抗生素合理應(yīng)用課件(同名(1))

1、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科郭禹標(biāo)抗菌藥物的合理應(yīng)用 優(yōu)化抗生素治療策略O(shè)ptimal antibiotic therapy strategies 抗菌藥物的發(fā)展史與藥物分類抗菌藥物的濫用及耐藥問題抗菌藥物合理應(yīng)用的必然性抗菌藥合理應(yīng)用優(yōu)化抗生素治療策略抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則Outline磺胺類(百浪多息)20世紀(jì)30年代，磺胺類藥物的發(fā)現(xiàn)，開創(chuàng)了化學(xué)治療的新紀(jì)元，使死亡率很高的細(xì)菌性傳染疾病得到控制?？咕幬锏妮x煌發(fā)展史1928年弗萊明發(fā)明青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時代青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！1944年鏈霉素問世，用于結(jié)核病

2、治療。目前氨基苷類有10余個品種。1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；6070年代以來，-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種?？咕幬?“大爆發(fā)”各類抗菌藥物分類青霉素類頭孢菌素類 -內(nèi)酰胺類其他內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環(huán)素氯霉素利福霉素其他抗菌藥物 抗菌藥作用機(jī)制抗菌藥物特點藥物組織濃度半衰期藥代/藥效模式內(nèi)酰胺類低，可大劑量 短時間依賴氨基糖苷類低2-3h濃度依賴大環(huán)類酯類高新品長時間依賴氟喹諾酮類高3-7h濃度依賴林可酰胺類高4-5h濃度依賴青霉素類耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西

3、林、苯唑西林、雙氯西林廣譜半合成青霉素： 無抗甲單胞活性：氨芐西林、阿莫西林 有抗甲單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛主要用于革蘭氏陰性菌的青霉素：美西林、替莫西林青霉素類的抗菌譜不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+頭孢菌素具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價格稍貴頭孢菌素分類一代：對青霉素酶穩(wěn)定，但被內(nèi)酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大腸、肺克）二代：對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，綠膿耐藥三代：對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對腸桿菌科抗菌活性加強(qiáng)，但不動桿菌常耐藥四代：對內(nèi)

4、酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力增強(qiáng)GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝頭孢、噻啶 +不耐高低明顯入CSF頭孢、氨芐 +耐低低低頭孢、唑啉 +耐高高單低頭孢、拉定+耐高低低無鈉、口服 + 注射第一代頭孢第二代頭孢對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+不耐肝膽出血傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長，入CSF多他定+耐腎免疫缺陷者感染第三代頭孢腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L)藥物CSFCSF/血清呋辛3.06

5、15.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率MIC（TMIC） TimeMIC 40%50%（一般可達(dá)到滿意殺菌效果） TMIC 60%70%（能達(dá)到很滿意殺菌效果） TMIC 是指在治療藥物的藥時曲線上，用該藥對主要致病菌的MIC90值做標(biāo)線，求出超過MIC90的血藥濃度維持時間占給藥間隔時間的百分率. TimeMIC 計算舉例： 四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和

6、患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：單純性下尿路感染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。給藥途徑輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。

7、給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。療 程抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略 抗菌藥物聯(lián)合用藥 合理聯(lián)合 不合理聯(lián)合 提高抗感染療效 菌群失調(diào)，二重感染 減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 導(dǎo)致細(xì)菌發(fā)展多重耐藥 減少不良反應(yīng)發(fā)生率 增加不良反應(yīng)發(fā)生率或 或減輕不良反應(yīng)

