摒棄對冠心病認(rèn)識的誤區(qū)課件

1、冠心病略解病 例患者張士鳳，女，69歲，主訴發(fā)作性胸痛月余，再發(fā)兩天?；颊哂小案哐獕骸辈∈?年，最高值180/100mmHg半月前開始出現(xiàn)發(fā)作性胸骨后及心前區(qū)疼痛，活動后加劇，為壓榨樣疼痛，無左肩背部的放射，伴冷汗發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)約15分鐘不等，每天發(fā)作2次休息及服用速效救心丸后能緩解。無惡心、嘔吐及意識障礙，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無尿少、水腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難。曾在沾化縣醫(yī)院診斷為缺血性心臟病，急性前壁非ST段抬高型心梗，給予抗凝、擴(kuò)冠、抗血小板聚集等等治療，效果不佳。 2天前，胸痛再發(fā)，無胸悶，出汗，偶乏力，休息后癥狀緩解，隨來診，行ECG檢查結(jié)果“竇性心律，急性前壁非ST段抬高型心?！?/p>

2、，遂以“缺血性心臟病，急性前壁非ST段抬高型心?！笔杖胛铱啤ｓw格檢查：T:36.3 P:50次/min R:18次/min BP:117/65mmHg，其他各系統(tǒng)檢查未見異常。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart diease CHD)定義：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀 動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。 CHD分型（發(fā)作急緩）急性冠脈綜合癥（ACS）：包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高

3、性心肌梗死（STEMI)慢性冠脈病(CAD):包括穩(wěn)定性心絞痛、冠脈正常的心絞痛（X綜合癥）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭。CHD分型（有無癥狀）隱匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸悶、憋氣、胸疼等癥狀，而有些人沒有什么癥狀，但體檢或其他疾病就診時，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的心電圖改變。經(jīng)過全面檢查診斷為冠心病，但因為平時并沒有什么癥狀，所以稱為隱匿型冠心病或無癥狀型冠心病。（2）心絞痛型冠心?。阂园l(fā)作性的胸骨后疼痛為特點的冠心病稱為“心絞痛型冠心病”。（3）心肌梗塞型冠心?。喝绻跔顒用}閉塞，導(dǎo)致心肌急性缺血而壞死，表現(xiàn)為劇烈的胸痛，就稱為“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一時供血不

4、足引起。（4）心力衰竭和心律失常型冠心?。喝绻ㄟ^檢查發(fā)現(xiàn)心臟增大，心力衰竭、心律失常，就稱為“心力衰竭和心律失常型冠心病”。（5）猝死型冠心病：由于冠心病而導(dǎo)致心臟猝死然后停止了跳動，患者猝然死亡，就稱為猝死型冠心病。CHD臨床癥狀1、心絞痛型：表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也可放射到右臂。有時可累及這些部位而不影響胸骨后區(qū)。用力，情緒激動，受寒，飽餐等增加心肌耗氧情況下發(fā)作的稱為勞力性心絞痛，休息和含化硝酸甘油緩解。有時候心絞痛不典型，可表現(xiàn)為氣緊，暈厥，虛弱，噯氣，尤其在老年人。根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度分為穩(wěn)定型

5、和不穩(wěn)定型心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛指的是發(fā)作一月以上的勞力性心絞痛，其發(fā)作部位，頻率，嚴(yán)重程度，持續(xù)時間，誘使發(fā)作的勞力大小，能緩解疼痛的硝酸甘油用量基本穩(wěn)定。不穩(wěn)定型心絞痛指的使原來的穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻率，持續(xù)時間，嚴(yán)重程度增加，或者新發(fā)作的勞力性心絞痛（發(fā)生1個月以內(nèi)），或靜息時發(fā)作的心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛是急性心肌梗塞的前兆。2、心肌梗塞型：梗塞發(fā)生前一周左右常有前驅(qū)癥狀，如靜息和輕微體力活動時發(fā)作的心絞痛，伴有明顯的不適和疲憊。梗塞時表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感，悶塞感，甚至刀割樣疼痛，位于胸骨后，常波及整個前胸，以左側(cè)為重。部分病人可延左臂尺側(cè)向下放射，引起左側(cè)腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人

