慢性心衰的解決之道“CRT”心臟再同步治療課件

1、CRT 心臟再同步治療哈爾濱醫(yī)科大學附屬二院張爍慢性心衰的解決之道 CRT心臟的再同步治療心臟失同步的影響再同步治療的適應證再同步治療的方法及療效心衰的流行病學再同步治療病例報告心衰的患病率和發(fā)生率患病率 全球：2200萬 美國：500萬發(fā)生率 全球：每年 200萬 新病例 美國：每年 50萬 新病例中國心衰流行病學狀況中國成人患病率為 0.9 %估計中國心衰總?cè)藬?shù)約為 600萬 男性 0.7% 女性 1.0% 中國北方 1.4% 中國南方 0.5% 城市人口 1.1% 農(nóng)村人口 0.8%中、重度心衰患者5年內(nèi)生存率不足50%，預后比大多數(shù)腫瘤還要惡劣心臟失同步的影響再同步治療的適應證再同步治

2、療的方法及療效心衰的流行病學心衰的再同步治療再同步治療病例報告心室不同步的發(fā)病情況和預后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB 常見心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能 II-IV級病人電子掃描3,654 ECG QRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對風險增加5倍!Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析)60%70%80%90%100%060120180240300360Days in TrialCumulative SurvivalQRS Duration (msec)220了解心臟不同步什么情況造成心臟不同步？各種情況造成的心臟疾病 - 非缺血性

3、(如擴張性心肌病) - 缺血性不同步的后果二尖瓣返流增加有效射血減少不同步使心功能進一步惡化等房室非同步室間非同步室內(nèi)非同步（1）房室不同步正常情況下心房收縮應在心室舒張期末，心室舒張期心房內(nèi)壓力始終大于心室內(nèi)壓力，使得血液由心房流向心室PR間期延長，心房收縮處于心室舒張的早期或中期，心室舒張期末心室內(nèi)壓力高于心房內(nèi)壓力，造成二尖瓣舒張期返流，同時心室舒張充盈時間縮短計算左室舒張充盈時間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在房室不同步（2）左、右心室間收縮不同步正常人右心室先收縮，左心室后收縮，時間差40ms左右心室間收縮不同步（左心室收縮延遲）左右心室間收縮不同步（右心室收縮延遲）時，右

4、心室收縮較左心室收縮延遲（3）組織多普勒測量左心室內(nèi)不同步正常心臟各節(jié)段達峰時間一致，最大差值不超過30-40ms各節(jié)段達峰時間差值增加時，表示左心室內(nèi)收縮不同步左心室收縮同步左心室收縮不同步 CRT心臟的再同步治療心臟失同步的影響再同步治療的適應證再同步治療的方法及療效心衰的流行病學再同步治療病例報告又稱為三腔起搏 (RA,RV,LV) 或雙心室起搏(RV,LV)目標：通過起搏控制心室收縮部位和優(yōu)化各時間間期，以修正房室、室間及室內(nèi)的失同步CRT常無傳統(tǒng)單、雙腔起搏器的適應證與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%起搏左右心室心臟再同步治療 CRT (Cardiac Resynchronizatio

5、n Therapy)CRT的基本功能 再同步化治療 確保雙心室同步起搏 多功能優(yōu)化雙心室起搏 心房、心室的節(jié)律管理 抗緩慢性心律失常治療 檢測抑制快速性心律失常 心衰管理 評估心衰狀況 了解趨勢信息CRT-PCRT-D151改善室內(nèi)同步 二尖瓣返流減少PacingNo Pacing 在2019ESC9月7日會議上公布繼續(xù)隨訪另外7個月CARE HF的數(shù)據(jù)全因死亡率下降40%心衰惡化死亡下降45%猝死危險下降45%觀念CRT降低全因死亡率、心衰死亡及猝死當室速或室顫發(fā)生時，CRT本身并不能夠予以阻止和治療CRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)所致心衰與SCD1 Kanned WB,Wi

