2021中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南第一部分(完整版)

1、2021中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（完整版）近年來，加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）的理念及路徑在我國(guó)得到迅速普及和廣泛應(yīng)用。臨床實(shí)踐表明，ERAS理念及相關(guān)路徑的實(shí)施必須以循證醫(yī)學(xué)及多科室合作為基礎(chǔ)，既要體現(xiàn)以快速康復(fù)為主要目的的核心理念，也要兼顧病人基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類別、圍手術(shù)期并發(fā)癥等具體情況，更需要開展深入的臨床硏究以論證ERAS相關(guān)路徑的可行性及必要性。在上述背景下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)和麻醉學(xué)分會(huì)于2018年共同組織制定了加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）（下稱2018版指南），規(guī)范了胃手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、肝膽外科手

2、術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)（pancreatocoduodenectomy,PD）等領(lǐng)域的ERAS管理路徑1。2018版指南發(fā)表3年以來，對(duì)于普及ERAS理念、指導(dǎo)臨床實(shí)踐起到了很好的促進(jìn)作用。為體現(xiàn)近年來ERAS領(lǐng)域知識(shí)更新與學(xué)科進(jìn)步，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)和麻醉學(xué)分會(huì)聯(lián)合對(duì)2018版指南進(jìn)行修訂，以問題為導(dǎo)向，以循證為基礎(chǔ)，通過對(duì)近年文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)總結(jié)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)ERAS領(lǐng)域的若干熱點(diǎn)問題逐一評(píng)述并提出推薦意見，在與國(guó)際相關(guān)指南接軌的同時(shí)，兼顧我國(guó)國(guó)情及臨床實(shí)際，以更好地為ERAS路徑的規(guī)范實(shí)施提供參考及指導(dǎo)。本指南依據(jù)GRADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)估及推薦強(qiáng)度分級(jí)，證據(jù)等級(jí)分為高、中、低三級(jí)，推

3、薦強(qiáng)度包括強(qiáng)烈推薦和一般性推薦兩級(jí)2。本指南包括總論及各論兩部分，前者述評(píng)ERAS的一般性原則，后者分別針對(duì)肝膽、胰腺、胃、結(jié)直腸等手術(shù)ERAS相關(guān)的具體問題展開討論。對(duì)于總論部分已涉及的共性問題，各分論部分從簡(jiǎn)?？傉揈RAS定義ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多科室協(xié)作，對(duì)涉及圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，通過緩解病人圍手術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間及促進(jìn)康復(fù)的目的。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整診療過程，其核心是強(qiáng)調(diào)以病人為中心的診療理念。硏究結(jié)果顯示，ERAS相關(guān)路徑的實(shí)施有助于提高外科病人圍手術(shù)期的

4、安全性及滿意度，縮短術(shù)后住院時(shí)間，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率3。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分術(shù)前宣教術(shù)前應(yīng)針對(duì)不同病人，采用卡片、手冊(cè)、多媒體、展板等形式重點(diǎn)介紹麻醉、手術(shù)及圍手術(shù)期處理等診療事項(xiàng)，以緩解病人焦慮、恐懼情緒，使病人及其家屬充分了解自己在ERAS路徑中的重要作用，以更好地配合項(xiàng)目實(shí)施，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等。術(shù)前戒煙、戒酒吸煙可降低組織氧合，增加切口感染、血栓栓塞以及肺部感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，與術(shù)后住院時(shí)間和病死率顯著相關(guān)。有硏究結(jié)果顯示，術(shù)前戒煙4周可顯著減少術(shù)后住院時(shí)間、降低切口感染及總并發(fā)癥發(fā)生率4。戒酒可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。戒酒2周即可明顯改善血小板功

5、能，縮短出血時(shí)間，一般推薦術(shù)前戒酒4周5。術(shù)前訪視與評(píng)估術(shù)前應(yīng)全面篩查病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，并經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診予以針對(duì)性處理；審慎評(píng)估手術(shù)指征、麻醉與手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及病人耐受性等，針對(duì)伴隨疾病及可能發(fā)生的并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)案，初步確定病人是否具備進(jìn)入ERAS相關(guān)路徑的條件。術(shù)前麻醉訪視包括病史采集、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、氣道及脊柱解剖學(xué)的基本評(píng)估以改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(revisedcardiacriskindex，RCRI)評(píng)價(jià)圍手術(shù)期嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)6,也可采用代謝當(dāng)量評(píng)級(jí)(metabolicequivalentoftask,MET)預(yù)測(cè)術(shù)后心血管事件發(fā)生率。老年病人還應(yīng)進(jìn)行

6、術(shù)前衰弱評(píng)估、精神神經(jīng)及呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估。對(duì)于合并肝臟疾病及黃疸病人，應(yīng)特別關(guān)注凝血功能、有無合并低蛋白血癥以及血膽紅素水平等情況。預(yù)康復(fù)預(yù)康復(fù)指擬行擇期手術(shù)的病人，通過術(shù)前一系列干預(yù)措施改善其生理及心理狀態(tài)，以提高對(duì)手術(shù)應(yīng)激的反應(yīng)能力。預(yù)康復(fù)主要內(nèi)容包括：(1)術(shù)前貧血的糾正。貧血可致住院時(shí)間延長(zhǎng)，顯著增加急性腎損傷發(fā)生率、病死率及再入院率7。建議常規(guī)進(jìn)行貧血相關(guān)檢查、評(píng)估并予以及時(shí)干預(yù)。(2)預(yù)防性鎮(zhèn)痛。術(shù)前根據(jù)手術(shù)類型進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛可緩解術(shù)后疼痛，降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)以及減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量。術(shù)前用藥包括非甾體類抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NS

7、AIDs)、選擇性環(huán)氧化酶2(Cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑等8。(3)衰弱評(píng)估。衰弱是因生理儲(chǔ)備下降所致的抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，術(shù)前衰弱評(píng)估及有效干預(yù)可降低術(shù)后病死率9，建議以臨床衰弱量表(clinicalfrailscale，CFS)進(jìn)行衰弱評(píng)估及術(shù)前干預(yù)。術(shù)前鍛煉。圍手術(shù)期體力活動(dòng)減少是導(dǎo)致術(shù)后不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素10。建議進(jìn)行術(shù)前活動(dòng)耐量評(píng)估，制定鍛煉計(jì)劃，提高功能儲(chǔ)備。認(rèn)知功能評(píng)估。圍手術(shù)期病人特別是老年病人的認(rèn)知功能受損可增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和病死率的風(fēng)險(xiǎn)11，譫妄、癡呆和抑郁是認(rèn)知功能評(píng)估的關(guān)鍵因素，建議術(shù)前應(yīng)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表(mini-men

8、talstateexaminatlon，MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montrealcognitiveassessment，MoCA)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，并可作為術(shù)后評(píng)估的基線參考值。必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生干預(yù)。(6)術(shù)前炎癥控制。近期研究結(jié)果顯示，術(shù)前應(yīng)用類固醇類藥物，可以緩解術(shù)后疼痛，減輕炎性反應(yīng)和早期疲勞12。在保障安全的前提下，可行激素預(yù)防性抗炎治療。(7)術(shù)前心理干預(yù)。惡性腫瘤或慢性病病人術(shù)前常存在焦慮或抑郁，采用焦慮抑郁量表(hospitalanxietyanddepressionscale，HADS)評(píng)估病人心理狀況，進(jìn)行有效干預(yù)13。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前應(yīng)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(n

