腦出血的護理查房-PPT課件

1、腦出血的護理查房 定義腦出血是由高血壓合并動脈硬化或其它原因造成的非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。病因高血壓和動脈硬化（最常見）1顱內(nèi)動脈瘤2腦動脈畸形3其他病因4發(fā)病機制 長期高血壓導(dǎo)致微小動脈瘤 急性高血壓(血壓突然升高) 腦動脈壁薄弱, 肌層外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層 豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出 腦出血的好發(fā)部位, 外側(cè)支稱為出血動脈 旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出 受高壓血流沖擊, 易發(fā)生粟粒狀動脈瘤臨床表現(xiàn)1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲, 男性略多 活動激動時發(fā)病, 多無預(yù)兆 劇烈頭痛嘔吐血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰 癥狀體征因出血部位&出血量而異 輕偏癱是基底節(jié)丘

2、腦內(nèi)囊出血常見的早期癥狀 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷2. 常見臨床類型&特點輔助檢查1. CT檢查 CT檢查-首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室血腫周圍水腫帶占位效應(yīng) 腦室鑄型(大量積血)腦室擴張 血腫吸收低密度&囊性變圖CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶2. MRI檢查 分辨45w的腦出血(CT不能辨認) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA) 腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎治療 挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復(fù)發(fā)率 1. 內(nèi)科治療 安靜臥床 重癥嚴密觀察生命體征瞳

3、孔&意識變化 保持呼吸道通暢吸氧(動脈血氧飽和度90%以上) 加強護理, 保持肢體功能位 血壓處理-合理降壓(舒張壓約100mmHg)(2) 控制血管源性腦水腫(3) 止血藥(4) 維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡(5) 并發(fā)癥防治（感染、應(yīng)激性潰瘍、稀釋性低鈉血癥、腦耗鹽綜合征、癇性發(fā)作、中樞性高熱、下肢深靜脈血栓形成(患肢進行性浮腫發(fā)硬)2. 外科治療 挽救重癥患者生命&促進神經(jīng)功能恢復(fù) 手術(shù)宜在發(fā)病624h內(nèi)進行 預(yù)后與術(shù)前意識水平有關(guān) 昏迷患者通常手術(shù)效果不佳 預(yù)后 預(yù)后與出血量部位病因&全身狀況有關(guān) 腦干丘腦&大量腦室出血預(yù)后差病情介紹患者，男，57歲，退休主訴：突發(fā)意識不清伴嘔吐三小時既往史

4、：有高血壓病史多年，未正規(guī)治療，未監(jiān)測血壓；否認糖尿病及腦卒中史；1995年曾行胃大部切除術(shù)；有車禍至右側(cè)鎖骨、右上肢、右下肢骨折史行手術(shù)治療，無藥物過敏史。PE:T37.3，P100次/分，R25次/分，BP160/90mmHg，淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應(yīng)靈敏，無復(fù)視及眼震，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不合作，頸有抵抗，雙肺呼吸音粗，HR100次/分，律齊，腹膨隆，觸之軟，肝脾肋下未及，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體可見活動，左側(cè)肢體肌張力較低，左側(cè)肢體腱反射減弱，左側(cè)巴氏征（），指鼻試驗及跟膝脛試驗不合作，針刺覺檢查不合作。輔助檢查：2013-11-19我院急診頭顱CT檢查示：右側(cè)基底節(jié)

5、區(qū)腦出血；心電圖示：竇性心律，ST-T改變。診斷：1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 2、高血壓3級 極高危組 3、呼吸道感染診療計劃： 1、完善相關(guān)輔檢以明確（血、尿常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，血脂等） 2、給予降顱壓（甘露醇，甘油果糖）、促醒（醒腦靜）、護腦（依達拉奉）、抗感染（拉氧頭孢）、管理血壓（烏拉地爾）及抑酸（奧美拉唑）、營養(yǎng)補液等對癥治療； 3、依病情變化調(diào)整治療，患者病情危重，向其家屬告病危。預(yù)后：患者出血量大，隨時有生命危險，預(yù)后差。護理程序評價evaluation實施implementation計劃planning護理診斷nursing diagnosis評估assessment評估（e