6、lson PWF,DAgostino RB,et al.Am Heart J.2019;136:205.Framingham心臟研究中心38年隨訪結(jié)果顯示，心衰患者的猝死率和總死亡率明顯增加1Age-adjusted Annual Rate/1000WomenWomenMenMenSuddenDeathOverallMortality不同程度心衰的死亡原因1 MERIT-HFStudy Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial

7、 in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET. 2019;353:2019-7.NYHA Class III n = 103NYHA Class II n = 103NYHA Class IV n = 2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHA II/III級的患者的主要死因為SCA，而NYHA IV級的患者大多死于心衰盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failu

8、re.Lancet.2019;353:2019-2019.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.2019;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure

9、Study Group.N Engl J Med.2019;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.2019;78:902.目的: 評判是否 雙室

10、ICD降低全因住院和死亡率; 降低心源性死亡; 改善運動能力 主要研究終點： CRT和CRTD均明顯降低全因死亡率 和心衰住院率的復合終點二級終點全因死亡風險：CRT-D可降低36，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059CRT-D 的臨床意義CRT或CRT-D均可降低死亡率住院事件CRT-D可進一步降低死亡率，其中2/3的效應來自CRT植入ICD的慢性心衰伴室內(nèi)傳導延遲的患者，CRT可使其心功能改善，重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，減少惡性室性心律失常的發(fā)生，減少ICD放電CRT+ICD對猝死風險較大患者可帶來更大益處目前認為符合CRT適應證同時又是猝死的高危人群，尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不

11、全患者，應盡量植入CRT-D。 CRT心臟的再同步治療心臟失同步的影響再同步治療的適應證再同步治療的方法及療效心衰的流行病學再同步治療病例報告2019年中國慢性心衰治療指南CRT/CRTD治療的適應證 類 凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應接受CRTLVEF35%竇性心律LVEDD55mm心臟不同步 （QRS120ms)盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHA III- IV級 （類，A級） a 類NYHA級、LVEF35%且QRS120 ms的癥狀性心衰可植入CRT-D， 以改善心性猝死的發(fā)病率和死亡率（a，B級）2019 ACC/AHA/HRS關(guān)于再同步化治療裝置的最新指南 I類

12、 LVEF35% 竇性心律 心臟不同步 （QRS120ms) 盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHA III-IV級 （ LOE：A） IIa類 （1）LVEF35%，QRS間期0.12秒的房顫患者在最佳藥物治療下 心功能為NYHA III級或ambulatory IV級患者 （LOE：B） （2）LVEF35%的心室起搏依賴患者，在最佳藥物治療下心功能NYHA III級或ambulatory IV級，推薦植入CRT-P （LOE：C）心衰病人CRT 適應證病人最佳藥物治療下紐約心功能 III/IV 級QRS120msLVEF35%CRT適應證病人 CRT心臟的再同步治療心臟失同步的影響再同步治

13、療的適應證再同步治療的方法及療效心衰的流行病學再同步治療病例報告病例報告男患，53歲主訴：活動后胸悶氣短2年，加重2個月，暈厥1次病史：2年前CAG未見異常，阜外醫(yī)院建議心臟移植。入院前2個月活動耐力明顯下降，夜間陣發(fā)性呼吸困難，多次入當?shù)蒯t(yī)院治療。入院2周前患者突然心悸、意識喪失，顏面青紫，持續(xù)約十余分鐘，120急救懷疑心臟驟停。既往史：高血壓病史及飲酒史診斷：高血壓病 心臟擴大 房顫 室早 非陣發(fā)性室性心動過速 LBBB 心功能級 慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期） 糖尿病 痛風治療策略一、最佳藥物治療：基礎(chǔ)二、房顫射頻消融： 竇性心律，保證房室同步三、CRT-D植入，指征：心功能-級LVEF = 25.8% L