9、utritionalriskscreening2002,NRS2002）評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人（NRS2002評(píng)分A3分）制定營(yíng)養(yǎng)診療計(jì)劃，包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與監(jiān)測(cè)。當(dāng)存在下述任一情況時(shí)應(yīng)予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：（1）6個(gè)月內(nèi)體重下降10%。（2）NRS2002評(píng)分A5分。（3）體重指數(shù)（BMI）18.5且一般狀態(tài)差。（4）血清白蛋白30g/L。首選經(jīng)消化道途徑如口服及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)經(jīng)消化道不能滿足需要或無法經(jīng)消化道提供營(yíng)養(yǎng)時(shí)可行靜脈營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間一般為710d,存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)問題的病人可能需要更長(zhǎng)時(shí)間，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14。預(yù)防性抗血栓治療惡性腫瘤、化療、

10、復(fù)雜手術(shù)（手術(shù)時(shí)間A3h）和長(zhǎng)時(shí)間臥床病人是靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）的高危人群。血栓彈力圖、D-二聚體、下肢血管超聲檢查、CT靜脈成像等方法，有助于VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及診斷。在治療方面建議：（1）除外活動(dòng)性出血、高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證后，所有因惡性腫瘤行復(fù)雜手術(shù)的病人均應(yīng)予普通肝素（unfractionatedheparin,UFH）或低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）預(yù)防性抗血栓治療。（2）預(yù)防措施建議從術(shù)前開始。（3）機(jī)械性預(yù)防措施如肢體鍛煉、間歇性壓力梯度儀等，可作為藥物性預(yù)防的輔助措施，但不能作為唯一措施。（4

11、）藥物和機(jī)械性預(yù)防的聯(lián)合應(yīng)用有助于高危病人的血栓預(yù)防。（5）對(duì)接受復(fù)雜手術(shù)的腫瘤病人建議行710d的藥物性預(yù)防；對(duì)于合并VTE高風(fēng)險(xiǎn)因素如運(yùn)動(dòng)受限、肥胖、VTE病史行開腹或腹腔鏡下腹盆腔復(fù)雜手術(shù)的腫瘤病人，術(shù)后建議應(yīng)用LMWH持續(xù)4周。對(duì)低危病人可視具體情況酌定15。術(shù)前禁食禁飲縮短術(shù)前禁食時(shí)間，有利于減少手術(shù)前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，縮短術(shù)后的住院時(shí)間。除合并胃排空延遲、胃腸蠕動(dòng)異常、糖尿病、急診手術(shù)等病人外，目前提倡禁飲時(shí)間延后至術(shù)前2h，之前可口服清流質(zhì)飲料包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡（不含奶）等，不包括含乙醇類飲品

12、；禁食時(shí)間延后至術(shù)前6h，之前可進(jìn)食淀粉類固體食物（牛奶等乳制品的胃排空時(shí)間與固體食物相當(dāng)）。術(shù)前推薦口服含碳水化合物的飲品，通常在術(shù)前10h飲用12.5%碳水化合物飲品800mL，術(shù)前2h飲用400mL16。術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（mechanicalbowelpreparation,MBP）對(duì)于病人為應(yīng)激因素，特別是老年病人，可致脫水及電解質(zhì)失衡。術(shù)前不予MBP并未增加吻合口漏及感染的發(fā)生率17。因此，不推薦對(duì)包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)病人常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。MBP僅適用于需要行術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的病人。針對(duì)左半結(jié)腸及直腸手術(shù)，根據(jù)情況可選擇性進(jìn)行短程的腸道準(zhǔn)備。術(shù)前

13、麻醉用藥術(shù)前不應(yīng)常規(guī)給予長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物，會(huì)延遲術(shù)后蘇醒。如果必須給藥，可謹(jǐn)慎給予短效鎮(zhèn)靜藥物，以減輕硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉操作時(shí)病人的焦慮。老年病人術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿藥物及苯二氮罩類藥物，以降低術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分預(yù)防性應(yīng)用抗生素與皮膚準(zhǔn)備預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于降低擇期腹部手術(shù)后感染的發(fā)生率。應(yīng)用原則：（1）預(yù)防性用藥應(yīng)針對(duì)可能的污染細(xì)菌種類。（2）應(yīng)在切皮前3060min輸注完畢。（3）盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥。（4）如果手術(shù)時(shí)間3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人術(shù)中出血量1500mL時(shí)，可在術(shù)中重復(fù)應(yīng)用1次18。推薦葡萄糖酸氯己定乙醇皮膚消毒液

14、作為皮膚消毒的首選。在清潔-污染及以上手術(shù)中，使用切口保護(hù)器可能有助于減少手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）,但其使用不應(yīng)優(yōu)先于其他預(yù)防SSI的干預(yù)措施19。麻醉方法、麻醉藥物與抗應(yīng)激管理選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外或椎旁神經(jīng)阻滯、切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛等可滿足手術(shù)無痛的需求并抑制創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。麻醉藥物的選擇應(yīng)以手術(shù)結(jié)束后病人能夠快速蘇醒、無藥物殘留效應(yīng)和快速拔管為原則。因此，短效鎮(zhèn)靜藥、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥如羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨等。肌松監(jiān)測(cè)有助于精確的肌松管理，深肌松可在低氣腹壓(810mmHg,1m

15、mHg=0.133kPa)下滿足腹腔鏡手術(shù)操作的空間需求，同時(shí)降低內(nèi)臟缺血風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)心肺功能的影響，術(shù)畢采用舒更葡糖鈉可以快速拮抗羅庫(kù)溴胺的殘余肌松效應(yīng)，并降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。全麻復(fù)合硬膜外阻滯、外周神經(jīng)阻滯以及局麻藥浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛不僅是有效的抗應(yīng)激措施，還有助于減少阿片類藥物用量，減緩阿片類藥物對(duì)麻醉蘇醒以及術(shù)后腸功能的不良影響。推薦常用的局麻藥物為0.5%1.0%利多卡因復(fù)合0.25%0.50%羅哌卡因，在此基礎(chǔ)上根據(jù)術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex,BIS)值(4060)調(diào)整丙泊酚靶控濃度或持續(xù)輸注速率，持續(xù)輸注瑞芬太尼0.20.4pg/(kgmin)，或者靶控輸注(TCI

16、)瑞芬太尼68pg/L。對(duì)于手術(shù)時(shí)間A3h的病人，持續(xù)輸注舒芬太尼可致術(shù)后蘇醒延遲并影響腸功能恢復(fù)。右美托咪定具有抗應(yīng)激、鎮(zhèn)靜、抗炎、免疫保護(hù)以及改善腸道微循環(huán)等效應(yīng)，對(duì)于創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)以及合并缺血-再灌注損傷的腹部手術(shù)，可復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定20。術(shù)中低阿片多模式鎮(zhèn)痛策略低阿片多模式鎮(zhèn)痛策略有利于術(shù)后腸功能的快速恢復(fù)，包括：(1)在手術(shù)開始前30min給予NSAIDs預(yù)防炎性痛21。(2)麻醉或手術(shù)開始前實(shí)施椎管內(nèi)阻滯，或者外周神經(jīng)阻滯，或者局麻藥切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，以控制切口痛。(3)腹部手術(shù)合并內(nèi)臟痛的強(qiáng)度超過切口痛，切皮前預(yù)防性給予k受體激動(dòng)劑有助于增強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果。炎癥管理

