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文檔簡介

1、新冠疫苗接種意愿調(diào)查表您好，感謝您百忙之中抽出時間參加我們的問卷調(diào)查，本次問卷旨在了解公眾對 未來新冠病毒疫苗的接種意愿，此問卷僅用于調(diào)研，采取匿名形式，不涉及個人 隱私，請放心填寫。再次感謝您的參與。*1.您的性別：男女*2.您的年齡18-30 歲31-40 歲41-50 歲51-60 歲60歲以上*3.您的受教育程度初中及以下高中或中專大學(xué)本科或大專碩士研究生及以上*4.您的職業(yè)醫(yī)護(hù)人員學(xué)生公務(wù)員/企業(yè)事業(yè)單位員工農(nóng)民個體戶/自由職業(yè)者其他*5.您的月平均收入是20000 元*6.您是否曾為新冠肺炎確診患者（包括疑似患者）是否不清楚*7.您的家人、朋友、同事或鄰居等是否出現(xiàn)過新冠肺炎確診病

2、例是否不清楚*8.您是否患有或曾患有以下疾病 【多選題】心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ绺哐獕海﹥?nèi)分泌系統(tǒng)疾病（如糖尿?。┖粑到y(tǒng)疾?。ㄈ缦┠[瘤免疫缺陷性疾?。ㄈ绨滩。┢渌约膊∫陨暇鶡o*9.目前確定的新型冠狀病毒的傳播方式？【多選題】飛沫傳播接觸傳播呼吸道氣溶膠傳播*10.哪些人容易感染新型冠狀病毒？老年人青少年嬰幼兒人群普遍易感*11.如果疫情持續(xù)，您認(rèn)為自己會感染新冠病毒嗎？一定會很有可能有可能不太可能根本不可能*12.經(jīng)國家批準(zhǔn)上市使用的疫苗是安全的非常同意同意中立不同意非常不同意*13.經(jīng)國家批準(zhǔn)上市使用的疫苗是有效的非常同意同意中立不同意非常不同意*14.您是否認(rèn)為接種疫苗是預(yù)防新冠肺炎的重要手段是否*15.如果家人、朋友建議您接種新冠疫苗，您是否愿意接種是否*16.如果專家建議您接種新冠疫苗，您是否愿意接種是否*17.您是否會因為朋友接種了新冠疫苗而去接種是否*18.新冠疫苗將來上市后，你是否愿意接種是否19.您拒絕接種新冠疫苗的原因【多選題】我擔(dān)心疫苗的安全性我擔(dān)心疫苗具有副作用我擔(dān)心疫苗的有效性我擔(dān)心疫苗昂貴社交媒體對新冠疫苗的負(fù)面評價對我影響很大不知道去哪里接種我認(rèn)為

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