急診心律失常的診斷和處理辦法

1、急診心律失常的診斷和處理辦法心律失常概論正常心律激動(dòng)起源于竇房結(jié)，通過前、中、后三條結(jié)間束傳至房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維，最后抵達(dá)心室。心臟生理 Cardiac Physiology常規(guī)心電圖的波形組成和測(cè)量示意圖心電圖各波段的組成與命名P波： 心房除極QRS波群： 心室除極PR段： 房室傳導(dǎo)時(shí)間ST段與T波：心室復(fù)極的緩慢期與快速期正常心律的心電圖表現(xiàn)P波符合竇性P波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在、導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。P波的頻率為60100bpm。PP間期基本勻齊，在短時(shí)間內(nèi)互差0.12s。P波與QRS波群順序發(fā)生，PR間期0.120.20s。雙側(cè)心室同步除極，QRS時(shí)間10min，然后1

2、mg/min持續(xù)6小時(shí)，隨后維持18小時(shí)以上；對(duì)于復(fù)發(fā)性或耐藥性心律失常可每10min重復(fù)給藥150mg，直至達(dá)到推薦的每日最大量。室上速的單劑口服藥物療法適用于發(fā)作不頻繁,但發(fā)作后持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定、不易自發(fā)終止、刺激迷走神經(jīng)不敏感的患者。心功能不全、竇性心動(dòng)過緩或有預(yù)激的患者不宜接受這一治療方法。AVNRT：普羅帕酮6 mg/ kg。AVRT：地爾硫卓120 mg 加普萘洛爾80 mg。房顫（AF）房顫是最常見的心律紊亂，其患病率隨著人群年齡的增長(zhǎng)而升高。房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，心房失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結(jié)對(duì)快

3、速心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)。心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房顫Atrial FibrillationAF的主要病理生理特點(diǎn)心室律（率）紊亂心功能受損心房附壁血栓形成AF的分類初發(fā)房顫:為首次發(fā)現(xiàn)的房顫，不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性房顫:指持續(xù)時(shí)間 7d 的房顫，一般7天的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性房顫：復(fù)律失敗或復(fù)律后24 h 內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫，可以是房顫的首發(fā)表現(xiàn)或由反復(fù)發(fā)作的房顫發(fā)展而來，對(duì)于持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、不適合復(fù)律或患者不愿意復(fù)律的房顫也歸于此類。AF的分類有些房

4、顫患者，不能得到房顫的病史，尤其無(wú)癥狀或癥狀輕微的患者，可采用新近發(fā)生的或新近發(fā)現(xiàn)房顫來命名，后者對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間不明的患者尤為適用。新近發(fā)生的房顫也可指房顫持續(xù)時(shí)間 24 h 者。繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或急性肺部病變等情況的房顫應(yīng)區(qū)別考慮。因?yàn)檫@些情況下，控制房顫發(fā)作同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病往往可以消除房顫發(fā)生。急性房顫包括初發(fā)房顫和陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或持續(xù)性房顫的加重期。急性房顫的處理宜個(gè)體化。房顫持續(xù)時(shí)間超過48 h，有可能形成血栓，建議開始抗凝治療。急診治療AF的原則穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)緩解癥狀預(yù)防栓塞急性房顫處理流程圖AF的治療陣發(fā)性房顫和新近（24 h內(nèi)）發(fā)生的房顫，

5、多數(shù)能夠自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。房顫持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短是能否自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的最重要因素，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，復(fù)律的機(jī)會(huì)愈小。藥物或電擊都可實(shí)現(xiàn)復(fù)律。初發(fā)48 h內(nèi)的房顫多推薦應(yīng)用藥物復(fù)律，時(shí)間更長(zhǎng)的則采用電復(fù)律。對(duì)于房顫伴較快心室率、癥狀重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律。伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復(fù)律。AF的治療復(fù)律新近發(fā)生的房顫用藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的成功率可達(dá)70%以上，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的房顫復(fù)律成功率較低。房顫持續(xù)時(shí)間48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，在復(fù)律前后均應(yīng)常規(guī)抗凝治療。目前最常用的復(fù)律的靜脈藥物