8、 加重不良反應(yīng)程度 抗菌藥物聯(lián)合用藥的模式1 酶抑制劑與抗菌藥物聯(lián)合制劑： -內(nèi)酰胺類抗生素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 磺胺藥/四氫葉酸還原酶抑制劑（TMP）2 有協(xié)同作用的二藥聯(lián)合： 如青霉素類或頭孢菌素類某個品種/氨基糖苷 類某個品種3 有相同抗菌作用的藥物2-4種藥物聯(lián)合以加強(qiáng) 菌作用，減少耐藥性 抗結(jié)核四聯(lián)化療，三聯(lián)或二聯(lián)化療 二種抗銅綠假單孢菌抗生素聯(lián)用治療銅綠假 單胞菌感染4 不同抗菌作用藥物聯(lián)合，分別針對混合感染中 某種致病菌，如以下混合感染 革蘭陽性菌與革蘭陰性菌混合感染 需氧菌與厭氧菌混合感染 細(xì)菌與真菌混合感染5 細(xì)菌培養(yǎng)雖陽性，但單藥治療效果不明顯，可 能作用強(qiáng)度不夠或有混合感染

9、應(yīng)改為聯(lián)合用藥6 病原菌不明的危重感染，應(yīng)聯(lián)合用藥經(jīng)驗治療， 并應(yīng)根據(jù)病情考慮選藥覆蓋陽性球菌，陰性桿菌，真菌和/或厭氧菌(2)聯(lián)合用藥的注意事項 聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用 聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合耐藥性抗菌作用致病作用機(jī)體抗菌藥病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力體內(nèi)過程防治作用與不良反應(yīng)五、強(qiáng)調(diào)綜合治療提高機(jī)體抵抗力綜合治療措施注意飲食和休息；維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡；改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量；治療原發(fā)病和局部病變等。六、強(qiáng)調(diào)個體化給藥特殊生理狀態(tài)老年

10、人新生兒 兒童孕婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全老人的病理生理特點腎功能減退，半衰期延長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時) 劑量低、分次(成人的3/4)注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡小兒的病理生理特點肝藥酶系統(tǒng)不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多小兒抗菌治療劑量宜低，按體表面積或體重折算避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注孕婦的病理生理血容積大

11、，腎血流量大，分布容積大對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒妊娠期抗菌藥物的選用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺 磺胺藥、氯霉素 四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬古霉素 青霉素類、頭胞菌素類、其他內(nèi)酰胺類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物） 最好不用任何藥物！妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用妊娠全程可應(yīng)用 慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用-內(nèi)酰胺類、多粘菌類、氨基糖苷類、磷霉素、萬古霉素類；但林可霉素、紅霉素、 利福平、四環(huán)素等應(yīng)慎用。肝功能不良時應(yīng)用抗菌藥的

12、原則 避免或慎用主要在肝內(nèi)代謝、具有肝腸循環(huán) 及肝有損害的藥物。 如：氯霉素肝損傷藥物濃度升高選血系 統(tǒng)毒性新生兒及早產(chǎn)兒禁用。腎功能減退時應(yīng)用抗菌藥的原則盡量避免使用腎毒性藥物盡量選用經(jīng)腎排泄為主、低毒的品種應(yīng)按腎功能減退程度減量輕度腎功能損傷2/31/2中度1/21/5重度1/51/10腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量 紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、 乙胺 丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢

13、氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡 肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四環(huán)素類*、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用*除多西環(huán)素外用藥一段時間內(nèi)預(yù)防特定菌高危人群霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風(fēng)濕熱孕婦菌尿癥普通感冒、麻疹、病毒感染、昏迷、休克、穿刺不宜常規(guī)預(yù)防用藥 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 內(nèi)、兒科預(yù)防性應(yīng)用外科預(yù)防用藥一般不用藥，特定情況可用藥（污染機(jī)會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷） 清潔污染手術(shù) 污染手術(shù)清潔手術(shù) 針對切口感染 針對性規(guī)范用藥 手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染 臨床常用的抗耐藥菌的對策青霉素酶超廣譜內(nèi)酰胺酶AmpC型酶碳青霉烯金屬酶耐酶青霉素類 酶抑制劑克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦復(fù)合型抗生素或頭霉素類抗生素 碳青霉烯類 、四代頭孢菌素、新型酶抑制劑Syn2190，但克拉維酸無效不用內(nèi)酰胺酶類，改用其他抗生素耐甲氧西林酶耐萬古霉素酶耐慶大革蘭陰性菌嗜麥芽窄食單胞菌萬古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