6、可放射至上肢，肩部，頸部，下頜，以左側(cè)為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致，但持續(xù)更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能緩解。有時候表現(xiàn)為上腹部疼痛，容易與腹部疾病混淆。伴有低熱，煩躁不安，多汗和冷汗，惡心，嘔吐，心悸，頭暈，極度乏力，呼吸困難，瀕死感，持續(xù)30分鐘以上，常達(dá)數(shù)小時。發(fā)現(xiàn)這種情況應(yīng)立即就診。3、無癥狀性心肌缺血型：很多病人有廣泛的冠狀動脈阻塞卻沒有感到過心絞痛，甚至有些病人在心肌梗塞時也沒感到心絞痛。部分病人在發(fā)生了心臟性猝死，常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)心肌梗塞后才被發(fā)現(xiàn)。部分病人由于心電圖有缺血表現(xiàn)，發(fā)生了心律失常，或因為運動試驗陽性而做冠脈造影才發(fā)現(xiàn)。這類病人發(fā)生心臟性猝死和心肌梗塞的機(jī)

7、會和有心絞痛的病人一樣，所以應(yīng)注意平時的心臟保健。4、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，如氣緊，水腫，乏力等，還有各種心律失常，表現(xiàn)為心悸。還有部分患者從來沒有心絞痛，而直接表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。5、猝死型：指由于冠心病引起的不可預(yù)測的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細(xì)胞電生理活動異常，而發(fā)生嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致CHD診斷早期癥狀 (1) 勞累或緊張時突然出現(xiàn)胸骨后或左胸部疼痛，伴有出汗或疼痛放射到肩、手臂或頸部。 (2) 體力活動時有心慌、氣短、疲勞和呼吸困難

8、感。(3) 飽餐、寒冷、看驚險影片時感到心悸、胸痛。(4) 在公共場所或會場中，或上樓爬山時，比自己以前，特別比別人容易感到胸悶、心悸、呼吸不暢和空氣不夠。(5) 晚間睡眠枕頭低時，感到憋氣，需要高枕臥位;熟睡或惡夢過程中突然驚醒，感到心悸、胸悶、呼吸不暢，需要坐起后才好轉(zhuǎn)。(6) 性生活時感到心跳、氣急、胸悶或胸痛不適等。(7) 長期發(fā)作的左肩痛，經(jīng)一般治療反復(fù)不愈。(8) 反復(fù)出現(xiàn)脈搏不齊，過速或過緩。(1)臨床表現(xiàn)：主要包括癥狀和體征。心絞痛是冠心病的主要臨床癥狀，根據(jù)心絞痛發(fā)作時的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間、緩解方式等特點和伴隨癥狀及體征便可鑒別心絞痛和心肌梗塞，可以說，典型的癥狀和體

9、征對冠心病心絞痛和心肌梗塞的診斷至關(guān)重要。 體征：平時一般無異常，心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律。暫時性心尖部收縮期雜音。(2)心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。與其它診斷方法相比，心電圖使用方便，易于普及，當(dāng)患者病情變化時便可及時捕捉其變化情況，并能連續(xù)動態(tài)觀察和進(jìn)行各種負(fù)荷試驗，以提高其診斷敏感性。無論是心絞痛或心肌梗塞，都有其典型的心電圖變化，特別是對心律失常的診斷更有其臨床價值，當(dāng)然也存在著一定的局限性。(3)心電圖負(fù)荷試驗：主要包括運動負(fù)荷試驗和藥物試驗(如潘生丁、異丙腎試驗等)。心電圖是臨床觀察心肌缺血最常用