17、圍手術(shù)期多種原因可致炎性反應(yīng)過重，包括創(chuàng)傷、術(shù)中缺血-再灌注損傷、麻醉管理不當(dāng)相關(guān)的器官缺血缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定導(dǎo)致全身氧供需失衡以及外科感染相關(guān)的炎性反應(yīng)等因素。諸多研究結(jié)果表明，圍手術(shù)期過重的炎性反應(yīng)嚴(yán)重影響病人的術(shù)后轉(zhuǎn)歸和長(zhǎng)期生存22。圍手術(shù)期炎癥管理措施包括：（1）有效的抗應(yīng)激措施，包括全麻復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯或切口局麻藥浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，并可聯(lián)合給予右美托咪定、氯胺酮和利多卡因等。（2）提倡精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念，如采用腹腔鏡手術(shù)、盡量縮短手術(shù)時(shí)間、控制出血量等。（3）優(yōu)化循環(huán)、容量、全身及器官氧供需平衡并實(shí)施低氣腹壓，避免器官缺血缺氧。（4）對(duì)術(shù)中外科操作必須的缺血-再灌注損傷過程，需要預(yù)防性給

18、予相應(yīng)的炎癥管控措施。（5）對(duì)大型或特大型手術(shù)，預(yù)防性給予抗炎措施，如糖尿皮質(zhì)激素或胰蛋白酶抑制劑（烏司他?。┑人幬?，必要時(shí)可持續(xù)至術(shù)后。氣道管理與肺保護(hù)策略推薦在全麻氣管插管前經(jīng)靜脈給予糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍（2040mg）或氫化可的松（100mg）,以預(yù)防術(shù)中支氣管痙攣、咽喉部并發(fā)癥和潛在的過敏反應(yīng)。推薦實(shí)施氣管內(nèi)導(dǎo)管插管，預(yù)防因CO2氣腹、特殊體位導(dǎo)致的反流誤吸和通氣效能降低。肺保護(hù)策略包括：（1）肺保護(hù)性通氣策略。包括低潮氣量（68mL/kg）沖度呼氣末正壓（PEEP）58cmH2O（1cmH20=0.098kPa）,吸入氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）60%,吸呼比1.0:2.02.5，其中慢

19、性阻塞性肺部疾?。–OPD）病人可以調(diào)整吸呼比為1:34。間斷性肺復(fù)張性通氣為防止肺不張的有效方法，應(yīng)該至少在手術(shù)結(jié)束、拔管前實(shí)施1次。術(shù)中調(diào)整通氣頻率維持二氧化碳分壓（PaCO2）3545mmHg。腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹以及特殊體位可能影響呼氣末二氧化碳分壓（PetC02）評(píng)估PaCO2的準(zhǔn)確性，在氣腹后應(yīng)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)庖灾笇?dǎo)通氣參數(shù)的調(diào)整，避免潛在嚴(yán)重高碳酸血癥。（2）肺間質(zhì)保護(hù)。包括肺保護(hù)性通氣策略、目標(biāo)導(dǎo)向液體管理聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物以及抗炎管理等。（3）心肺協(xié)同性管理。老年及合并心肺腦基礎(chǔ)疾病的病人，圍手術(shù)期建議維持基線心率的20%，基線血壓的10%23。腦保護(hù)策略關(guān)鍵要素包括：（1）麻

20、醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)。BIS4060指導(dǎo)麻醉鎮(zhèn)靜深度維持，避免麻醉過深或過淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉；對(duì)于老年病人，BIS水平應(yīng)維持在較高一側(cè)（5060）。（2）腦氧供需平衡維護(hù)。術(shù)中將老年病人的血壓維持在基線血壓10%（術(shù)前1d平靜狀態(tài)下血壓）、動(dòng)脈血PaCO2在3545mmHg、血紅蛋白（Hb）80g/L;如果具備條件，建議實(shí)施近紅外光譜局部無創(chuàng)腦氧飽和度（rSO2）連續(xù)監(jiān)測(cè)，防止腦氧供需失衡。（3）有效的抗應(yīng)激及抗炎管理24。術(shù)中輸液及循環(huán)管理提倡以目標(biāo)為導(dǎo)向（goal-directedfluidtherapy，GDFT）聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物指導(dǎo)圍手術(shù)期液體治療，維持等血容量（體液零平衡）。推薦適當(dāng)使用

21、a腎上腺素能受體激動(dòng)劑如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓80%，老年病人及危重病人不低于術(shù)前基線血壓90%24。對(duì)于無腎功能異常的病人，術(shù)中可給予膠體溶液如130/0.4羥乙基淀粉溶液等。危重及復(fù)雜手術(shù)病人建議實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)實(shí)施功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；心功能較差或者靜脈內(nèi)氣栓高危病人建議實(shí)施經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)監(jiān)測(cè)。在缺乏目標(biāo)導(dǎo)向液體監(jiān)測(cè)的條件時(shí)，腹腔鏡手術(shù)建議維持液體用量為12mL/(kgh)開放手術(shù)為35mL/(kgh)，并結(jié)合尿量、術(shù)中出血量和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。術(shù)中體溫管理有多項(xiàng)Meta分析及RCT研究顯示，腹部復(fù)雜

22、手術(shù)中避免低體溫可降低外科感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，降低出血和異體血輸血需求，改善免疫功能，縮短全身麻醉后蘇醒時(shí)間。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)病人體溫直至術(shù)后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱/暖風(fēng)機(jī))或循環(huán)水加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持病人核心體溫不低于36C25。手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量根據(jù)病人腫瘤分期以及術(shù)者的技術(shù)等狀況，可選擇腹腔鏡、機(jī)器人輔助或開放手術(shù)等。創(chuàng)傷是病人最主要的應(yīng)激因素，而術(shù)后并發(fā)癥直接影響術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)，以降低創(chuàng)傷應(yīng)激。術(shù)者尤應(yīng)注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、避免術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。圍手術(shù)期血糖控制非心臟手術(shù)病人術(shù)

23、后應(yīng)激性高糖血癥發(fā)生率為20%40%，心臟手術(shù)后高達(dá)80%，與圍手術(shù)期死亡率、急性腎功能衰竭、急性腦卒中、術(shù)后切口感染及住院時(shí)間延長(zhǎng)等具有相關(guān)性。圍手術(shù)期血糖管理的核心要點(diǎn)包括：（1）術(shù)前將糖化血紅蛋白水平控制在7.0%以下。（2）術(shù)中實(shí)施有效抗應(yīng)激管理，監(jiān)測(cè)并調(diào)控血糖濃度S8.33mmol/L。（3）術(shù)后盡快恢復(fù)經(jīng)口飲食，嚴(yán)密血糖管理26。鼻胃管的留置擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)留置鼻胃管減壓，有助于降低術(shù)后肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時(shí)有氣體進(jìn)入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但應(yīng)在病人麻醉蘇醒前拔除。腹腔引流腹部擇期手術(shù)病人術(shù)后預(yù)防性腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥發(fā)生率或減輕其

24、嚴(yán)重程度，因此，不推薦腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。而對(duì)于存在吻合口漏危險(xiǎn)因素如血運(yùn)差、張力高、感染、吻合不滿意等情況時(shí)，建議留置腹腔引流管27。對(duì)于PD病人，建議常規(guī)放置腹腔引流管，根據(jù)術(shù)后引流情況，判斷拔除指征。導(dǎo)尿管的留置一般24h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導(dǎo)尿管2d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。圍手術(shù)期液體治療液體治療是圍手術(shù)期治療的重要組成部分，液體治療能夠影響手術(shù)病人的預(yù)后，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致組織灌注不足和器官功能損害，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過重所致組織水腫。大型、特大型手術(shù)及危重病人提倡以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個(gè)體化制訂

