腦出血的護(hù)理查房-PPT課件

1、腦出血的護(hù)理查房 定義腦出血是由高血壓合并動(dòng)脈硬化或其它原因造成的非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。病因高血壓和動(dòng)脈硬化（最常見）1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2腦動(dòng)脈畸形3其他病因4發(fā)病機(jī)制 長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤 急性高血壓(血壓突然升高) 腦動(dòng)脈壁薄弱, 肌層外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層 豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出 腦出血的好發(fā)部位, 外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用} 旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出 受高壓血流沖擊, 易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲, 男性略多 活動(dòng)激動(dòng)時(shí)發(fā)病, 多無預(yù)兆 劇烈頭痛嘔吐血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰 癥狀體征因出血部位&出血量而異 輕偏癱是基底節(jié)丘

2、腦內(nèi)囊出血常見的早期癥狀 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊&昏迷2. 常見臨床類型&特點(diǎn)輔助檢查1. CT檢查 CT檢查-首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室血腫周圍水腫帶占位效應(yīng) 腦室鑄型(大量積血)腦室擴(kuò)張 血腫吸收低密度&囊性變圖CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶2. MRI檢查 分辨45w的腦出血(CT不能辨認(rèn)) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA) 腦動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎治療 挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復(fù)發(fā)率 1. 內(nèi)科治療 安靜臥床 重癥嚴(yán)密觀察生命體征瞳

3、孔&意識(shí)變化 保持呼吸道通暢吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上) 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功能位 血壓處理-合理降壓(舒張壓約100mmHg)(2) 控制血管源性腦水腫(3) 止血藥(4) 維持營(yíng)養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡(5) 并發(fā)癥防治（感染、應(yīng)激性潰瘍、稀釋性低鈉血癥、腦耗鹽綜合征、癇性發(fā)作、中樞性高熱、下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫發(fā)硬)2. 外科治療 挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 手術(shù)宜在發(fā)病624h內(nèi)進(jìn)行 預(yù)后與術(shù)前意識(shí)水平有關(guān) 昏迷患者通常手術(shù)效果不佳 預(yù)后 預(yù)后與出血量部位病因&全身狀況有關(guān) 腦干丘腦&大量腦室出血預(yù)后差病情介紹患者，男，57歲，退休主訴：突發(fā)意識(shí)不清伴嘔吐三小時(shí)既往史

4、：有高血壓病史多年，未正規(guī)治療，未監(jiān)測(cè)血壓；否認(rèn)糖尿病及腦卒中史；1995年曾行胃大部切除術(shù)；有車禍至右側(cè)鎖骨、右上肢、右下肢骨折史行手術(shù)治療，無藥物過敏史。PE:T37.3，P100次/分，R25次/分，BP160/90mmHg，淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應(yīng)靈敏，無復(fù)視及眼震，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不合作，頸有抵抗，雙肺呼吸音粗，HR100次/分，律齊，腹膨隆，觸之軟，肝脾肋下未及，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體可見活動(dòng)，左側(cè)肢體肌張力較低，左側(cè)肢體腱反射減弱，左側(cè)巴氏征（），指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)不合作，針刺覺檢查不合作。輔助檢查：2013-11-19我院急診頭顱CT檢查示：右側(cè)基底節(jié)

5、區(qū)腦出血；心電圖示：竇性心律，ST-T改變。診斷：1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 2、高血壓3級(jí) 極高危組 3、呼吸道感染診療計(jì)劃： 1、完善相關(guān)輔檢以明確（血、尿常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，血脂等） 2、給予降顱壓（甘露醇，甘油果糖）、促醒（醒腦靜）、護(hù)腦（依達(dá)拉奉）、抗感染（拉氧頭孢）、管理血壓（烏拉地爾）及抑酸（奧美拉唑）、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療； 3、依病情變化調(diào)整治療，患者病情危重，向其家屬告病危。預(yù)后：患者出血量大，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，預(yù)后差。護(hù)理程序評(píng)價(jià)evaluation實(shí)施implementation計(jì)劃planning護(hù)理診斷nursing diagnosis評(píng)估assessment評(píng)估（e

