村衛(wèi)生室慢病的工作計(jì)劃

1、村衛(wèi)生室慢病的工作計(jì)劃一、工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的 新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分 管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早 期發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖 尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知 識(shí)和技能，減削或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防 治入手，探究建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院幫助診斷、個(gè)體化治療、 提供技

2、術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知!I i 識(shí)講座及大眾宣揚(yáng)，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，掌握II TOC o 1-5 h z 各種危急因素，提高人群的健康意識(shí)。iI i6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。II二、建檔工作目標(biāo)iiI i1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90% ii 1 以上；iI iI i2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療|i 1I I 記錄及健康教育記錄。IiI三、實(shí)施計(jì)劃II I i i 建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患

3、者開(kāi)展1I iI 預(yù)防掌握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。II I i i1、高血壓、糖尿病的檢出II利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、!I基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖Ii:尿病患者。Ii2、高血壓、糖尿病患者的登記IiI將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。I|3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診iiI對(duì)檢出的高血壓患者收集具體的病史，進(jìn)行須要的體格檢查和試iI驗(yàn)室檢查，依據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)iiI行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)基層高血壓患者管理卡。對(duì)高血壓患者iII采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者涌現(xiàn)高血壓防治基層有iiI用規(guī)范中規(guī)定的情形時(shí)實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再iI轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。援助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高IiI血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。IIiI 4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)基層糖尿病患者管|I i理卡。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者涌現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診II狀況的病情時(shí)，實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)II i生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。援助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，