6、是普羅帕酮、胺碘酮和依布利特。依布利特是一種短效抗心律失常藥物，作用機(jī)制為延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，增加心肌組織的不應(yīng)期。靜脈注射依布利特復(fù)律的速度最快。依布利特使用指征用于對(duì)房顫和房撲進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)，條件是患者心臟功能正常和心律失常持續(xù)時(shí)間48小時(shí)。對(duì)心功能正常的房顫和房撲，如鈣通道阻滯劑或-受體阻滯劑無(wú)效，可用依布利特控制心率。對(duì)預(yù)激綜合征伴有房顫和房撲患者，如心功能代償，且心律失常持續(xù)時(shí)間60kg的患者，1mg靜脈注射，時(shí)間10分鐘以上，如無(wú)效，10分鐘以后再給1mg。體重60kg的患者，初始劑量推薦為。注意事項(xiàng)依布利特對(duì)血壓和心率影響較小。主要的不良反應(yīng)是導(dǎo)致室性心律失常（多形性VT，包括尖端扭

7、轉(zhuǎn)性VT）。使用前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂。從開始用藥到給藥后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。禁用于基礎(chǔ)的患者。胺碘酮對(duì)于存在器質(zhì)性心臟病或有心衰的患者首選胺碘酮。胺碘酮復(fù)律的速度較慢，劑量1 g 靜脈給藥約需要24 h 才能復(fù)律。但其控制心室率的效果在靜脈給予300400 mg 時(shí)已達(dá)到。普羅帕酮c類藥物，阻滯快鈉通道,降低0相上升速率(Vmax),減慢心肌傳導(dǎo),有效地終止鈉通道依賴的折返。適用于室上性和室性心律失常的治療。副作用為室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重,QRS波增寬,出現(xiàn)負(fù)性肌力作用,誘發(fā)或使原有心衰加重,造成低心排血量狀態(tài),進(jìn)而室速惡化。心肌缺血、心功能不全和心臟結(jié)構(gòu)異?；颊呓谩Ｊ褂梅椒?2 mg/kg,

8、以10 mg/min靜注,單次最大劑量不超過140 mg。歐美國(guó)家采用頓服劑量普羅帕酮450 mg（體重 70 kg)，可使70%80%的房顫患者在平均 4 h 內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。AF的治療控制心室率房顫時(shí)最常見的癥狀，多由于快心室率和不規(guī)則心律所引起。緩解癥狀的一個(gè)重要手段就在于對(duì)患者給予一定的心室率控制。 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均宜控制心室率，即將較快的心室率減慢至100次/min以下，最好在7090 次/min。一般采用抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長(zhǎng)其不應(yīng)期的藥物以減慢心室率。可用CCB、 -受體阻滯劑、洋地黃類和某些抗心律失常藥物。洋地黃類藥物起效時(shí)間較慢，一般認(rèn)為至

9、少1小時(shí)。對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率無(wú)效。在伴有心力衰竭的房顫患者時(shí)選用。西地蘭首次劑量為0.4 mg，緩慢靜脈注射，1020 min后可重復(fù)一次。可以和-受體阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。鎂劑有證據(jù)表明鎂劑對(duì)房顫伴快心室率的患者控制心室率有效。用法：硫酸鎂12g稀釋后560min滴完。心房撲動(dòng)又稱為大折返性房速。房撲患者常有心悸、呼吸困難、乏力或胸痛等癥狀。房撲的急診處理基本類似于急性房顫的處理。室速（VT）室速是一種起源自希氏束分叉以下、左或右室的心動(dòng)過速。持續(xù)性室速可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的惡化，蛻變?yōu)槭覔浜突蚴翌潱瑢?dǎo)致猝死。室速（VT）的分類根據(jù)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間可分為非持續(xù)性室速、持續(xù)性室速和無(wú)休止性

10、室速。根據(jù)QRS波群特征可分為單形性室速、多形性室速和雙向性室速。根據(jù)患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病可分為病理性室速和特發(fā)性室速。根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為折返性室速、觸發(fā)活動(dòng)性室速和自律性增高性室速。特殊命名如右室發(fā)育不良性室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速等。室速（VT）的心電圖表現(xiàn)連續(xù)3次或3次以上室性期前收縮，QRS波寬大畸形。頻率多在100250次/min，節(jié)律可稍不齊。如能發(fā)現(xiàn)P波，其頻率慢于QRS波頻率，兩者無(wú)固定關(guān)系。偶爾P波下傳心室為心室奪獲，或與室性異位起搏點(diǎn)共同激動(dòng)心室，產(chǎn)生室性融合波。心室起源的心律失常室性心動(dòng)過速Ventricular Tachycardia室速的治療流程圖血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定直流電復(fù)律

