2013年三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審經(jīng)驗(yàn)介紹會(huì)

1、2013 年濰坊市醫(yī)院等級(jí)評(píng)審藥事管理部分經(jīng)驗(yàn)介紹三級(jí)醫(yī)院評(píng)審即將開始。今日參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)介紹會(huì)，衛(wèi)生局副，人民醫(yī)院潘寶安副院長(zhǎng)分別致辭，剛剛通過(guò)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的山東齊魯醫(yī)院藥學(xué)部中國(guó)醫(yī)院評(píng)審員)青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部等級(jí)評(píng)審國(guó)家級(jí)主任、第三醫(yī)院藥學(xué)部分別作了重要，并介紹了三級(jí)醫(yī)院迎接評(píng)審中的寶貴經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容十分豐富令與會(huì)者受益匪淺，會(huì)議由濰坊市人民醫(yī)院藥學(xué)部策劃藥業(yè)、衛(wèi)材中國(guó)提供支持。與會(huì)包括濰坊市各醫(yī)院藥學(xué)及部分護(hù)理。以下是各位的發(fā)言：一、青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部2013 年 4 月 26 日通過(guò)三級(jí)醫(yī)院復(fù)審：經(jīng)過(guò) 7 個(gè)月的精心準(zhǔn)備。2012 年 10 月-2012 年 12 月，3

2、 個(gè)月的艱難準(zhǔn)備，然后是 4 個(gè)月的實(shí)戰(zhàn)階段。主要步驟如下：1、復(fù)審準(zhǔn)備 2012.10條款解讀 2012.112、3、科室評(píng)審位置2012.12 各制度修訂完成4、藥事管理 2013.1 培訓(xùn)全面展開：全體職工背誦制度，上知下達(dá)、全知全會(huì)、按要求做；2013.2 開會(huì)、學(xué)習(xí)；2013.3模擬評(píng)審階段，請(qǐng)按實(shí)際要求模擬檢查，對(duì)不合格的科室、個(gè)人全院通報(bào)批評(píng)、醫(yī)院督導(dǎo)整頓；隨時(shí)問(wèn)、交叉問(wèn)：臨床藥學(xué)、；臨床隨時(shí)查；2013.4評(píng)審沖刺階段，哪個(gè)條款，如何做、如何準(zhǔn)備，問(wèn)。5、注意事項(xiàng)藥學(xué)部評(píng)審要點(diǎn)：1、制度修訂2、培訓(xùn)3、質(zhì)量與安全管理（圍繞條款自查）4、督導(dǎo)臨床科室藥品管理情況（代管藥三）5、檢

3、查（完善院級(jí)體系）6、運(yùn)用管理工具實(shí)行持續(xù)改進(jìn)（評(píng)審員的話：基本都能通過(guò)，分?jǐn)?shù)高低問(wèn)題。）例如：發(fā)錯(cuò)藥原因、人物、時(shí)間差錯(cuò)率下降7、整理支撐材料與自查臺(tái)賬，沒(méi)條款都有迎評(píng)資料盒，每條款 A、B、C 三級(jí)有資料夾8、迎查自評(píng)到什么程度、如何改進(jìn)、如何達(dá)標(biāo)PDCA 循環(huán)理論P(yáng)lando check actionplando check action .通過(guò)質(zhì)量管理、計(jì)劃、制度的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)藥物質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。計(jì)劃：不要過(guò)高，可操作性、有人執(zhí)行：將計(jì)劃分解到每個(gè)人檢查：總結(jié)執(zhí)行情況的結(jié)果，有效行動(dòng)：對(duì)總結(jié)結(jié)果的處理：成功經(jīng)驗(yàn)、失敗教訓(xùn)三級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置：第一第六章48 條條目CBA

4、CBA甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%結(jié)果判定：A 優(yōu)秀B 良好C 及格D 不合格E 不適用A 有分析有改進(jìn)B 有有結(jié)果C 有效執(zhí)行 有機(jī)制D 只有制度重點(diǎn)檢查項(xiàng)目：1、3.5 特殊藥品的管理 提高安全2、4.15 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)3、4.11.3 中藥房與中藥煎藥室管理要求4、不良反應(yīng)5、藥品制度6、抗菌藥物（4、5、6 為條款，不允許出現(xiàn) D 級(jí)；29 條條款：D 小于 3項(xiàng)，A 不小于 6 項(xiàng)；最條款 6 項(xiàng)：全面 C 級(jí)，A 不少于 2 項(xiàng)）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查方法：系統(tǒng)追蹤：1 選擇醫(yī)院運(yùn)行中高風(fēng)險(xiǎn)的流程與功能項(xiàng)目2 所涉及標(biāo)準(zhǔn)

