慢性心衰的解決之道“CRT”心臟再同步治療課件

1、CRT 心臟再同步治療哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院張爍慢性心衰的解決之道 CRT心臟的再同步治療心臟失同步的影響再同步治療的適應(yīng)證再同步治療的方法及療效心衰的流行病學(xué)再同步治療病例報(bào)告心衰的患病率和發(fā)生率患病率 全球：2200萬(wàn) 美國(guó)：500萬(wàn)發(fā)生率 全球：每年 200萬(wàn) 新病例 美國(guó)：每年 50萬(wàn) 新病例中國(guó)心衰流行病學(xué)狀況中國(guó)成人患病率為 0.9 %估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為 600萬(wàn) 男性 0.7% 女性 1.0% 中國(guó)北方 1.4% 中國(guó)南方 0.5% 城市人口 1.1% 農(nóng)村人口 0.8%中、重度心衰患者5年內(nèi)生存率不足50%，預(yù)后比大多數(shù)腫瘤還要惡劣心臟失同步的影響再同步治療的適應(yīng)證再同步治

2、療的方法及療效心衰的流行病學(xué)心衰的再同步治療再同步治療病例報(bào)告心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB 常見心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能 II-IV級(jí)病人電子掃描3,654 ECG QRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍!Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析)60%70%80%90%100%060120180240300360Days in TrialCumulative SurvivalQRS Duration (msec)220了解心臟不同步什么情況造成心臟不同步？各種情況造成的心臟疾病 - 非缺血性

3、(如擴(kuò)張性心肌病) - 缺血性不同步的后果二尖瓣返流增加有效射血減少不同步使心功能進(jìn)一步惡化等房室非同步室間非同步室內(nèi)非同步（1）房室不同步正常情況下心房收縮應(yīng)在心室舒張期末，心室舒張期心房?jī)?nèi)壓力始終大于心室內(nèi)壓力，使得血液由心房流向心室PR間期延長(zhǎng)，心房收縮處于心室舒張的早期或中期，心室舒張期末心室內(nèi)壓力高于心房?jī)?nèi)壓力，造成二尖瓣舒張期返流，同時(shí)心室舒張充盈時(shí)間縮短計(jì)算左室舒張充盈時(shí)間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在房室不同步（2）左、右心室間收縮不同步正常人右心室先收縮，左心室后收縮，時(shí)間差40ms左右心室間收縮不同步（左心室收縮延遲）左右心室間收縮不同步（右心室收縮延遲）時(shí)，右

4、心室收縮較左心室收縮延遲（3）組織多普勒測(cè)量左心室內(nèi)不同步正常心臟各節(jié)段達(dá)峰時(shí)間一致，最大差值不超過(guò)30-40ms各節(jié)段達(dá)峰時(shí)間差值增加時(shí)，表示左心室內(nèi)收縮不同步左心室收縮同步左心室收縮不同步 CRT心臟的再同步治療心臟失同步的影響再同步治療的適應(yīng)證再同步治療的方法及療效心衰的流行病學(xué)再同步治療病例報(bào)告又稱為三腔起搏 (RA,RV,LV) 或雙心室起搏(RV,LV)目標(biāo)：通過(guò)起搏控制心室收縮部位和優(yōu)化各時(shí)間間期，以修正房室、室間及室內(nèi)的失同步CRT常無(wú)傳統(tǒng)單、雙腔起搏器的適應(yīng)證與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%起搏左右心室心臟再同步治療 CRT (Cardiac Resynchronizatio

5、n Therapy)CRT的基本功能 再同步化治療 確保雙心室同步起搏 多功能優(yōu)化雙心室起搏 心房、心室的節(jié)律管理 抗緩慢性心律失常治療 檢測(cè)抑制快速性心律失常 心衰管理 評(píng)估心衰狀況 了解趨勢(shì)信息CRT-PCRT-D151改善室內(nèi)同步 二尖瓣返流減少PacingNo Pacing 在2019ESC9月7日會(huì)議上公布繼續(xù)隨訪另外7個(gè)月CARE HF的數(shù)據(jù)全因死亡率下降40%心衰惡化死亡下降45%猝死危險(xiǎn)下降45%觀念CRT降低全因死亡率、心衰死亡及猝死當(dāng)室速或室顫發(fā)生時(shí)，CRT本身并不能夠予以阻止和治療CRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)所致心衰與SCD1 Kanned WB,Wi

