惡性心律失常的治療(fuwai醫(yī)院)

1、惡性心律失常(xn l sh chn)的治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院(yyun)朱俊共四十七頁(yè)室性心律失常(xn l sh chn)的分類以心臟基礎(chǔ)分類(fn li) 不合并器質(zhì)性心臟病 合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類 良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò) 速。 潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速。 惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。 共四十七頁(yè)惡性( xng)心律失常的急診處理惡性心律失常的慢性治療共四十七頁(yè)需要急診(jzhn)處理的快速心律失常室性心律失常室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟

2、病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。心室顫動(dòng)：必須(bx)按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。共四十七頁(yè)急性(jxng)心律失常處理程序共四十七頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(wndng)的寬QRS心動(dòng)過(guò)速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定(kndng)為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后?？隙?k

3、ndng)為室上速并差傳，可用腺苷在無(wú)法明確診斷時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮共四十七頁(yè)穩(wěn)定(wndng)的單形或多形室速處理程序共四十七頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(wndng)的室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療 應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（a）、索他洛爾（a）、胺碘酮（b）和-阻滯劑 利多卡因終止室速相對(duì)療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 心功能好者也可試用普羅帕酮可以(ky)使用電轉(zhuǎn)復(fù)原則上試用一種藥物，若無(wú)效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)共四十七頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(wndng)的室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：對(duì)反復(fù)多次發(fā)作者，

4、應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物可以考慮安裝臨時(shí)起搏電極進(jìn)行(jnxng)快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合b類藥物（利多卡因、美西律）或-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）共四十七頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(wndng)的室速多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂(wnlun) 靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時(shí)起搏 （未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定類）共四十七頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(wndng)的室速多形性室速：不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療(z

5、hlio) 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普魯卡因胺（b）、索它洛爾（b）、-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）共四十七頁(yè)2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南(zhnn)持續(xù)室速共四十七頁(yè)2004年ACC/AHA急性(jxng)心肌梗死指南持續(xù)室速共四十七頁(yè)室顫和有血流動(dòng)力學(xué)障礙(zhng i)的持續(xù)室速首先進(jìn)行3次除顫（類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常(xn l sh chn)藥首選胺碘酮（b）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）共四十七頁(yè)室顫/無(wú)脈搏(mib)室速處理程序共四十

6、七頁(yè) 靜脈(jngmi)胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARREST試驗(yàn)Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular TachyarrhythmiasN Eng J Med 1999; 341:871-878Peter J. Kudenchuk, etc.共四十七頁(yè) 心跳(xn tio)驟停VF 或無(wú)脈搏(mib)VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF 研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療 安慰劑 胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無(wú) 脈搏的電 生理活動(dòng) 從研究中排除ARR

7、EST流程圖共四十七頁(yè)胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對(duì)入院(r yun)存活率的療效所有(suyu)患者 室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無(wú)ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑共四十七頁(yè)從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時(shí)間(shjin)對(duì)患者存活率的影響患者(hunzh)的入院存活率%共四十七頁(yè) ARREST試驗(yàn)(shyn)結(jié)論胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)(huf)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動(dòng)過(guò)緩的較多，但屬可控制對(duì)出院時(shí)的存活率影響尚有待進(jìn)一步研究共四十七頁(yè)在電復(fù)律無(wú)效(wxio)的心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究ALIVE試驗(yàn)(shyn)A

8、miodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-90共四十七頁(yè) 心跳(xn tio)驟停VF 或無(wú)脈搏(mib)VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF 研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療 利多卡因 胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無(wú) 脈搏的電 生理活動(dòng) 從研究中排除ALIVE流程圖共四十七頁(yè)ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院(r yun)存活率的影響入院(r yun)存活率P=0.009P=