5、條款與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查舉例說(shuō)明：1 麻醉處方醫(yī)師培訓(xùn)授予麻醉處方權(quán)限記錄題目現(xiàn)場(chǎng)藥房藥庫(kù)管理經(jīng)銷商資質(zhì)、安剖回收、藥物數(shù)量帳物相符檢查2 選擇特定評(píng)價(jià)住院出院全過(guò)程服務(wù)質(zhì)量、診療規(guī)范、臨床路徑、費(fèi)用、賬物3 患者藥房發(fā)藥藥師用藥交待藥事組：檢查員對(duì)條款進(jìn)行檢查：信息點(diǎn)：腫瘤科：品管理普外科：腸外營(yíng)養(yǎng)科：呼吸科：抗菌藥物重癥醫(yī)學(xué)科：血液科：腎內(nèi)科：透析藥品代管檢查文件：藥學(xué)部、副、組成是否合理每年 4 次會(huì)議、工作制度、功能、責(zé)任、制度、條款、簽到、議題特殊管理藥品：抗菌藥品、高危藥品、易藥品、血液藥品、腫瘤藥品、激素開會(huì)協(xié)調(diào)：1/3 制度流程、標(biāo)識(shí)、使用以上藥品采購(gòu)、調(diào)劑2/3其臨床合理應(yīng)用舉

6、例：10%氯化鉀注射液用 5ml,剩余的 5ml 如何處理？訪談：醫(yī)護(hù)（藥事、突發(fā)事件、處理）；藥學(xué)：?jiǎn)柊l(fā)藥：停電、失火、冰箱如何處理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥庫(kù)藥物、冷藏、溫濕度、溫濕度計(jì)的校正、校驗(yàn)、擺放是否合理38處方點(diǎn)評(píng)：激素、抗腫瘤藥、場(chǎng)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液類藥品目前無(wú)制度、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，摸索管理特殊藥品管理：藥學(xué)部門護(hù)理：管理目標(biāo)、標(biāo)識(shí)藥品制度：積極、嚴(yán)重，內(nèi)容：時(shí)間、藥品、沒(méi)吃完的藥品的、層層：讓有安全感處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥：訪談?wù)?75%，應(yīng)知應(yīng)會(huì)的、藥師、護(hù)師、問(wèn)調(diào)劑：四查十對(duì)查臨床藥師：去問(wèn)：臨床藥師、查房時(shí)間、對(duì)臨床藥師工作的評(píng)價(jià)優(yōu)先使用基本藥物的制度；基本藥物目錄要求醫(yī)師知曉大的突發(fā)事件：醫(yī)院與公司簽

7、訂協(xié)議，公司準(zhǔn)備充足的藥品隨時(shí)供應(yīng)，保證醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的藥品供應(yīng)藥害事件分級(jí)據(jù)人數(shù)分為一、二、 三級(jí)，每級(jí)處理的程序臨床藥師的治療團(tuán)隊(duì)：專職的、5 名全職的臨床藥師，至少?gòu)氖滤膫€(gè)專業(yè)藥品管理、采購(gòu)：不定期 30%，A、B 較多，A 條款必查制度：要求相關(guān)全部知曉制度修訂：規(guī)章制度匯編成書，要求全部背過(guò)、做到位。修訂工作表：臨床藥師手冊(cè)、血藥濃度登記、患者教育登記、臨床藥師會(huì)診、患者入院會(huì)診表藥品調(diào)劑 10 項(xiàng)、臨床科 5 項(xiàng)表格：藥事管理、質(zhì)量與安全、特殊藥品檢查、藥品調(diào)劑、臨床藥學(xué)、支撐材料資料盒 100 多個(gè)、本 15 個(gè)制度修訂：結(jié)構(gòu)實(shí)際、反復(fù)修訂訪談時(shí)知曉率高，制度可行、與實(shí)際工作相