11、 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定首選靜脈應(yīng)用胺碘酮1.0mg /min6h0.5mg /min 18h維持每日總劑量2200mg首劑負(fù)荷量：150mg（10min）無(wú)效150mg有效10min后有效考慮使用利多卡因（不作為首選）在心室功能代償者用于治療穩(wěn)定性單形性VT。用于基礎(chǔ)QT間期正常，已經(jīng)糾正缺血和電解質(zhì)紊亂后的多形性VT的治療。對(duì)于基礎(chǔ)QT間期延長(zhǎng)提示為尖端扭轉(zhuǎn)性VT的多形性VT，可用利多卡因。使用方法初始劑量，最大；每510min重復(fù)，直至總量達(dá)到3mg/kg，維持劑量14mg/kg。普魯卡因胺通過減慢心肌傳導(dǎo)抑制房性和室性心律失常。有研究表明普魯卡因胺對(duì)終止自發(fā)性VT的效果比利多卡因好。使用指征在

12、心室功能代償者用作治療穩(wěn)定的單形性VT的藥物之一。在房顫和房撲患者，如心功能代償，可用作控制心室率的藥物之一。在心功能代償?shù)姆款澓头繐浠颊甙橛蓄A(yù)激綜合征的患者，可用作急診心律轉(zhuǎn)復(fù)藥物之一。對(duì)房室折返性窄QRS心動(dòng)過速，如刺激迷走神經(jīng)和腺苷治療失敗，且心功能代償，可作為備選治療藥物之一。使用方法20mg/min靜脈輸注，直到心律失常被控制、發(fā)生低血壓、 QRS波比基礎(chǔ)延長(zhǎng)50%，或總量達(dá)到17mg/kg。維持劑量是14mg/kg，用生理鹽水稀釋，有腎功能不全時(shí)應(yīng)減量。索他洛爾與胺碘酮類似，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和心肌不應(yīng)期，同時(shí)具有非選擇性-受體阻滯作用。有研究表明索他洛爾終止急性持續(xù)性VT的效果顯著

13、優(yōu)于利多卡因。不是一線抗心律失常藥物。使用指征在預(yù)激綜合征伴有房顫或房撲時(shí)用于控制心室率，前提是心室功能處于代償期，心律失常持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)。但此時(shí)應(yīng)先選擇電復(fù)律。治療單形性VT。使用方法靜脈給予負(fù)荷劑量為，維持劑量為10mg/kg。注意事項(xiàng)副作用包括心動(dòng)過緩、低血壓、心律失常。靜脈輸入速度要相對(duì)減慢。尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）治療如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律治療。如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，硫酸鎂12g稀釋后560min滴完。注意糾正電解質(zhì)紊亂如低鉀。有研究表明使用異丙腎上腺素和起搏治療能有效終止心動(dòng)過緩和藥物誘導(dǎo)的QT間期延長(zhǎng)相關(guān)性尖端扭轉(zhuǎn)性室速。室撲和室顫最嚴(yán)重的心律失常。室撲發(fā)生后很快轉(zhuǎn)

14、為室顫。是心臟性猝死的主要原因。心室起源的心律失常室顫Ventricular Fibrillation治療盡早CPR盡早電除顫當(dāng)23次電除顫加CPR及給予血管加壓藥物之后，如仍未室顫，可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。沒有胺碘酮，也可考慮利多卡因。此時(shí)的胺碘酮的負(fù)荷劑量為300mg。寬QRS波心動(dòng)過速定義:寬QRS心動(dòng)過速(wide QRS complex tachycardia，WQRST)是指QRS波時(shí)間、頻率100次/min的心動(dòng)過速。寬QRS波心動(dòng)過速的分類室性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)預(yù)激性心動(dòng)過速藥物中毒引起的心動(dòng)過速電解質(zhì)紊亂引起的心動(dòng)過速心肺復(fù)蘇后發(fā)生的心動(dòng)過速起搏

15、器介導(dǎo)的心動(dòng)過速寬QRS波心動(dòng)過速80%的寬QRS波心動(dòng)過速為室速。15%的寬QRS波心動(dòng)過速為室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。有很多方法被用來鑒別寬QRS波心動(dòng)過速， 如Brugada四步診斷法，新的四步法等。但大多步驟復(fù)雜繁瑣，不適合急診使用。WQRST的治療首先判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，若不穩(wěn)定按室速處理，推薦立即進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)區(qū)分心動(dòng)過速是規(guī)則的還是不規(guī)則的，規(guī)則的WQRST可能是VT或SVT伴差傳，不規(guī)則的WQRST可能是房顫伴差傳預(yù)激性房顫或多形性VT。再進(jìn)一步進(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)考慮是否需要咨詢專家意見。電復(fù)律有同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律。盡可能在電復(fù)律之前建立靜脈