9、0.04P=0.04P=0.03P=0.08共四十七頁(yè)ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院(r yun)存活率的影響入院(r yun)存活率早用藥組：派遣至用藥24分鐘晚用藥組：派遣至用藥24分鐘193分194分327分315分時(shí)間作用：p0.001 藥物作用：p=0.005 時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26共四十七頁(yè)ALIVE試驗(yàn)(shyn)結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)(li j)的資料，似說(shuō)明在院外除顫無(wú)效的室顫中無(wú)使用利多卡因的指征共四十七頁(yè)2004年ACC/AHA急性心肌梗死

10、(xn j n s)指南室顫和無(wú)脈搏的室速共四十七頁(yè)惡性心律失常的急診(jzhn)處理惡性心律失常的慢性治療共四十七頁(yè)室性心律失常(xn l sh chn)一級(jí)預(yù)防有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作(fzu)二級(jí)預(yù)防 已有威脅生命的室性心律失常史共四十七頁(yè)無(wú)威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史 心肌梗塞后 心力衰竭(xn l shui ji)，EF 頻發(fā)室早伴晚電位陽(yáng)性、HRV 電生理誘發(fā) + 一級(jí)預(yù)防研究(ynji)的主要對(duì)象共四十七頁(yè)CAST結(jié)論： 在心肌梗死半輕度室性心律失?；颊咧?英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但卻使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律

11、失常，但有早期死亡率的增高，長(zhǎng)期服用(f yn)對(duì)預(yù)后無(wú)任何益處共四十七頁(yè)B-HAT試驗(yàn)(shyn)共四十七頁(yè)-受體阻滯劑多中心(zhngxn)臨床試驗(yàn)中猝死的發(fā)生率共四十七頁(yè)ATMA總死亡率研究(ynji)(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關(guān)性檢驗(yàn)(jinyn)P=0.030異源性檢驗(yàn)P=0.058比數(shù)比1/81/41/212480.87(95% Cl 0.780.

12、99)共四十七頁(yè)心律失常(xn l sh chn)/猝死研究(索引(suyn)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關(guān)性檢驗(yàn)P=0.00026異源性檢驗(yàn)P=0.24比數(shù)比1/81/41/212480.71(95% Cl 0.590.85)ATMA共四十七頁(yè)ATMA 死亡(swng)的積累風(fēng)險(xiǎn)0 36121824隨機(jī)(su j)分組時(shí)間(月)心律失常/猝死總死亡率胺碘酮對(duì)照累積風(fēng)險(xiǎn)

13、(%)2520151050共四十七頁(yè)有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜(fz)室早，可以使用III類藥物 共四十七頁(yè)有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者(hunzh)的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一 共四十七頁(yè)有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速可以誘發(fā)(yuf

14、)持續(xù)室速： 安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥） 無(wú)條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療共四十七頁(yè)有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫 （摘自“心律失常藥物(yow)治療建議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身常見(jiàn)(chn jin)的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對(duì)室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)共四十七頁(yè)Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCA

15、DEWever et alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24

16、months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 1

17、9.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治療(zhlio)對(duì)猝死二級(jí)預(yù)防的研究匯總結(jié) 論: 目前支持用ICDs進(jìn)行(jnxng)二

18、級(jí)預(yù)防，ICDs已成為心臟猝死病人復(fù)蘇后首 選的預(yù)防措施關(guān)于惡性心律失常的預(yù)防共四十七頁(yè)ICD在二級(jí)預(yù)防(yfng)中的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 (I.證據(jù)級(jí)別(jbi)A)與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速 (I.證據(jù)級(jí)別B)暈厥原因不明，電生理試驗(yàn)誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動(dòng)力學(xué)意義的室速，藥物治療無(wú)效，不可耐受或不優(yōu)先考慮 (I.證據(jù)級(jí)別B)無(wú)器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療 (I.證據(jù)級(jí)別C)共四十七頁(yè)持續(xù)室速或室顫：預(yù)防(yfng)發(fā)作類藥物在治療中的地位明顯下降a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無(wú)明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用c類藥我國(guó)現(xiàn)常用(chn yn)者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬c類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。共四十七頁(yè)持續(xù)(chx)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作-阻滯劑的應(yīng)用日益增多-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，