10、的簡易方法。當(dāng)心絞痛發(fā)作時，心電圖可以記錄到心肌缺血的心電圖異常表現(xiàn)。但許多冠心病患者盡管冠狀動脈擴(kuò)張的最大儲備能力已經(jīng)下降，通常靜息狀態(tài)下冠狀動脈血流量仍可維持正常，無心肌缺血表現(xiàn)，心電圖可以完全正常。為揭示減少或相對固定的血流量，可通過運動或其它方法，給心臟以負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血，進(jìn)而證實心絞痛的存在。運動試驗對于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能評價也是必不可少的。(4)動態(tài)心電圖：是一種可以長時間連續(xù)記錄并編集分析心臟在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。常規(guī)心電圖只能記錄靜息狀態(tài)短暫僅數(shù)十次心動周期的波形，而動態(tài)心電圖于24小時內(nèi)可連續(xù)記錄多達(dá)10萬次左右的心電信號，可提高對非持續(xù)性異位

11、心律、尤其是對一過性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出率，因此擴(kuò)大了心電圖臨床運用的范圍，并且出現(xiàn)時間可與病人的活動與癥狀相對應(yīng)。(5)核素心肌顯像：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時可做此項檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運動試驗再顯像，則可提高檢出率。(6)冠狀動脈造影：是目前冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?？梢悦鞔_冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。同時，進(jìn)行左心室造影，可以對心功能進(jìn)行評價。冠狀動脈造影的主要指征為：對內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù)；胸痛似心絞痛而不能確診者。(7)超聲和血

12、管內(nèi)超聲：心臟超聲可以對心臟形態(tài)、室壁運動以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價值。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度，是一項很有發(fā)展前景的新技術(shù)。(8)心肌酶學(xué)檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據(jù)血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學(xué)改變便可明確診斷為急性心肌梗塞。(9)心血池顯像：可用于觀察心室壁收縮和舒張的動態(tài)影像，對于確定室壁運動及心功能有重要參考價值冠心病的治療心絞痛的治療發(fā)作時的治療： 1、休息 2、藥物治療：作用較快的硝酸酯制劑 1）硝酸甘油：0.3-0.

13、6mg，舌下含化 2）硝酸異山梨酯：5-10mg緩解期的治療： 1、藥物治療：1）B受體阻滯劑 2）硝酸酯制劑 3）Ca離子通道阻滯劑 4）曲美他嗪：抑制脂肪酸氧化增加GS的代謝，改善心肌氧的代謝。 2、介入治療 3、外科手術(shù)：主要在體外循環(huán)下施行主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)心肌梗死的治療：見課本吧。CHD的預(yù)防和保健1、合理飲食，不要偏食，不宜過量。要控制高膽固醇、高脂肪食物，多吃素食。同時要控制總熱量的攝入，限制體重增加。2、生活要有規(guī)律，避免過度緊張；保持足夠的睡眠，培養(yǎng)多種情趣；保持情緒穩(wěn)定，切忌急躁、激動或悶悶不樂。3、保持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉活動，增強(qiáng)體質(zhì)。4、多喝茶，據(jù)統(tǒng)計資料表明，不喝

14、茶的冠心病發(fā)病率為3.1，偶爾喝茶的降為2.3，常喝茶的（喝三年以上）只有1.4。此外，冠心病的加劇，與冠狀動脈供血不足及血栓形成有關(guān)。而茶多酚中的兒茶素以及茶多本酚在煎煮過程中不斷氧化形成的茶色素，經(jīng)動物體外實驗均提示有顯著的抗凝、促進(jìn)纖溶、抗血栓形成等作用。5、不吸煙、酗酒：煙可使動脈壁收縮，促進(jìn)動脈粥樣硬化；而酗酒則易情緒激動，血壓升高。6、積極防治老年慢性疾?。喝绺哐獕?、高血脂、糖尿病等，這些疾病與冠心病關(guān)系密切。7、預(yù)防冠心病應(yīng)積極降壓。下列病人達(dá)標(biāo)血壓應(yīng)為13080mmHg，包括：糖尿病、慢性腎病、冠心?。–AD）等危狀態(tài)、頸動脈?。i動脈雜音、超聲或血管造影證實有頸動脈異常）、周圍動脈病、腹主動脈病Framingham危險評分10%。無以上情況達(dá)標(biāo)血壓為14090mmHg。有心肌缺血表現(xiàn)病人，血壓應(yīng)慢慢下降。要密切注意心肌缺血癥狀。很老的