外科黃疸的診斷和處理原則講解材料課件

1、外科黃疸的診斷與處理原則南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科吳峻立定義黃疸（jaundice,icterus） 多種原因引起的血膽紅素增高，鞏膜、皮膚、粘膜、內(nèi)臟器官和體液發(fā)生黃染 是一種臨床表現(xiàn)，不是獨立的疾病正常血清總膽紅素（STB）3.417.1mol/L隱性黃疸： 17.1mol/L未出現(xiàn)黃染 顯性黃疸：出現(xiàn)肉眼所見的黃疸膽紅素代謝正常人每天生成膽紅素340510mol/L膽紅素的來源： 1.循環(huán)中衰老的紅細胞 80%85% 2.骨髓先行裂解未成熟紅細胞（無效造血）， 10%15% 3.組織或肝內(nèi)含有血紅素蛋白質(zhì) 肌紅蛋白、過氧化物酶、細胞色素P450等 1%5% 膽紅素代謝膽紅素的腸肝循環(huán)

2、 結(jié)合膽紅素隨膽汁 毛細膽管 腸腔，回腸末端和結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細菌作用被還原為 尿膽原 尿膽素 從糞便排出 糞膽素 小部分腸腔吸收經(jīng)門靜脈回流肝臟 黃疸的分類按產(chǎn)生原因 溶血性黃疸 肝前性黃疸 梗阻性黃疸 膽紅素代謝功能障礙性黃疸黃疸的分類按代謝障礙的部位： 肝前性黃疸 肝性黃疸 肝后性黃疸按治療方法： 外科黃疸 內(nèi)科黃疸黃疸的分類外科黃疸：梗阻性黃疸肝外梗阻 左右肝管匯合處以下者肝內(nèi)梗阻 左右肝管匯合處以上者膽道梗阻常見外科疾病膽管結(jié)石及寄生蟲胰腺及膽道的惡性腫瘤膽道良性病變肝臟惡性腫瘤慢性胰腺炎其他病變膽管結(jié)石及寄生蟲膽囊結(jié)石： 1.膽囊結(jié)石合并膽囊炎（極少數(shù)） 黃疸輕 無明顯膽管擴張 2.膽囊結(jié)

3、石排入并停留在膽總管 黃疸明顯 膽管擴張 3.Mirizzi綜合征 - 膽囊管與肝總管并行，膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫導(dǎo)致膽總管狹窄，形成膽囊管-肝總管瘺 肝總管梗阻擴張 膽總管不擴張膽管結(jié)石及寄生蟲膽總管結(jié)石： Charcot三聯(lián)征肝內(nèi)膽管結(jié)石： 結(jié)石阻塞匯合部或膽總管則出現(xiàn)黃疸膽道蛔蟲： 青少年多發(fā) 癥狀重 體征輕 突發(fā)突止華支睪吸蟲： 吃生魚或不潔飲食史 大便寄生蟲陽性 胰腺及膽道的惡性腫瘤外科黃疸最常見原因共同特點 黃疸 漸進性 無痛性 常伴皮膚瘙癢胰腺及膽道的惡性腫瘤膽囊癌： 轉(zhuǎn)移至肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，引起膽管受壓肝內(nèi)膽管癌：胰頭癌： 慢性漸進性梗阻 腫大膽囊無壓痛，出現(xiàn)黃疸 Courvo

4、isier征壺腹部癌： 腫瘤壞死脫落，大便隱血可陽性 黃疸可暫時緩解但很快又繼續(xù)加深膽道良性病變膽管乳頭狀瘤原發(fā)性硬化性膽管炎良性膽道狹窄： 有膽道手術(shù)或介入治療病史 膽管缺血壞死 瘢痕狹窄肝臟惡性腫瘤膽管細胞癌 肝門部膽管癌 CEA/CA-199升高肝細胞癌 多有乙肝或丙肝病史 肝區(qū)痛，肝大消瘦 AFP陽性慢性胰腺炎胰頭腫塊型慢性炎癥壓迫膽管致阻塞性黃疸與胰頭癌難以鑒別其他病變肝門部轉(zhuǎn)移性腫瘤十二指腸憩室十二指腸球后潰瘍先天性膽道畸形外科黃疸的鑒別診斷鑒別要點 病史及體征： 起病緩急；有無皮膚瘙癢、腹痛；黃疸程度 有無壓痛、腹部腫塊；膽囊大小 實驗室檢查： 大便顏色、隱血；總膽紅素、ALT、