8、符、易記表格：實(shí)用性：自查時(shí)表格支撐材料準(zhǔn)備：按條款內(nèi)容準(zhǔn)備培訓(xùn)：院科兩級(jí)強(qiáng)化培訓(xùn)：骨干進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)，每天提前 30 分鐘上班早會(huì)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、閉卷，結(jié)果全院醫(yī)院有內(nèi)審員：獎(jiǎng)金很高以資鼓勵(lì)質(zhì)控部門：班組、科級(jí)、醫(yī)院共三級(jí)，多級(jí)檢查匯總反饋。超說(shuō)明書用藥、我院沒(méi)有的藥品嚴(yán)格程序，滿意度：醫(yī)、護(hù)、患藥事管理相關(guān)工作小組：7 個(gè)，組長(zhǎng)：院長(zhǎng)1 藥事管理與藥物治療學(xué)小組2 抗菌藥物管理小組3 基本藥物管理與合理使用小組4 特殊管理藥品小組5 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組6 處方點(diǎn)評(píng)小組7 臨床藥師培訓(xùn)工作小組抗菌藥物管理：準(zhǔn)備檢查前半年資料，檢查數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、使用規(guī)范（一類切口）、加大信息力度（換系統(tǒng)時(shí)臨床藥師最好

9、靠上：DDD核算）、責(zé)任狀、DDD 、使用率特殊藥品管理：5 類：警示藥學(xué)部與護(hù)理部聯(lián)合，藥品全院三：目錄、順序、位置回收、急救藥品代管處方點(diǎn)評(píng)中門診處方、醫(yī)囑的超說(shuō)明書用藥，重點(diǎn)藥物的檢測(cè)網(wǎng)A 級(jí) 嚴(yán)重不良反應(yīng)，申請(qǐng)，中有B 級(jí)口頭告知，病例中有青醫(yī)附屬醫(yī)院：14 個(gè)科 51 種超說(shuō)明使用的藥品，都有申請(qǐng)。重點(diǎn)藥物點(diǎn)評(píng)：品、醫(yī)用毒性藥品、抗腫瘤藥、糖皮質(zhì)激素、血液制品（白蛋白）、腸外營(yíng)養(yǎng)液點(diǎn)評(píng)問(wèn)題，基本藥物不良反應(yīng)：檢測(cè)員，臨床藥師：培訓(xùn)、工作制度臨床科室的藥物監(jiān)測(cè)內(nèi)容：抗菌藥物、基本藥物、（處方登記）、抗腫瘤、激素的三級(jí)管理：醫(yī)生也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)迎評(píng)登記盒、盒，全院，每一款分 A、B、C 三級(jí)，

10、共三個(gè)檔案盒.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院藥學(xué)部 （醫(yī)院等級(jí)評(píng)審 wen zhou）該院建于 1890 年，齊魯醫(yī)院；1917 年，更名省立二院，1957 年，山東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，1985 年，山東醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院，2000 年 10月，更名山東大學(xué)齊魯醫(yī)院。床位 3200 張醫(yī)院分級(jí)與評(píng)審開始,根據(jù)：醫(yī)院規(guī)模、技術(shù)、管理服務(wù)質(zhì)量水平。1989-1998 年，17708 所醫(yī)院，評(píng)出三級(jí)醫(yī)院 558 家、二級(jí)醫(yī)院3100 家、一級(jí)醫(yī)院 14050 家2007 年，出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，2008 年評(píng)價(jià)指導(dǎo)，2011 年標(biāo)準(zhǔn)，2012年底、細(xì)則總分 1000 分：部級(jí)6 名、15 級(jí)省級(jí)：聽取匯報(bào)、查閱資料、訪談、現(xiàn)場(chǎng)