25、并實(shí)施合理的液體治療方案28。治療性液體種類包括晶體液、膠體液及血制品等。晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴(kuò)容效果差，維持時(shí)間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應(yīng)。膠體液擴(kuò)容效能強(qiáng)，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、影響凝血功能及腎損傷等副反應(yīng)。對(duì)于擇期腹部中小型手術(shù)，應(yīng)以平衡鹽液作為基礎(chǔ)治療。對(duì)于耗時(shí)長(zhǎng)、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)，可以晶體液/膠體液3:1的比例輸注膠體液。近期文獻(xiàn)顯示，術(shù)中合理使用以醋酸鈉林格溶液替代生理鹽水為溶劑的羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)29-30。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)后

26、部分術(shù)后疼痛管理推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，目標(biāo)是：（1）有效的運(yùn)動(dòng)痛控制（視覺模擬評(píng)分3分）。（2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。（3）促進(jìn)病人術(shù)后早期腸功能恢復(fù)。（4）有助于術(shù)后早期下床活動(dòng)，防止術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)31。在控制切口痛方面，對(duì)于開放手術(shù)，推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledepiduralanalgesia”PCEA）聯(lián)合NSAIDs藥物。NSAIDs藥物可使用至出院前，但應(yīng)根據(jù)病人年齡、術(shù)前并存疾?。ㄏ兰膊　⑿难芗膊〉龋?、手術(shù)類型、術(shù)前腎功能等狀況評(píng)價(jià)潛在吻合口漏、急性腎損傷等風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施PCEA具有低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切監(jiān)

27、測(cè)并予預(yù)防。局麻藥切口浸潤(rùn)或連續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合低劑量阿片類藥物病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（patientcontrolledintravenousanalgesia，PCIA）聯(lián)合NSAIDs可作為腹腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。以激動(dòng)P受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動(dòng)K受體為主的阿片類藥物的腸麻痹及術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)較輕，同時(shí)可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛，可以考慮使用。術(shù)后惡心嘔吐的防治女性、低齡（年齡50歲）、暈動(dòng)病或術(shù)后惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting,PONV）病史、非吸煙者、手術(shù)方式（腹腔鏡手術(shù)、減

28、重手術(shù)、膽囊切除術(shù)）、吸入麻醉麻醉時(shí)間（1h）以及術(shù)后給予阿片類藥物等是PONV的風(fēng)險(xiǎn)因素。依據(jù)術(shù)后惡心嘔吐防治共識(shí)推薦，對(duì)于存在PONV風(fēng)險(xiǎn)因素的病人提倡使用兩種及以上止吐藥聯(lián)合預(yù)防PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松（58mg）。二線用藥包括NK1受體拮抗劑、抗多巴胺能藥、抗組胺藥、抗膽堿能藥物等，也可依據(jù)病人情況采取非藥物措施降低PONV的風(fēng)險(xiǎn)如針灸、補(bǔ)液等。當(dāng)PONV預(yù)防無效時(shí)，病人應(yīng)接受不同藥理學(xué)作用的止吐藥物治療。此外，相關(guān)共識(shí)還建議麻醉誘導(dǎo)和維持使用丙泊酚，避免使用揮發(fā)性麻醉藥，圍手術(shù)期阿片類藥物用量最小化及保障曰間手術(shù)病人足夠液體量等，從基線上降低P

29、ONV風(fēng)險(xiǎn)32。術(shù)后飲食有研究結(jié)果顯示，擇期腹部手術(shù)術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸黏膜屏障，防止菌群失調(diào)和易位，從而降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間33。因此，術(shù)后病人應(yīng)根據(jù)耐受性盡早恢復(fù)正常飲食，當(dāng)經(jīng)口攝入少于正常量的60%時(shí)，應(yīng)添加口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，出院后可繼續(xù)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。術(shù)后貧血病人血液管理（patientbloodmanagement,PBM）是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，圍繞糾正貧血、優(yōu)化止血以及盡量減少失血為目的的一系列管理措施。PBM可減少異體血輸注、病死率和醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)有利于縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)。建議：（1）所有接受大型手術(shù)（出血量500mL或手術(shù)時(shí)

30、間3h）的病人、術(shù)前貧血以及術(shù)中中重度出血病人術(shù)后進(jìn)行貧血篩查。（2）接受大型手術(shù)病人在術(shù)后13d復(fù)查血常規(guī)，篩查是否出現(xiàn)術(shù)后貧血。（3）術(shù)中大量失血的病人根據(jù)術(shù)后鐵濃度靜脈補(bǔ)鐵治療。（4）針對(duì)非腫瘤病人合并術(shù)后貧血、炎癥誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成延緩及減少輸血的病人，建議采用促紅細(xì)胞生成素治療。（5）如果上述血液管理措施未能阻止術(shù)后貧血且進(jìn)一步惡化，需要按照嚴(yán)格的指標(biāo)進(jìn)行輸血治療（維持Hb在7080g/L）。（6）建立PBM專家小組，對(duì)圍手術(shù)期病人進(jìn)行評(píng)估與診療34。術(shù)后早期下床活動(dòng)早期下床活動(dòng)可促進(jìn)呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)應(yīng)

31、建立在術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導(dǎo)管的基礎(chǔ)之上。推薦術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床上活動(dòng)，無須去枕平臥6h;術(shù)后1d即可開始下床活動(dòng)，建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。出院基本標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)制定以保障病人安全為基礎(chǔ)的、可量化的、可操作的出院標(biāo)準(zhǔn)，如恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充;無須靜脈輸液治療;口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛;切口愈合佳，無感染跡象;器官功能狀態(tài)良好，可自由活動(dòng);病人同意出院。隨訪及結(jié)果評(píng)估應(yīng)加強(qiáng)病人出院后的隨訪，建立明確的再入院的“綠色通道”。在病人出院后2448h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行電話隨訪及指導(dǎo)，術(shù)后710d應(yīng)至門診進(jìn)行回訪，進(jìn)行切口拆線、告知病理學(xué)檢查結(jié)果、討

32、論進(jìn)一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS的臨床隨訪至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后30d。建立ERAS評(píng)估系統(tǒng)ERAS評(píng)估系統(tǒng)(ERASinteractiveauditsystem，EIAS)是基于網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)輸入與分析，監(jiān)督相關(guān)路徑的執(zhí)行情況，評(píng)價(jià)其對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響，建立反饋機(jī)制，不斷調(diào)整修正，有助于調(diào)高ERAS路徑的可行性及依從性35。上述ERAS路徑源于臨床實(shí)踐，對(duì)既往圍手術(shù)期診療措施進(jìn)行了具有循證基礎(chǔ)的優(yōu)化，均具有較高級(jí)別的證據(jù)支持。但是，鑒于臨床實(shí)踐的復(fù)雜性及病人的個(gè)體差異性，實(shí)施ERAS過程中不可一概而論，應(yīng)結(jié)合病人自身情況、診療過程、科室及醫(yī)院的實(shí)際情況，不可簡(jiǎn)單、機(jī)械地理解和實(shí)施ERAS。開展