5、HBsAg 腫瘤標志物 影像學(xué)檢查： 膽管擴張、腫物梗阻性黃疸對機體的影響肝硬化內(nèi)毒素血癥腎功能損害破壞胃黏膜屏障對心臟的損害免疫功能降低皮膚刺激外科黃疸診斷流程判斷有無黃疸判斷有無梗阻性黃疸判斷梗阻性黃疸的原因判斷梗阻的部位判斷有無黃疸體檢： 膽道梗阻一般都有較深的黃疸 多伴皮膚瘙癢 大便顏色變淺，陶土樣 尿液深黃色血清膽紅素測定： 超過34.2mol/L判斷有無梗阻性黃疸肝功能檢查： 膽紅素：CB/STB50% 轉(zhuǎn)氨酶：ALT AST 肝細胞受損或膽道阻塞 ALT比AST敏感 膽道酶：ALP GGT 肝臟疾病時可升高 膽道阻塞時ALP升高更顯著判斷有無梗阻性黃疸肝功能檢查 尿膽紅素：正常人

6、尿液中幾乎不存在 尿膽原： 正常人尿中為陰性或弱陽性 肝細胞功能損害時增多 膽道完全梗阻時減少或缺如 血清脂蛋白-X： 300mg/dl多為肝外膽道梗阻判斷有無梗阻性黃疸超聲檢查 肝內(nèi)膽管擴張排除先天性膽管擴張 是梗阻性黃疸 膽管不擴張不能排除梗阻性黃疸 一線診斷檢查 篩選檢查判斷有無梗阻性黃疸直接膽道影像學(xué)檢查 PTC ERCP MRCP判斷有無梗阻性黃疸PTC判斷有無梗阻性黃疸ERCP判斷有無梗阻性黃疸MRCP判斷梗阻的部位膽囊的大?。?膽總管以下病變，膽囊腫大 膽囊管以上的阻塞，膽囊不腫大影像學(xué)檢查： 膽管擴張的部位判斷梗阻位置判斷梗阻的部位CT判斷梗阻性黃疸的病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像

7、學(xué)檢查手術(shù)探查診斷性治療 肝內(nèi)膽汁淤積 原發(fā)性硬化性膽管炎 苯巴比妥 潑尼松 外科黃疸診斷 定 性 定 位 外科處理的可行性外科處理途徑肝外梗阻性黃疸的治療病因治療圍手術(shù)期治療減黃治療 介入治療 內(nèi)鏡治療 腹腔鏡或手術(shù)治療肝外梗阻性黃疸的治療病因治療 去除梗阻原因 腫瘤 - 切除腫瘤 膽管-腸道吻合 肝膽管結(jié)石 - 取盡結(jié)石、去除病灶 通暢引流肝外梗阻性黃疸的治療圍手術(shù)期處理注意事項 1.維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保護腎功能 2.保護肝臟 3.防止感染 4.維持黃疸病人的營養(yǎng) 5.糾正凝血功能 肝外梗阻性黃疸的治療介入治療：超聲介入 放射介入 經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流（PTGD）： 適用膽管低位梗阻、膽囊脹大患者 多在超聲引導(dǎo)下完成 經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流術(shù)（PTCD）： 適用于肝內(nèi)膽管擴張病例 B超引導(dǎo)或X線監(jiān)控下完成肝外梗阻性黃疸的治療內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）： 適用急性膽道梗阻 結(jié)石性膽管炎 內(nèi)鏡逆行膽管引流（ERBD）： 適用于膽管狹窄或腫瘤阻塞 無法手術(shù)根治時作為姑息性治療