16、通路。對(duì)清醒患者應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑，但不要耽誤電復(fù)律。同步電復(fù)律用于折返引起的循環(huán)不穩(wěn)定的SVT循環(huán)不穩(wěn)定的房顫/房撲循環(huán)不穩(wěn)定的單形性VT電復(fù)律對(duì)交界區(qū)性異位興奮兆或多源性房性心動(dòng)過速，電復(fù)律一般無(wú)效。有時(shí)電擊反可使自主興奮兆發(fā)放沖動(dòng)的頻率增加。同步電復(fù)律時(shí)的能量選擇心律失常單向波雙向波房顫200J120200J房撲和其它SVT50100J50100J有脈搏的單形VT100J100J非同步電復(fù)律用于室撲/室顫無(wú)脈性室速循環(huán)不穩(wěn)定的多形性室速循環(huán)不穩(wěn)定的VT且不能肯定是單形還是多形的患者非同步電復(fù)律的能量選擇 單向波雙向方波雙向直線波雙向波（不知類型）360J150200J120J200J心動(dòng)過緩心

17、動(dòng)過緩心動(dòng)過緩一般指心率60次/分。初期治療的重點(diǎn)是維持氣道通暢和呼吸支持，還有供氧、監(jiān)測(cè)血壓和血氧飽和度，并建立靜脈通道。檢查患者有無(wú)灌注不足的癥狀和體征（如胸痛，意識(shí)改變，乏力，頭昏，暈厥，呼吸急促等），以及分析這些癥狀和體征是否有心動(dòng)過緩所致。心動(dòng)過緩患者的癥狀體征可能很輕，無(wú)癥狀者可以不予治療，但應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。心動(dòng)過緩的常見ECG竇性心動(dòng)過緩竇房阻滯竇性停搏房室傳導(dǎo)阻滯緩慢的逸搏心律竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性心動(dòng)過緩 Sinus Bradycardia房室交界區(qū)起源的心律失常(房室傳導(dǎo)阻滯)

18、 Dysrhythmias Originating Within the AV Junction (AV Blocks)II度II型房室傳導(dǎo)阻滯 Type II Second-Degree AV Block房室交界區(qū)起源的心律失常(房室傳導(dǎo)阻滯) Dysrhythmias Originating Within the AV Junction (AV Blocks)III度房室傳導(dǎo)阻滯Third-Degree AV Block心室起源或存在的心律失常 Dysrhythmias Sustained or Originating in the AV Junction室性逸搏心律Junctional

19、Escape Complexes心動(dòng)過緩對(duì)有癥狀的心動(dòng)過緩應(yīng)立即進(jìn)行治療。在排除可逆性病因后，阿托品是治療急性癥狀性心動(dòng)過緩的一線藥物。阿托品可以作為起搏治療前的過渡期治療。阿托品對(duì)癥狀性竇性心動(dòng)過緩有效，對(duì)發(fā)生在房室結(jié)水平的房室阻滯也有一定的療效。阿托品的使用方法靜脈注射，每35分鐘重復(fù)一次，總量3mg。注意事項(xiàng)對(duì)存在低灌注的患者，不可因?yàn)槭褂冒⑼衅范诱`經(jīng)皮起搏治療的進(jìn)行。阿托品劑量時(shí)，可能會(huì)進(jìn)一步降低心率。在急性冠脈缺血或心肌梗死時(shí)，阿托品增加心率有可能進(jìn)一步加重缺血和增加梗死面積。在移植心臟，由于缺乏迷走神經(jīng)支配，阿托品可能無(wú)效，要小心使用并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。對(duì)高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)避免依賴阿托品治療，而應(yīng)及時(shí)進(jìn)行起搏治療。起搏治療經(jīng)皮起搏治療是癥狀性心動(dòng)過緩的1級(jí)干預(yù)措施。經(jīng)皮起搏是非侵入性的，可以在床邊完成。經(jīng)皮起搏不用于嚴(yán)重低體溫的患者和心臟停搏患者。如果經(jīng)皮起搏治療無(wú)效，則應(yīng)準(zhǔn)備經(jīng)靜脈起搏治療，并請(qǐng)專家會(huì)診?？蛇x擇的藥物腎上腺素：用于阿托品無(wú)效或起搏失敗的癥狀性心動(dòng)過緩或低血壓患者。開始劑量210ug/min，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整劑量。評(píng)估有效血容量，必要時(shí)補(bǔ)充。多巴胺：靜滴210ug/min，可以單用或與腎上腺素聯(lián)合使用，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整劑量。評(píng)估有效血容量，必要時(shí)補(bǔ)充。胰高血糖素：可用于