33、ERAS過程中應(yīng)注重縮短病人住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用，但更應(yīng)注重提升病人功能恢復(fù)，秉承安全第一、效率第二的基本原則，更為健康、有序地開展ERAS。肝膽外科手術(shù)部分隨著精準(zhǔn)外科理念及微創(chuàng)技術(shù)的推廣普及，ERAS理念及路徑在肝膽外科得到了越來越廣泛的應(yīng)用。近年來的臨床實(shí)踐表明，肝膽外科圍手術(shù)期實(shí)施ERAS安全有效36。ERAS促進(jìn)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，提高了肝膽外科手術(shù)的安全性，也極大改善了病人對(duì)手術(shù)過程的體驗(yàn)，康復(fù)質(zhì)量和速度均有顯著提高。然而，肝膽外科手術(shù)操作復(fù)雜，具有技術(shù)要求高、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式少、術(shù)式變化大等臨床特點(diǎn)，圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率往往差異很大。因此，肝膽外科開展ERAS較其他?？聘邚?fù)

34、雜性，應(yīng)針對(duì)病人具體情況制定個(gè)體化實(shí)施方案，在最大限度保證安全的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)。本指南所涉及的肝膽外科手術(shù)包括肝臟切除、膽管探查、膽腸吻合等術(shù)式，不包括肝臟移植手術(shù)。由于術(shù)式復(fù)雜多樣，以肝切除術(shù)的ERAS流程作為重點(diǎn)內(nèi)容闡述。術(shù)前宣教通過宣教提升病人和家屬對(duì)肝膽外科加速康復(fù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，以獲取其對(duì)圍手術(shù)期診療行為的配合，鼓勵(lì)參與，進(jìn)而減輕病人負(fù)面情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量和心理健康水平。圍繞ERAS圍手術(shù)期措施，應(yīng)從入院到出院每個(gè)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行全流程的宣教。建議把術(shù)前內(nèi)容前移至病人在家等待床位期間，通過實(shí)施運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)等預(yù)康復(fù)措施，使身心進(jìn)一步優(yōu)化37。充分利用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，把術(shù)

35、后康復(fù)內(nèi)容延續(xù)到病人出院后能進(jìn)行自我護(hù)理為止，提升病人出院后的自我管理效能，改善生活質(zhì)量38。建議：宣教活動(dòng)應(yīng)貫穿于病人從入院前到出院后的全過程，提高病人對(duì)肝膽外科疾病、手術(shù)過程的認(rèn)知水平及其依從性。證據(jù)等級(jí)：低推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦多學(xué)科評(píng)估包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、心理評(píng)估、虛弱狀態(tài)評(píng)估等，參見總論部分。建議：復(fù)雜肝膽外科手術(shù)前須行包括營(yíng)養(yǎng)、心理及虛弱狀態(tài)等的多學(xué)科評(píng)估，個(gè)體化制訂并實(shí)施包括運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理干預(yù)等預(yù)康復(fù)計(jì)劃。證據(jù)等級(jí)：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦專科評(píng)估用多種方法從多個(gè)角度評(píng)價(jià)肝功能，包括肝功能Child-Pugh分級(jí)、終末期肝病評(píng)分模型(modelforend-stageliverdisease

36、，MELD)、APR(Iaspartateaminotransferase-to-plateletratioindex)評(píng)分等。吲哚菁綠(ICG)排泄試驗(yàn)是常用的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法，ICG15min儲(chǔ)留率(ICG-R15)14%是肝切除術(shù)后肝功能不全的危險(xiǎn)因素。CT血管成像(CTA)和MRI等影像檢查不僅可顯示肝臟血管、膽管的分布和走向，也可評(píng)估肝臟體積。標(biāo)準(zhǔn)肝體積(standardlivervolume,SLV)可通過病人性別、身高、體重等參數(shù)進(jìn)行計(jì)算，進(jìn)而準(zhǔn)確計(jì)算肝實(shí)質(zhì)切除率(剩余肝體積/SLV)。對(duì)于肝實(shí)質(zhì)正常的病人，保留功能性肝臟體積應(yīng)30%SLV;對(duì)于明顯肝實(shí)質(zhì)損傷病人(肝硬化、脂肪

37、肝、藥物性肝損傷等)，保留功能性肝臟體積應(yīng)40%SLV。對(duì)于剩余肝體積不足的病人,可根據(jù)病人的具體情況采取基于門靜脈栓塞(portalveinembolization，PVE)或聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(ALPPS)的分期手術(shù)以提高手術(shù)的安全性。對(duì)于乙肝肝硬化合并肝癌的病人，術(shù)前乙肝病毒活動(dòng)度的評(píng)估很重要。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血均為激活乙肝病毒的危險(xiǎn)因素。乙肝病毒攜帶者需要在圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)HBV-DNA變化，并給予抗病毒治療。如果HBV-DNA水平較高，血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平2倍正常值上限，應(yīng)先進(jìn)行抗病毒治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后再行肝切除術(shù)；如HBV-DNA水平較高但肝功能正常，可盡快手術(shù)，但

38、術(shù)后應(yīng)盡快給與抗病毒治療。對(duì)于合并膽管梗阻病人，應(yīng)根據(jù)梗阻的部位和黃疸的嚴(yán)重程度以及梗阻的時(shí)間個(gè)體化決定是否行術(shù)前膽管引流。一般低位梗阻不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前膽管引流，而對(duì)于肝門部膽管癌所致的高位梗阻，由于常需行大范圍肝切除以充分根治，術(shù)前膽管引流有利于手術(shù)安全及術(shù)后康復(fù)，但也存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)納入16篇回顧性研究包括2162例病人的Meta分析結(jié)果顯示39，術(shù)前膽管引流病人的腫瘤復(fù)發(fā)率高于未引流組(OR=2.07，95%CI:1.38-3.11),膽管引流并未降低圍手術(shù)期死亡率。目前普遍認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重梗阻性黃疸(直接膽紅素水平A200mmol/L)、長(zhǎng)期黃疸(1個(gè)月)、合并膽管炎、營(yíng)養(yǎng)不良(白蛋白S30

39、g/L)、計(jì)劃行PVE、殘肝體積30%等病人，術(shù)前膽管引流仍具積極作用。術(shù)前膽管引流方式包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD),內(nèi)鏡下鼻膽管引流(endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD)，內(nèi)鏡下膽管內(nèi)支架引流(endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD)等。ERBD不僅可引流膽汁，且不干擾肝腸循環(huán)，避免因膽汁外引流導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，宜作為術(shù)前膽管引流的首選。膽管完全梗阻時(shí)可采用單側(cè)或雙側(cè)PTCD外引流，為減少膽汁丟失所致的水電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)問題，可考慮

40、膽汁回輸。建議：肝膽外科手術(shù)需通過保留充足且結(jié)構(gòu)完整的剩余肝體積以保障病人有良好的肝功能。圍手術(shù)期抗病毒治療和個(gè)體化術(shù)前膽管引流，對(duì)部分病人具有必要性。證據(jù)等級(jí)：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦手術(shù)規(guī)劃手術(shù)規(guī)劃應(yīng)基于精準(zhǔn)、微創(chuàng)的理念，根治性切除病灶的同時(shí)最大限度保護(hù)剩余肝臟的結(jié)構(gòu)和功能，最大限度保障機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。應(yīng)根據(jù)肝膽外科疾病的病理生理特征、病人基本狀況、手術(shù)者的技術(shù)能力和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件保障水平選擇安全有效的手術(shù)方式，如選擇大范圍切除還是小范圍切除、一期切除還是分期切除、開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)等，這些選擇都會(huì)對(duì)手術(shù)安全和康復(fù)帶來影響。微創(chuàng)技術(shù)有助于病人的術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)中出血和縮短平均住院時(shí)間，但

