福建省工傷保險(xiǎn)職工輕傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表_第1頁(yè)
福建省工傷保險(xiǎn)職工輕傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表_第2頁(yè)
福建省工傷保險(xiǎn)職工輕傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表_第3頁(yè)
福建省工傷保險(xiǎn)職工輕傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表_第4頁(yè)
福建省工傷保險(xiǎn)職工輕傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表_第5頁(yè)
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表A.1福建省工傷保險(xiǎn)職工輕傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表福建省工傷保險(xiǎn)工傷職工輕傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表號(hào):用人單位（蓋章）：?jiǎn)挝坏刂罚菏軅θ耍郝?lián)系人：聯(lián)系電話：開(kāi)戶(hù)銀行：銀行帳號(hào)：填表日期：在日莆田市人力資源和社會(huì)保障局制姓名性別出生年月工作時(shí)間身份證號(hào)碼參保時(shí)間工種診療醫(yī)院申報(bào)醫(yī)療費(fèi)金額元醫(yī)療費(fèi)單據(jù)張受傷時(shí)間、地點(diǎn)、部位和簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)用人單位意見(jiàn)該職工工傷對(duì)照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定（）屬輕傷，本人提出自愿放棄勞動(dòng)能力鑒定，單位表示同意，特申請(qǐng)按輕傷待遇處理。（單位公章）受傷職工簽字:人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)意見(jiàn)(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)年月日社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)經(jīng)審核同意支付輕傷醫(yī)療費(fèi)：仟佰拾元角分(:)審批：復(fù)核：經(jīng)辦：年月日明說(shuō)、屬于參加工傷保險(xiǎn)的職工，醫(yī)療費(fèi)金額在元以下，適用于本表：、須提供八種材料：參?；麅?cè)：工傷事故報(bào)告：與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）：醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明：身份證原件及復(fù)印件：近期照片寸張：憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的發(fā)票原件、費(fèi)用清單：醫(yī)療終結(jié)表：、本表一式四份，工

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