齊魯醫(yī)學(xué)ICU患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

1、ICU患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛1ICU中約有70%的患者存在焦慮，50%的患者經(jīng)歷煩躁不安。除了手術(shù)切口或傷口的疼痛刺激以外、還與ICU的環(huán)境等因素有直接關(guān)系。2ICU環(huán)境對(duì)患者的影響活動(dòng)受限，生活規(guī)律破壞、生物鐘紊亂護(hù)理操作、監(jiān)測(cè)設(shè)備、持續(xù)聲光的干擾人工氣道的建立及呼吸機(jī)的應(yīng)用，對(duì)患者刺激及影響較大醫(yī)生解釋問(wèn)題不當(dāng)及危重患者之間的相互影響3持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導(dǎo)致MODS出現(xiàn)幻覺(jué)、恐懼、絕望、抑郁等異常心理應(yīng)激反應(yīng)加重免疫功能降低呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞休息睡眠不足不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果疲勞、定向力模糊、易激惹心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加4ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是指應(yīng)用合適

2、的藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)以及人機(jī)對(duì)抗等不良情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)。同時(shí)也有利于各種治療和監(jiān)測(cè)的實(shí)施。ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的概念5ICU的鎮(zhèn)靜討論內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥6解除焦慮緊張、催眠及產(chǎn)生遺忘效應(yīng)提高對(duì)刺激的耐受性，減輕痛苦，減少躁動(dòng)有利于治療和監(jiān)測(cè)的順利進(jìn)行鎮(zhèn)靜劑的作用降低基礎(chǔ)代謝，減少蛋白質(zhì)的分解肺泡充分開(kāi)放，改善通換氣功能減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)重要臟器功能ICU的鎮(zhèn)靜7至今尚未有一種簡(jiǎn)便易行的監(jiān)測(cè)患者鎮(zhèn)靜程度的方法。血漿藥物濃度的測(cè)定并不能可靠的反映鎮(zhèn)靜的程度，因?yàn)殒?zhèn)靜程度與血藥濃度并不成正比。鎮(zhèn)靜程度分級(jí)8由于沒(méi)有一種藥效監(jiān)測(cè)能預(yù)防過(guò)度鎮(zhèn)靜，所以只能

3、根據(jù)給藥后的作用來(lái)判斷鎮(zhèn)靜效果的好壞。9患者入睡，但對(duì)輕拍眉頭或強(qiáng)聲反應(yīng)靈敏4級(jí)患者入睡，對(duì)輕拍眉頭或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍5級(jí)患者清醒、但僅對(duì)指令有反應(yīng)3級(jí)患者入睡，對(duì)刺激無(wú)任何反應(yīng)6級(jí)患者清醒、合作、定向力正常、安靜2級(jí)患者清醒、焦慮、激動(dòng)或不安，或兩者皆有1級(jí)Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-1147Ramasay鎮(zhèn)靜分級(jí)10鎮(zhèn)靜不足并發(fā)癥恐懼和焦慮感增強(qiáng)產(chǎn)生不良記憶不能耐受某些特殊治療治療時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)并發(fā)癥增多11鎮(zhèn)靜過(guò)度并發(fā)癥延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間增加住院時(shí)間診斷/治療/護(hù)理費(fèi)用增加掩蓋病情變化相關(guān)并發(fā)癥增多12ICU常用的鎮(zhèn)靜劑地西泮（安定）

4、咪唑安定（力月西）丙泊酚（靜安）鎮(zhèn)靜藥物的選擇13對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微不影響其他藥物的生物降解消除半衰期短，代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性起效快、不蓄積 鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，鎮(zhèn)靜程度容易控制理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備的條件鎮(zhèn)靜藥物的選擇14咪唑安定優(yōu)點(diǎn)：在ICU中可有效鎮(zhèn)靜對(duì)血壓影響較小對(duì)不愉快經(jīng)驗(yàn)的順行性遺忘15咪唑安定缺點(diǎn)：鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致蘇醒延遲延遲脫機(jī)和拔管16競(jìng)爭(zhēng)性抑制咪唑安定與受體結(jié)合特異性拮抗藥-氟嗎澤尼36s自動(dòng)睜眼65s完全清醒拮抗效應(yīng)持續(xù)90120min有在再鎮(zhèn)靜的可能靜注氟嗎澤尼0.21mg17丙泊酚優(yōu)點(diǎn)：在ICU中可有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸

5、機(jī)適用于范圍更廣的機(jī)械通氣患者，例如顱腦外傷者、心臟手術(shù)康復(fù)者18丙泊酚缺點(diǎn)：對(duì)肝臟的影響問(wèn)題脂肪代謝的問(wèn)題對(duì)心血管的影響：血壓下降，心肌血液灌注下降19安定為苯二氮類的典型代表藥物，也是目前臨床常用的鎮(zhèn)靜藥治療指數(shù)高，對(duì)呼吸影響小，安全范圍大對(duì)肝藥酶無(wú)誘導(dǎo)作用，不影響其他藥物代謝依賴性戒斷癥狀較輕20鎮(zhèn)靜藥物目前多傾向于持續(xù)給予可避免血藥濃度的峰值和谷值，減少由于血藥濃度的變化引起的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)輸入速度穩(wěn)定缺點(diǎn)可能導(dǎo)致藥物蓄積優(yōu)點(diǎn)21具體方法為，先靜脈注射負(fù)荷量，然后給予維持量以使患者保持一個(gè)理想的鎮(zhèn)靜程度。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥時(shí)應(yīng)考慮個(gè)體的差異，并根據(jù)患者的年齡、病情變化、鎮(zhèn)靜程度和機(jī)械通氣情況

6、調(diào)整鎮(zhèn)靜藥的用量，直至取得滿意的效果。22但對(duì)已經(jīng)處于麻醉、鎮(zhèn)靜或昏迷狀態(tài)的患者慎用負(fù)荷量。對(duì)低血容量、正在采取低溫治療或正使用血管收縮劑的患者，負(fù)荷量應(yīng)減少或不用，維持量也應(yīng)適當(dāng)減少。23較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)用藥(48h)，患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，表現(xiàn)為對(duì)外界刺激敏感度增強(qiáng)、呼吸及循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)等現(xiàn)象。為獲得同樣的鎮(zhèn)靜效果，必須適當(dāng)加大藥物的劑量。24ICU的鎮(zhèn)靜討論內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥25ICU鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、哌替啶等，通過(guò)作用于中樞神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮作用。此類藥物具有起效迅速、效果好、短期使用不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴等優(yōu)點(diǎn)。ICU的鎮(zhèn)痛26咪唑安定+阿片類藥物有協(xié)同的鎮(zhèn)

7、靜作用鎮(zhèn)痛作用明顯加強(qiáng)停藥后蘇醒更快合用后藥物劑量比單用要減少75%以上27一般應(yīng)用WHO頒布的疼痛評(píng)估標(biāo)尺來(lái)判定患者的鎮(zhèn)痛情況。該尺長(zhǎng)10cm，不同的位置表示不同的疼痛程度，根據(jù)患者的指定來(lái)確定疼痛的狀況和治療效果。1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無(wú)痛輕度中度重度極重度最嚴(yán)重鎮(zhèn)痛程度評(píng)估28ICU的鎮(zhèn)靜討論內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥29最常見(jiàn)的并發(fā)癥為低血壓，在給予患者負(fù)荷劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后，約90%的患者都有不同程度的血壓降低。收縮壓一般下降20。低血壓發(fā)作時(shí)間短暫，一般不需處理即可很快恢復(fù)，只有少數(shù)患者需補(bǔ)充液體或應(yīng)用升壓藥。心血管并發(fā)癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥30深度鎮(zhèn)靜的患者，呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)消失，肺分泌物不能排出，從而增加呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)，過(guò)深鎮(zhèn)靜時(shí)間較長(zhǎng)或肌松藥用量過(guò)大，還有可能使患者的呼吸肌萎縮，造成機(jī)械通氣撤離困難。呼吸并發(fā)癥31較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，一旦停用部分患者會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。表現(xiàn)為無(wú)法溝通、興奮、幻