11、追蹤、統(tǒng)計(jì)分析。執(zhí)業(yè)管理 200、質(zhì)量安全 600、（藥事質(zhì)量、質(zhì)量與改進(jìn)、安全、服務(wù)、績(jī)效知情服務(wù) 100、效率與效益 100 分。追蹤檢查 以為個(gè)案、系統(tǒng)連貫性國(guó)際 JCI（jocommisernational）認(rèn)證，多角度、度評(píng)價(jià)，系統(tǒng)追蹤環(huán)環(huán)相扣，以為，準(zhǔn)備 1-1.5 年材料院長(zhǎng)做正確的事，把事情做正確！醫(yī)院評(píng)審三級(jí)六等：一、二、三級(jí)，甲、已兩等2012.12.4 青島2013.1.4-2013.4.16 評(píng)審 6 所醫(yī)院2012.12.27-2012.12.29 東營(yíng)勝利油田現(xiàn)場(chǎng)模擬評(píng)審每次評(píng)審 7 個(gè)評(píng)審員、77 個(gè)學(xué)員，12 個(gè)評(píng)審員，綜合管理 5 人，醫(yī)院管理 5 人、護(hù)理管

12、理 2 人，每個(gè)醫(yī)院 2.5 天藥事管理：4.15 ，77 節(jié)，15 節(jié)，8 方面、6 條逐條仔細(xì)閱讀對(duì)照自我評(píng)估法律：中民藥品管理法：品和規(guī)章：抗菌藥物：處方、特殊級(jí)抗菌藥物、抗菌藥物購(gòu)用管理、不良反應(yīng)（記在當(dāng)中）突發(fā)事件、患者安全藥品三級(jí)管理：藥庫(kù)、藥房、病區(qū)（專人管理，上鎖）查點(diǎn)：?jiǎn)栕o(hù)士，品，丟了怎么辦？誰(shuí)？怎么報(bào)？督導(dǎo)檢查總結(jié)反饋高危藥品、看似聽似藥品檢查點(diǎn)：門診藥房：看你發(fā)藥、交待、有無(wú)差錯(cuò)事故藥房、藥庫(kù)、靜配中心：檢查藥物配置、冷藏管理、消防 結(jié)果是：整體效應(yīng)不佳、不規(guī)范，超說(shuō)明用藥、缺藥規(guī)范管理，抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、生物制品臨床應(yīng)用分級(jí)管理，超說(shuō)明用、非適應(yīng)證用藥、與

13、藥物不符等普遍存在多西他賽鉑培美曲塞二鈉替康腫瘤、風(fēng)濕、兒科存在安全隱患超說(shuō)明用藥基本標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)替代藥、患者利益非、規(guī)范的臨床超說(shuō)明書用藥（包括超適應(yīng)癥、超給藥途徑、超劑量），醫(yī)院有自己的超明書用藥目錄高危藥品（ISSMP）、ABC 三級(jí)，濃電解質(zhì)、胰島素、肝素、細(xì)胞毒性等，藥物遴選、調(diào)整、目錄的正式文件遮光、避光管理注射品只給護(hù)士不給患者緊急預(yù)案的演練、分工、職責(zé)安全問(wèn)題：高危藥品目錄（乙醇、蓖麻油、易燃易爆嚴(yán)禁煙火）、藥品冷藏：溫度計(jì)校驗(yàn)、冰箱體系，溫度濕度要有校驗(yàn)制度及全院職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)：合格藥品的合理使用ADR/ADE不良事件：不利的臨件，醫(yī)療藥害事件藥劑科質(zhì)量安全指標(biāo)是什么？患者明（包括

14、人）：、護(hù)照、駕照、護(hù)士工號(hào)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：處方缺項(xiàng)，無(wú)人信息患者注射劑在醫(yī)院管理中存在缺陷沒(méi)有品登記醫(yī)用毒性藥品：三氧化二砷、注射用肉毒素目錄、標(biāo)識(shí)、管理執(zhí)行力：高危藥品、急救藥品、麻精藥品、保險(xiǎn)箱不固定、品定義急救車名字不規(guī)范、制度不系統(tǒng)、藥事管理制度醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士改知曉藥事管理制度幾點(diǎn)思考：1 醫(yī)用氧氣的管理：氧氣是藥品，誰(shuí)管？2 放射性藥品的管理3 造影劑的管理4 血透患者藥品管理（促紅素、低分子肝素）5 自備藥品的管理消火栓用法：放架子上，不能放地上，標(biāo)記，檢查：外觀、壓力時(shí)間等檢查變電箱該上鎖，標(biāo)記：有電、觸摸注意事項(xiàng)：品1、處方上注明藥品批號(hào)，回收時(shí)要求同批號(hào)2、回收電腦打印即可3、處方與處方藥品相符，只查住院處方超說(shuō)明書用藥，可以的、普遍存在的門診