41、因手術(shù)難度的增加同時(shí)也提高了病人的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。行腹腔鏡手術(shù)時(shí)必須遵循腫瘤根治以及保證病人安全的基本原則，在“無瘤”原則前提下，減少病人的創(chuàng)傷應(yīng)激及其他器官損傷。在不能達(dá)到與開放手術(shù)同等質(zhì)量或手術(shù)時(shí)間、出血難以控制時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，以保證手術(shù)質(zhì)量及病人安全。另有研究結(jié)果表明，機(jī)器人輔助肝切除術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間均高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，但尚無研究結(jié)果表明機(jī)器人輔助與腹腔鏡肝切除手術(shù)在平均住院日、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面存在顯著差異40。建議：應(yīng)根據(jù)病人的臨床病理特點(diǎn)及術(shù)者的技術(shù)專長(zhǎng)選擇適宜的手術(shù)方式，目前尚無證據(jù)表明機(jī)器人輔助肝切除術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。證據(jù)等級(jí)：低推薦強(qiáng)度：一般性推薦控

42、制術(shù)中出血術(shù)中出血是肝膽外科手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)之一，也是影響病人術(shù)后康復(fù)及整體療效的主要因素，通過各種技術(shù)有效控制術(shù)中出血是病人術(shù)后高質(zhì)量快速康復(fù)的重要保障。入肝血流阻斷法相關(guān)研究結(jié)果表明，全入肝血流阻斷法（Pringle法）可顯著減少術(shù)中出血量，一般采用15min-5min的阻斷-開放模式并不導(dǎo)致嚴(yán)重缺血再灌注損傷，對(duì)肝功能及病人遠(yuǎn)期預(yù)后無顯著影響41-43。根據(jù)病人病情和切除范圍選擇最佳入肝血流阻斷方式如Pringle法；也可選擇半肝入肝血流阻斷（鞘內(nèi)阻斷法與鞘外阻斷法），既可減輕對(duì)保留側(cè)肝臟的損傷，也可減少術(shù)中出血。控制性低中心靜脈壓(controlledlowcentralvenouspr

43、essure，CLCVP)麻醉開始即可應(yīng)用限制性補(bǔ)液方案，肝實(shí)質(zhì)離斷的關(guān)鍵時(shí)段要注意調(diào)節(jié)適宜的麻醉深度，使用適量的心血管活性藥物，配合體位調(diào)節(jié)等，控制CVP5cmH20,同時(shí)維持心排出量(CO)和動(dòng)脈血壓正常?？赏ㄟ^降低肝靜脈及肝竇內(nèi)的壓力，減少肝臟滲血及靜脈破裂出血44。肝下下腔靜脈阻斷法相關(guān)研究結(jié)果表明，在機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)中，與CLCVP比較，肝下下腔靜脈阻斷技術(shù)可明顯減少術(shù)中出血，且對(duì)病人肝腎功能無顯著影響45。相關(guān)研究結(jié)果表明，在復(fù)雜的肝切除手術(shù)中采用入肝血流聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷法，可顯著減少術(shù)中離斷肝實(shí)質(zhì)過程中的出血46。肝實(shí)質(zhì)離斷過程是肝臟手術(shù)出血的重要環(huán)節(jié)，在可視化引導(dǎo)技

44、術(shù)和多種能量器械的聯(lián)合應(yīng)用下，沿規(guī)劃好的斷肝平面由淺入深離斷肝實(shí)質(zhì)及重要脈管，逢血必止，盡量保持肝創(chuàng)面的干性、清晰?？蓳?jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及熟練程度選擇肝實(shí)質(zhì)的離斷方式。建議：根據(jù)病人病情和切除范圍選擇最佳入肝血流阻斷方式；在保證器官灌注基本正常的前提下實(shí)施CLCVP(CVP5cmH2O)技術(shù)；肝下下腔靜脈阻斷技術(shù)可有效降低來自肝靜脈的出血；應(yīng)基于肝臟的特點(diǎn)及術(shù)者的熟練程度選擇適宜的肝實(shí)質(zhì)離斷方式。證據(jù)等級(jí)：中推薦等級(jí)：一般性推薦損傷與感染控制對(duì)于急性化膿性膽囊炎，可先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD)迅速控制并

45、減輕膽囊急性炎癥，減輕病人損傷。對(duì)于急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC),I期可先行PTCD或行ENBD，口期再行確定性治療，以減少病人損傷。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，在傳統(tǒng)開放和腹腔鏡手術(shù)之外，亦可選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石進(jìn)行治療47，使病人獲益最大化。術(shù)中控制污染：主要措施包括減少出血，盡量避免膽汁、胰液、腸液等集聚腹腔，腹腔清洗，避免胃腸道過度牽拉和刺激，控制手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，抗生素應(yīng)用等。腹腔鏡膽管取石時(shí)，采取頭低和右低體位，使膽汁、沖洗液和結(jié)石碎屑等積聚在右側(cè)肝腎夾角區(qū)域，避免污染腹腔其他區(qū)域；取石時(shí)可放在事先準(zhǔn)備好的紗布

46、上及取物袋內(nèi)，然后一同取出；開腹器械進(jìn)行取石時(shí)，退出腹腔前應(yīng)先擦拭或沖洗干凈，避免污染切口。建議：盡量避免急性感染期進(jìn)行手術(shù)，有條件地將急診手術(shù)轉(zhuǎn)化為擇期手術(shù)，并且選擇損傷較小的手術(shù)方式，同時(shí)手術(shù)中盡量減少各種創(chuàng)面污染。證據(jù)等級(jí)：中推薦等級(jí)：一般性推薦控制手術(shù)時(shí)間復(fù)雜肝膽外科手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間麻醉及手術(shù)過程無疑會(huì)增加創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，但不能為追求手術(shù)時(shí)間而犧牲手術(shù)質(zhì)量。在首先保證高質(zhì)量完成手術(shù)的基礎(chǔ)上，通過優(yōu)化手術(shù)入路和流程，手術(shù)器械合理使用，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)積累等措施縮短手術(shù)時(shí)間，如腹腔鏡雙主刀模式，有助于提高腹腔鏡術(shù)中意外出血等緊急情況的應(yīng)對(duì)能力，更好地保障手術(shù)安全，同時(shí)提高手術(shù)效率，避免術(shù)

47、者站位的頻繁變換，縮短手術(shù)時(shí)間48。建議：在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，通過優(yōu)化技術(shù)及流程，尤其是推廣腹腔鏡手術(shù)中的雙主刀模式可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少病人創(chuàng)傷應(yīng)激。證據(jù)等級(jí)：低推薦等級(jí)：一般性推薦肝膽外科手術(shù)麻醉方法與術(shù)后鎮(zhèn)痛策略肝膽外科一般性手術(shù)的麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛原則及其具體方法參見總論部分。許多肝膽外科手術(shù)屬于IV級(jí)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后表現(xiàn)為重度疼痛，需實(shí)施與創(chuàng)傷相適應(yīng)的區(qū)域性神經(jīng)阻滯和全身麻醉深度調(diào)節(jié)49-51，以達(dá)到有效控制創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)的目的。推薦麻醉方法為全靜脈或靜吸復(fù)合全麻聯(lián)合硬膜外阻滯或神經(jīng)阻滯（如胸椎旁神經(jīng)阻滯，豎脊肌阻滯等）。全麻復(fù)合持續(xù)輸注右美托咪定0.30.7pg/（kgh）