6、valuation）病史起病的方式、速度及有無明顯誘因：突發(fā)意識(shí)不清。起病后的主要癥狀：意識(shí)不清伴嘔吐。既往史：有高血壓病史多年，未正規(guī)治療，未監(jiān)測(cè)血壓。目前治療及用藥：評(píng)估家屬的心理狀態(tài)：焦慮、絕望。身體評(píng)估： PE:T37.3，P100次/分，R25次/分，BP160/90mmHg，淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應(yīng)靈敏，無復(fù)視及眼震，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不合作，頸有抵抗，雙肺呼吸音粗，HR100次/分，律齊，腹膨隆，觸之軟，肝脾肋下未及，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體可見活動(dòng)，左側(cè)肢體肌張力較低，左側(cè)肢體腱反射減弱，左側(cè)巴氏征（），指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)不合作，針刺覺檢查不合作。實(shí)驗(yàn)室及

7、其他檢查： 2013-11-19我院急診頭顱CT檢查示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；心電圖示：竇性心律，ST-T改變。護(hù)理診斷（nursing diagnosis）腦組織灌注改變-腦水腫 與血腫壓迫腦組織有關(guān)潛在并發(fā)癥-腦疝 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)潛在并發(fā)癥-消化道出血 與應(yīng)激性潰瘍有關(guān)目標(biāo)搶救患者生命，平穩(wěn)度過腦水腫期，防止病情進(jìn)一步加重。保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，防止誤吸發(fā)生。預(yù)防并發(fā)癥以及并發(fā)癥發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。實(shí)施（implementation）意識(shí)障礙休息與安全 急性期絕對(duì)臥床休息，抬高床頭1530，以減輕腦水腫；譫妄、躁動(dòng)病人加床欄，適當(dāng)約束；保持環(huán)境安靜安全，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激，各項(xiàng)治

8、療、護(hù)理操作集中進(jìn)行?；A(chǔ)護(hù)理 保持床單平整、干燥，幫助患者建立舒適臥位，保持肢體處于功能位；定時(shí)翻身、拍背，保持床單整潔干燥，污染后及時(shí)更換；協(xié)助做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及大小便護(hù)理。生活護(hù)理 給予高蛋白、高熱量、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后神志仍不清楚、不能自口進(jìn)食者，給予鼻飼流質(zhì)。 保持呼吸道通暢 取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰，以防止嘔吐物誤吸，對(duì)有舌根后墜者，可安置口咽通氣道。 各管道的觀察及護(hù)理 保持輸液通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚，防止局部滲漏；胃管按照胃管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行；尿管按照尿管常規(guī)進(jìn)行。密切觀察病情變化 嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、

9、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔并詳細(xì)記錄；使用脫水降顱壓藥物時(shí)注意監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)的變化。2.潛在并發(fā)癥 腦疝嚴(yán)密觀察病情，注意腦疝的先兆癥狀腦疝形成或有先兆表現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生并做好急救準(zhǔn)備快速推注或滴入20%甘露醇保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入。對(duì)呼吸驟停者，應(yīng)立即行氣管插管及人工呼吸對(duì)心臟驟停者應(yīng)立即給予復(fù)蘇搶救，緊急做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備3.潛在并發(fā)癥 消化道出血應(yīng)首先注意觀察患者有無上消化道出血的征象，每次鼻飼時(shí)一定要抽吸胃液，觀察胃液的顏色是否呈咖啡色。同時(shí)定期檢查胃液隱血和酸堿度腹脹者應(yīng)注意腸鳴音是否正常少量出血者不需禁食，可進(jìn)食少量溫冷流質(zhì)若出血量大則應(yīng)禁食，遵醫(yī)囑給予止血藥物評(píng)價(jià)（evaluation）病人意識(shí)狀態(tài)無加重或神志清楚1未發(fā)生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成功、消化道出血得到控制2生活需要得到滿足，未發(fā)生壓瘡、感染、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等并發(fā)癥，病情逐漸好轉(zhuǎn)。3其他護(hù)理診斷生活自理缺陷 與意識(shí)障礙、偏癱或醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān)有皮膚完整性受損的