6、lson PWF,DAgostino RB,et al.Am Heart J.2019;136:205.Framingham心臟研究中心38年隨訪結(jié)果顯示，心衰患者的猝死率和總死亡率明顯增加1Age-adjusted Annual Rate/1000WomenWomenMenMenSuddenDeathOverallMortality不同程度心衰的死亡原因1 MERIT-HFStudy Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial

7、 in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET. 2019;353:2019-7.NYHA Class III n = 103NYHA Class II n = 103NYHA Class IV n = 2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHA II/III級(jí)的患者的主要死因?yàn)镾CA，而NYHA IV級(jí)的患者大多死于心衰盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failu

8、re.Lancet.2019;353:2019-2019.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.2019;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure

9、Study Group.N Engl J Med.2019;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.2019;78:902.目的: 評(píng)判是否 雙室

10、ICD降低全因住院和死亡率; 降低心源性死亡; 改善運(yùn)動(dòng)能力 主要研究終點(diǎn)： CRT和CRTD均明顯降低全因死亡率 和心衰住院率的復(fù)合終點(diǎn)二級(jí)終點(diǎn)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)：CRT-D可降低36，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059CRT-D 的臨床意義CRT或CRT-D均可降低死亡率住院事件CRT-D可進(jìn)一步降低死亡率，其中2/3的效應(yīng)來(lái)自CRT植入ICD的慢性心衰伴室內(nèi)傳導(dǎo)延遲的患者，CRT可使其心功能改善，重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，減少惡性室性心律失常的發(fā)生，減少ICD放電CRT+ICD對(duì)猝死風(fēng)險(xiǎn)較大患者可帶來(lái)更大益處目前認(rèn)為符合CRT適應(yīng)證同時(shí)又是猝死的高危人群，尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不

11、全患者，應(yīng)盡量植入CRT-D。 CRT心臟的再同步治療心臟失同步的影響再同步治療的適應(yīng)證再同步治療的方法及療效心衰的流行病學(xué)再同步治療病例報(bào)告2019年中國(guó)慢性心衰治療指南CRT/CRTD治療的適應(yīng)證 類 凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應(yīng)接受CRTLVEF35%竇性心律LVEDD55mm心臟不同步 （QRS120ms)盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHA III- IV級(jí) （類，A級(jí)） a 類NYHA級(jí)、LVEF35%且QRS120 ms的癥狀性心衰可植入CRT-D， 以改善心性猝死的發(fā)病率和死亡率（a，B級(jí)）2019 ACC/AHA/HRS關(guān)于再同步化治療裝置的最新指南 I類

12、 LVEF35% 竇性心律 心臟不同步 （QRS120ms) 盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHA III-IV級(jí) （ LOE：A） IIa類 （1）LVEF35%，QRS間期0.12秒的房顫患者在最佳藥物治療下 心功能為NYHA III級(jí)或ambulatory IV級(jí)患者 （LOE：B） （2）LVEF35%的心室起搏依賴患者，在最佳藥物治療下心功能NYHA III級(jí)或ambulatory IV級(jí)，推薦植入CRT-P （LOE：C）心衰病人CRT 適應(yīng)證病人最佳藥物治療下紐約心功能 III/IV 級(jí)QRS120msLVEF35%CRT適應(yīng)證病人 CRT心臟的再同步治療心臟失同步的影響再同步治

13、療的適應(yīng)證再同步治療的方法及療效心衰的流行病學(xué)再同步治療病例報(bào)告病例報(bào)告男患，53歲主訴：活動(dòng)后胸悶氣短2年，加重2個(gè)月，暈厥1次病史：2年前CAG未見異常，阜外醫(yī)院建議心臟移植。入院前2個(gè)月活動(dòng)耐力明顯下降，夜間陣發(fā)性呼吸困難，多次入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。入院2周前患者突然心悸、意識(shí)喪失，顏面青紫，持續(xù)約十余分鐘，120急救懷疑心臟驟停。既往史：高血壓病史及飲酒史診斷：高血壓病 心臟擴(kuò)大 房顫 室早 非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 LBBB 心功能級(jí) 慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期） 糖尿病 痛風(fēng)治療策略一、最佳藥物治療：基礎(chǔ)二、房顫射頻消融： 竇性心律，保證房室同步三、CRT-D植入，指征：心功能-級(jí)LVEF = 25.8% L