48、可產(chǎn)生與全麻復(fù)合硬膜外阻滯相當(dāng)?shù)目箲?yīng)激和缺血-再灌注損傷保護(hù)效應(yīng)。對(duì)V級(jí)肝膽外科手術(shù)病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛以連續(xù)神經(jīng)阻滯（豎脊肌阻滯、胸椎旁阻滯和腹橫肌平面阻滯）或局麻藥切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，聯(lián)合靜脈使用NSAIDs藥物和（或）低劑量阿片類藥物+止吐藥的多模式鎮(zhèn)痛方案52-54,覆蓋術(shù)后4872h以上?？筛鶕?jù)病人術(shù)前及術(shù)中凝血與循環(huán)功能狀況，替代性選用病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛55，或單次硬膜外注射嗎啡+低濃度局麻藥（嗎啡23mg+0.3%羅哌卡因或布比卡因58mL）。靜脈使用k受體激動(dòng)劑具有控制內(nèi)臟痛的效應(yīng)也可考慮使用?？蓪⑿g(shù)后鎮(zhèn)痛的措施提前于手術(shù)開始前，實(shí)施預(yù)防性鎮(zhèn)痛。建議：對(duì)于創(chuàng)傷大的肝膽外科手術(shù)，實(shí)施全

49、靜脈或靜吸復(fù)合全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯或區(qū)域神經(jīng)阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛以連續(xù)神經(jīng)阻滯（豎脊肌阻滯、胸椎旁阻滯和腹橫肌平面阻滯）或局麻藥切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，聯(lián)合靜脈使用NSAIDs藥物和(或)低劑量阿片類藥物+止吐藥的多模式鎮(zhèn)痛方案，覆蓋術(shù)后4872h以上。實(shí)施預(yù)防性鎮(zhèn)痛有助于術(shù)中應(yīng)激控制和術(shù)中術(shù)后全程疼痛管理。證據(jù)等級(jí)：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦術(shù)中CLCVP、循環(huán)及容量管理硏究結(jié)果證實(shí)，采用綜合管理措施控制中心靜脈壓(CVP)5cmH20可顯著減少肝臟手術(shù)的出血量44，56，但難點(diǎn)在于需要同時(shí)滿足全身器官的血流灌注。既往文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)施CLCVP技術(shù)，病人術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率可高達(dá)16%。隨著技術(shù)進(jìn)步，當(dāng)前實(shí)施

50、CLCVP的病人與非CLCVP病人的急性腎損傷發(fā)生率近似(5%)57。多數(shù)肝癌手術(shù)病人具有實(shí)施CLCVP的適應(yīng)證，對(duì)術(shù)前合并心、肺、腎、腦血管疾病及器官功能嚴(yán)重減退的病人，應(yīng)慎行或禁行CLCVP。2.9.1實(shí)施CLCVP的方法與路徑實(shí)施CLCVP使術(shù)中出血量下降，手術(shù)野清晰的核心技術(shù)是限制輸液的同時(shí)維持每搏量和心功能的正常。具體措施包括58：(1)輸液管理。肝切除完成之前嚴(yán)格實(shí)施限制性輸液方案，推薦泵注醋酸平衡鹽晶體液，速率為11.5mL/(kgh),維持每搏量變異度/脈壓變異度(SVV/PPV)在15%25%;完成肝切除之后，以人工膠體盡快補(bǔ)足循環(huán)血容量，恢復(fù)SVV/PPV6570mmHg;

51、高血壓或老年病人的腦、腎自主調(diào)節(jié)曲線右移，需維持其MAP8085mmHg。維持心率于6080次/min。(5)注意事項(xiàng)。CLCVP是多因素綜合處理的過程，須實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，并需要一定病例數(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累；雖然限制性輸液期間液體入量很少，但維持病人的等血容量狀態(tài)非常重要，需要及時(shí)用等量膠體液補(bǔ)充失血量；高碳酸血癥可能升高肺動(dòng)脈壓，影響降低CVP的效果；CLCVP聯(lián)合肝門阻斷可獲得更小的出血量和更清晰的術(shù)野，但反復(fù)多次的肝門阻斷可加重肝臟缺血-再灌注損傷和肝組織水腫；降低CVP常常需要利弊平衡，應(yīng)以病人生命安全為前提，關(guān)注主要矛盾。當(dāng)CVP高或肝臟術(shù)野清晰度不夠，除麻醉因素外尚需考慮病人肝臟腫瘤與癌

52、栓對(duì)肝靜脈回流的影響度以及心功能降低的程度、手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷的時(shí)間與次數(shù)、手術(shù)臺(tái)的傾斜度和氣腹壓力等因素的影響，切忌犧牲組織灌注強(qiáng)行推進(jìn)CLCVP。2.9.2CLCVP并發(fā)癥及其防治（1）血壓劇降和循環(huán)紊亂。采取相應(yīng)舉措預(yù)防血壓劇降和循環(huán)紊亂比發(fā)生后的糾正更加重要。建議以平穩(wěn)而相對(duì)較深的麻醉降低CVP，同時(shí)保持正常血壓的持續(xù)穩(wěn)定，對(duì)可能出現(xiàn)的循環(huán)波動(dòng)具有預(yù)見性并進(jìn)行預(yù)防性處理。對(duì)于可能出現(xiàn)大出血的病人，建議術(shù)前置入較大直徑的中心靜脈導(dǎo)管，并備好加壓輸液裝置。一旦病人出血，須及時(shí)等量補(bǔ)充容量。即使病人沒有大量出血，當(dāng)CVP過低或SVV/PPV過高時(shí)，也應(yīng)調(diào)整麻醉深度、增加去甲腎上腺素的劑量或給

53、予適量容量補(bǔ)充，維持每搏量（SV）正常和穩(wěn)定。注意肝門阻斷后再開放，大量代謝產(chǎn)物集中進(jìn)入循環(huán)導(dǎo)致的動(dòng)靜脈擴(kuò)張和心肌抑制，需要預(yù)防性加大去甲腎上腺素和（或）正性肌力藥的劑量。（2）CO2氣栓。多發(fā)于腹腔鏡手術(shù)?？山档蜌飧箟毫?，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測(cè)，并經(jīng)CVP導(dǎo)管吸出CO2氣體。由于CO2氣栓所致反射性的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致CVP升高，可減少CO2入血，而且CO2可快速溶于血，此時(shí)應(yīng)維持適當(dāng)麻醉深度的同時(shí)穩(wěn)住血壓，適當(dāng)加大通氣量，等待外科處理好靜脈破口。必要時(shí)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。（3）術(shù)后急性腎損傷。關(guān)鍵在于嚴(yán)格限制性輸液期間穩(wěn)定維持充分的冠脈灌注和正常的心功能。做好血壓質(zhì)量控制，盡可能維持較大的