6、valuation）病史起病的方式、速度及有無明顯誘因：突發(fā)意識不清。起病后的主要癥狀：意識不清伴嘔吐。既往史：有高血壓病史多年，未正規(guī)治療，未監(jiān)測血壓。目前治療及用藥：評估家屬的心理狀態(tài)：焦慮、絕望。身體評估： PE:T37.3，P100次/分，R25次/分，BP160/90mmHg，淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應(yīng)靈敏，無復(fù)視及眼震，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不合作，頸有抵抗，雙肺呼吸音粗，HR100次/分，律齊，腹膨隆，觸之軟，肝脾肋下未及，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體可見活動，左側(cè)肢體肌張力較低，左側(cè)肢體腱反射減弱，左側(cè)巴氏征（），指鼻試驗及跟膝脛試驗不合作，針刺覺檢查不合作。實驗室及

7、其他檢查： 2013-11-19我院急診頭顱CT檢查示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；心電圖示：竇性心律，ST-T改變。護理診斷（nursing diagnosis）腦組織灌注改變-腦水腫 與血腫壓迫腦組織有關(guān)潛在并發(fā)癥-腦疝 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)潛在并發(fā)癥-消化道出血 與應(yīng)激性潰瘍有關(guān)目標搶救患者生命，平穩(wěn)度過腦水腫期，防止病情進一步加重。保證足夠的營養(yǎng)供給，防止誤吸發(fā)生。預(yù)防并發(fā)癥以及并發(fā)癥發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)和處理。實施（implementation）意識障礙休息與安全 急性期絕對臥床休息，抬高床頭1530，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加床欄，適當(dāng)約束；保持環(huán)境安靜安全，嚴格限制探視，避免各種刺激，各項治

8、療、護理操作集中進行?；A(chǔ)護理 保持床單平整、干燥，幫助患者建立舒適臥位，保持肢體處于功能位；定時翻身、拍背，保持床單整潔干燥，污染后及時更換；協(xié)助做好口腔護理、皮膚護理及大小便護理。生活護理 給予高蛋白、高熱量、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后神志仍不清楚、不能自口進食者，給予鼻飼流質(zhì)。 保持呼吸道通暢 取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，及時清除口鼻分泌物和吸痰，以防止嘔吐物誤吸，對有舌根后墜者，可安置口咽通氣道。 各管道的觀察及護理 保持輸液通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚，防止局部滲漏；胃管按照胃管護理常規(guī)進行；尿管按照尿管常規(guī)進行。密切觀察病情變化 嚴密觀察病情變化，定時測量體溫、

9、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔并詳細記錄；使用脫水降顱壓藥物時注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)的變化。2.潛在并發(fā)癥 腦疝嚴密觀察病情，注意腦疝的先兆癥狀腦疝形成或有先兆表現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生并做好急救準備快速推注或滴入20%甘露醇保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入。對呼吸驟停者，應(yīng)立即行氣管插管及人工呼吸對心臟驟停者應(yīng)立即給予復(fù)蘇搶救，緊急做好緊急手術(shù)準備3.潛在并發(fā)癥 消化道出血應(yīng)首先注意觀察患者有無上消化道出血的征象，每次鼻飼時一定要抽吸胃液，觀察胃液的顏色是否呈咖啡色。同時定期檢查胃液隱血和酸堿度腹脹者應(yīng)注意腸鳴音是否正常少量出血者不需禁食，可進食少量溫冷流質(zhì)若出血量大則應(yīng)禁食，遵醫(yī)囑給予止血藥物評價（evaluation）病人意識狀態(tài)無加重或神志清楚1未發(fā)生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成功、消化道出血得到控制2生活需要得到滿足，未發(fā)生壓瘡、感染、營養(yǎng)失調(diào)等并發(fā)癥，病情逐漸好轉(zhuǎn)。3其他護理診斷生活自理缺陷 與意識障礙、偏癱或醫(yī)源性限制（絕對臥床）有關(guān)有皮膚完整性受損的