?！尽糠稀啊保?有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號(hào)、效期和分裝日期。2對(duì)病房（區(qū)）口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。3對(duì)腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。4調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定?！尽糠稀啊保?有靜脈用藥調(diào)配中心（室），實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。2有對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。41528有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。（261:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行

17、科室：藥學(xué)部）【】靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行改善，有管理制度、有措施?！尽糠稀啊保?腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。2有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并執(zhí)行。3有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對(duì)不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)。4處方合格率99%；二級(jí)庫賬物相符率999%?！尽糠稀啊?，并有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報(bào)告、改進(jìn)措施。4152

18、10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。（263:職能部門：計(jì)算機(jī)中心；執(zhí)行科室：藥學(xué)部）【】1有完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。且符合電子病歷基本規(guī)范的相關(guān)規(guī)定，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理。2有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時(shí)獲取正確的藥品信息。3藥庫和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)等。【】符合“”，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新?！尽糠稀啊?，并1通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，

19、對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理。2對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。41531臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。（264:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部）【】1有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。2有醫(yī)師處方符合處方管理辦法相關(guān)要求的制度與程序。3有藥師按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。4有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序。【】符合“”，并1有對(duì)臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。2醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主

20、要醫(yī)療任務(wù)相符合。【】符合“”，并1有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施。2改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。41532醫(yī)師開具處方應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行。（265:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部）【】1有根據(jù)處方管理辦法制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。4處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部

21、使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。5處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合處方管理辦法規(guī)定。【】符合“”，并1不合理處方1%。2處方藥品通用名使用率達(dá)100%?！尽糠稀啊保⒍ㄆ趯?duì)處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。41533護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤。（266:職能部門：護(hù)理部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部）【】1經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3有防范給藥差錯(cuò)的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名稱、用

22、法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查，并簽字確認(rèn)。4護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通。5有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定?！尽糠稀啊?，并1給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用的知情權(quán)。2護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法?！尽糠稀啊保⒂薪o藥差錯(cuò)分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。41534已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。（267:職能部門：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部；執(zhí)行科室：各臨床科室、藥學(xué)部）【】1患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。2護(hù)

23、理人員對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄。3所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存?！尽糠稀啊保⒉〕逃涗浿杏忻鞔_的用藥依據(jù)及分析?！尽糠稀啊保⑴R床藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。41535藥師應(yīng)按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。（268:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部）【】1藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。3調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過程有第

24、二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。4發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。5發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時(shí)為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。6設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。7住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。8有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。9對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)?！尽糠稀啊?，并1有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。2調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率0.01%。3由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工

25、作。4藥師應(yīng)在處方藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核?！尽糠稀啊保⒂写龠M(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。41536開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。（269:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部）【】1有按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。3有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)抽查感

26、染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。4對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。【】符合“”，并1每年開展2項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次。2定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理?！尽糠稀啊?，并1每年開展3項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次。2根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。41541醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。（270:職能部門：醫(yī)務(wù)部；執(zhí)行科室：藥學(xué)部）【】1按照國家基本藥物

27、臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。2國家基本藥物目錄中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”?！尽糠稀啊保⒂写龠M(jìn)國家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制?！尽糠稀啊保⒔y(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，國家基本藥物目錄品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。41552根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（26）（272:職能部門：醫(yī)務(wù)部、感控科；執(zhí)行科室：各臨床科室、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科）【】1有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，