感染性休克的護(hù)理查房課件

1、感染性休克的護(hù)理查房周荷葉 鮑琪病史匯報(bào) 患者，徐xx，男，37歲。“突發(fā)上腹痛2天”于2019-03-01入院，入院時(shí)：體溫39.4 ，血壓138/100mmHg,呼吸24次/分，脈率132次/分 ，神志清，精神軟，急性病容，痛苦貌，輔助檢查：血常規(guī)（全血）：血紅蛋白152g/L，白細(xì)胞19.85x109/L 入院初步診斷為：腹痛待查：消化道穿孔？彌漫性腹膜炎，肺部感染，感染性休克。于當(dāng)日在全麻下行“胃壁膿腫清除+腹腔沖洗+空腸營(yíng)養(yǎng)管造瘺+胃壁造瘺”，術(shù)中可見腹腔大量積膿，考慮腹腔嚴(yán)重感染，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療 入科時(shí)全麻未醒，雙側(cè)瞳孔2mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，T：37.8 P:128次/分,R:1

2、2次/分，BP:115/88mmhg,雙肺呼吸音清，心律齊，腹部敷料包扎干燥，帶入直腸窩引流管及肝下雙套管內(nèi)有少量血性液體引流出，空腸引流管夾閉，胃造瘺管引流出墨綠色液體 入科診斷：感染性休克，胃壁粘膜下膿腫，彌漫性腹膜炎,肺部感染，肝腫大查體。入科后予抗炎，護(hù)胃，護(hù)肝，化痰，補(bǔ)充血容量，營(yíng)養(yǎng)支持，維持生命體征等對(duì)癥治療?；颊吣蛄科伲ゼ啄I上腺素微泵維持狀態(tài)下血壓尚可，考慮有效循環(huán)血容量不足，予積極補(bǔ)液治療，凝血功能異常，白蛋白偏低（20.8g/L）已予輸血漿對(duì)癥治療，于03-02 11點(diǎn)15分sBT試驗(yàn)通過，拔除氣管插管，于03-03病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)普通病房。休克定義 休克是指因各種原因（如大

3、出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過程。休克的分類 按休克的原因分類：1低血容量性休克 2感染性休克 3心源性休克 4神經(jīng)源性休克 5過敏性休克休克的分類按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分類： 1低血容量性休克 2心源性休克 3心外阻塞性休克 4分布性休克休克的分類按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)分類： 1低排高阻型休克 2高排低阻型休克 感染性休克的定義 是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺血缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。感染的表現(xiàn)+組織灌注不

4、足的表現(xiàn)感染的表現(xiàn)：1感染源或病灶表現(xiàn) 2發(fā)熱或者是體溫不升 3病原體檢查呈陽(yáng)性 4白細(xì)胞升高或者是下降 5心率呼吸頻率快 組織灌注不足的表現(xiàn)： 1皮膚蒼白、發(fā)紺 2意識(shí)：煩躁不安，神志淡漠、意識(shí)不清 3尿量：少或者無尿 4循環(huán)：心率快血壓低 5乳酸升高 6血?dú)猓貉醴謮旱洼o助檢查1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；2B超檢查3影像學(xué)檢查4DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血)監(jiān)測(cè)5動(dòng)脈血?dú)夥治?血生化檢查7血尿和糞便常規(guī)檢查。治療方式盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合癥 感染性休克的急救：1監(jiān)測(cè)乳酸，糾正酸中毒，維持電解質(zhì)平衡2抗生素之前留取

5、血培養(yǎng)3三小時(shí)內(nèi)必須使用抗生素4建立兩路或兩路以上靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，監(jiān)測(cè)cvp5休克臥位（中凹臥位，頭低足高位，床頭抬高15-20度，床尾抬高20-30度）6保持呼吸道通暢，氧療，或者氣管插管7物理降溫或者藥物降溫8密切觀察生命體征及尿量情況嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) 中心靜脈壓 8-12mmHg 平均動(dòng)脈壓65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 h -1 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度70%或65%中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因治療原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高高容量血管過度收縮舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正

6、常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)入科時(shí)護(hù)理診斷氣體交換受損 與全麻等有關(guān)清理呼吸道無效 與全麻導(dǎo)致咳嗽能力下降等有關(guān)體液不足 與腹腔內(nèi)大量滲出高熱、禁食等有關(guān)組織灌流量改變 與循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙有關(guān)體溫過高 與感染、毒素吸收等有關(guān)疼痛 與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等 有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與臥床等有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān) 氣體交換受損/清理呼吸道無效 ：1.抬高床頭302.機(jī)械通氣，做好濕化3.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰4.遵醫(yī)囑予祛痰，抗生素治療，注意觀察療效及不良反應(yīng)5.病情觀察，觀察病人的呼吸，血樣飽和度，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，水，電解質(zhì)酸堿平衡情況6.

7、翻身、叩背、協(xié)助排痰，有條件可霧化吸入7.保持病室清潔，維持室溫18-22攝氏度，濕度50%-60%，避免空氣干燥體液不足：1建立靜脈通路，兩路及兩路以上，快速補(bǔ)液；2合理補(bǔ)液，先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓，中心靜脈壓，監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量；3觀察病情，動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚、粘膜、尿量，周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況，實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。組織灌注量改變：1、安置休克臥位：中凹臥位；2、快速足量及時(shí)補(bǔ)充血容量；3、應(yīng)用血管活性藥物（聯(lián)合用、小劑量、低濃度、慢速度、防外滲、勤觀察）。4 觀察尿量及生命體征情況體溫過高：1、降低體溫，可選用物理降溫或藥物降溫法；2、抗感染，抗生素的使用；3、加強(qiáng)病情觀察，觀察生命體征，勤測(cè)體溫，觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)，觀察腹部癥狀和體征的變化，觀察治療效果，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班；4、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分，禁飲食可通過腸外營(yíng)養(yǎng)支持；5、充分休息，做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。疼痛：1、禁食及胃腸減壓，減少食物溢出對(duì)腹膜刺激引起的疼痛；2、疼痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥，做好疼痛評(píng)估；3、做各項(xiàng)操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔；4、病人清醒時(shí)做好心理護(hù)理。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：1、q2h翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓；2、加用氣墊床；3、保持皮膚的清潔及干燥，床單位整齊；4、妥善固定腹部引流管