54、每搏量和相對(duì)較慢的心率（6080次/min）。建議：在肝臟外科手術(shù)中實(shí)施控CLCVP(CVP5cmH20)技術(shù)以減少術(shù)中出血。在循環(huán)、容量和全身器官灌注的監(jiān)測(cè)下應(yīng)用動(dòng)態(tài)液體管理、完善的麻醉及聯(lián)合使用去甲腎上腺素等綜合措施，避免CLCVP相關(guān)并發(fā)癥。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦肝膽外科手術(shù)病人圍手術(shù)期血糖管理與抗炎策略防止圍手術(shù)期應(yīng)激性高糖血癥是促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)的重要措施之一，術(shù)前應(yīng)行糖尿病篩查、管理和血糖控制，使術(shù)前糖化血紅蛋白濃度7.0%60。糖尿病病人應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲，盡量安排在早上接受手術(shù)。針對(duì)糖尿病病人，以下情況需請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診治療：(1)既往血糖控制不佳。(2)住院期間

55、使用既往治療方案血糖控制不佳。(3)住院期間或術(shù)前訪視中診斷為糖尿病61。二甲雙胍作為糖尿病病人的一線用藥，需要警惕可能并發(fā)嚴(yán)重乳酸性酸中毒的可能，術(shù)前一天晚上應(yīng)停止服用。格列奈類和磺脲類降糖藥物也應(yīng)在術(shù)前當(dāng)天停止使用以避免低血糖的發(fā)生。術(shù)前可采用胰島素替代治療并及時(shí)向病人宣教62。肝切除手術(shù)過程中，肝門間歇性阻斷可減少肝創(chuàng)面出血，但會(huì)導(dǎo)致肝臟缺血-再灌注損傷與氧化應(yīng)激，進(jìn)而使肝功能受損62。術(shù)中釋放的應(yīng)激激素(胰高血糖素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、白細(xì)胞介素1和6)可致圍手術(shù)期胰島素抵抗及血糖水平增加，胰島素抵抗也是術(shù)后發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一63。相關(guān)指南推薦圍手術(shù)期血糖濃度應(yīng)控制在6.010.

56、0mmol/L64。術(shù)中可通過測(cè)量糖化血紅蛋白對(duì)糖尿病病人高血糖與應(yīng)激性高糖血癥進(jìn)行鑒別，對(duì)糖尿病病人的高血糖可以采用胰島素進(jìn)行治療，而對(duì)應(yīng)激性高糖血癥病人應(yīng)加強(qiáng)抗應(yīng)激管理，必要時(shí)輔以胰島素治療。針對(duì)糖尿病病人，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖情況，防范低血糖（血糖濃度3.3mmol/L）及嚴(yán)重高血糖（血糖16.5mmol/L）的狀況65,并在術(shù)后逐漸過渡到術(shù)前的降糖方案。手術(shù)創(chuàng)傷以及較長(zhǎng)時(shí)間的肝門阻斷相關(guān)的肝缺血-再灌注損傷均會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)，術(shù)中充分的抗應(yīng)激措施是抗炎的基礎(chǔ)，并可在此基礎(chǔ)上，術(shù)前預(yù)防性給予胰蛋白酶抑制劑，術(shù)中連續(xù)輸注右美托咪定也具有輔助抗炎、抗應(yīng)激的效應(yīng)。建議：圍手術(shù)期血糖水平應(yīng)

57、控制在6.010.0mmol/L范圍內(nèi)，對(duì)血糖控制不佳的病人（如糖尿病病人）可行胰島素治療。通過圍手術(shù)期抗應(yīng)激措施防治應(yīng)激性高糖血癥及過度炎性反應(yīng)。證據(jù)強(qiáng)度：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦早期活動(dòng)與進(jìn)食實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)應(yīng)建立在術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛，以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導(dǎo)管特別是病人自信的基礎(chǔ)之上。術(shù)后病人清醒即可半臥位或適當(dāng)在床活動(dòng)，無須去枕平臥6h。術(shù)后第1天即可開始下床活動(dòng)，建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。與傳統(tǒng)肝膽外科手術(shù)比較，腹腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)能最大限度降低手術(shù)病人的創(chuàng)傷。如無特殊情況，肝臟外科手術(shù)后當(dāng)天可飲水，術(shù)后12h可進(jìn)流質(zhì)飲食。建議：實(shí)施腹腔鏡手術(shù)、術(shù)后當(dāng)天進(jìn)

58、食及早期活動(dòng)等均有助于病人快速康復(fù)。證據(jù)等級(jí)：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦圍手術(shù)期液體管理一項(xiàng)回顧性臨床研究結(jié)果證實(shí)，圍手術(shù)期液體管理是改善臨床結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。手術(shù)當(dāng)天每額外增加1次靜脈輸注，術(shù)后康復(fù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)增加16%，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加32%66。最佳的液體管理應(yīng)該從術(shù)前開始，并持續(xù)到術(shù)中和術(shù)后階段。術(shù)前鼓勵(lì)口服含碳水化合物的清流液體進(jìn)行補(bǔ)液治療，直至麻醉誘導(dǎo)前2h；術(shù)中液體治療應(yīng)該按照個(gè)體化方案，以維持體液平衡為目標(biāo)；術(shù)后建議早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)停止靜脈補(bǔ)液治療。因術(shù)前減黃等因素的影響，病人術(shù)后易合并水電解質(zhì)失衡，肝功能障礙將進(jìn)一步影響其失衡狀態(tài)。圍手術(shù)期液體管理直接影響病人術(shù)后康復(fù)。

59、如果沒有容量不足的證據(jù)，需鑒別是否存在因麻醉及硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓。圍手術(shù)期應(yīng)通過CVP等監(jiān)測(cè)血容量，進(jìn)行針對(duì)性液體治療，以維持有效循環(huán)血量，保證微循環(huán)灌注和組織供氧，避免輸液過量。建議：圍手術(shù)期應(yīng)避免容量負(fù)荷過重，術(shù)后盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)停用靜脈補(bǔ)液。證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用肝膽外科病人的SSI主要與手術(shù)過程中的膽汁污染有關(guān)，術(shù)前膽管引流是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)重視病原菌的采集，術(shù)前在膽汁培養(yǎng)的基礎(chǔ)上預(yù)防性應(yīng)用敏感的抗菌藥物。一項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，術(shù)前膽管引流病人根據(jù)藥敏結(jié)果預(yù)防性應(yīng)用敏感抗生素，與標(biāo)準(zhǔn)方案比較可顯著降低SSI發(fā)生率，而且較少合并有院內(nèi)多重耐藥

60、菌感染67。膽汁樣本中的細(xì)菌與SSI細(xì)菌相同，大腸桿菌和腸球菌是最常見的病原體，哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦可顯著降低SSI發(fā)生率，旦由于證據(jù)水平低，不建議預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。有研究結(jié)果建議對(duì)膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性的病人可延長(zhǎng)抗生素使用至手術(shù)后510d,有助于減少SSI，然而增加了抗生素耐藥及菌群紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，并可致住院費(fèi)用增加。建議：應(yīng)遵循肝膽外科手術(shù)圍手術(shù)期抗生素使用規(guī)范。對(duì)于術(shù)前膽管引流的病人，術(shù)中應(yīng)常規(guī)留取膽汁行病原學(xué)培養(yǎng)，并針對(duì)性給予抗生素治療。證據(jù)等級(jí)：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦凝血功能紊亂與預(yù)防靜脈血栓的管理肝切除手術(shù)病人常存在凝血和抗凝物質(zhì)同時(shí)丟失的狀態(tài)，惡性腫瘤和大型手術(shù)均為術(shù)后血栓形成的高