胸膜炎及胸腔積液護(hù)理

1、胸膜炎及胸腔積液護(hù)理概 述1 概念：胸膜炎是由于感染、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、化學(xué)性和創(chuàng)傷性等多種疾病引起的胸膜壁層和臟層的炎癥。 表現(xiàn)：臨床上除原發(fā)病表現(xiàn)外，常有發(fā)熱、干咳及胸痛，可出現(xiàn)胸水，隨胸水量增加胸痛可逐漸緩解，而呼吸困難逐漸加重。 病因：大多繼發(fā)于肺部和胸部的病變，也可為全身性疾病的局部表現(xiàn)。 臨床上以結(jié)核性胸膜炎較常見(jiàn)，按病理學(xué)分類可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。本節(jié)主要介紹結(jié)核性胸膜炎。1概 述1 概念：胸腔積液（簡(jiǎn)稱胸水）是指任何原因使胸腔內(nèi)液體形成過(guò)多或吸收過(guò)少，導(dǎo)致胸腔內(nèi)液體的異常積聚。 表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛及咳嗽等。 病因：包括肺、胸膜和肺外疾病，其發(fā)生與胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升

2、高、胸膜通透性增加、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降、壁胸膜淋巴引流障礙以及損傷等有關(guān)。 分類：漏出液、滲出液、血液（血胸）、膿液（膿胸）和乳糜液（乳糜胸）。病因及發(fā)病機(jī)制結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核桿菌）局部播散淋巴播散血行播散 胸腔積液的病因 1胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈或奇靜脈阻塞2胸膜毛細(xì)血管內(nèi)通透性升高胸膜炎（結(jié)核、肺炎）、結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下感染3胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎炎、黏液性水腫4壁層胸膜淋巴引流障礙癌性淋巴管阻塞5損傷主動(dòng)脈破裂、食管破裂等產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增

3、高-漏出液胸膜毛細(xì)血管通透性增加 -滲出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液損傷 -血胸、膿胸、乳糜胸病因和發(fā)病機(jī)制(pathogenesis: What causes Pleurisy)臨床表現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽、低熱、盜汗及消瘦等癥狀體征：胸膜摩擦感、胸膜摩擦音、胸腔積液胸外疾病的原發(fā)表現(xiàn)5健康史身體狀況輔助檢查心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估胸膜炎健康史 結(jié)核分枝桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等感染病史。 肺癌、胸膜間皮瘤、淋巴瘤及胸外轉(zhuǎn)移癌等腫瘤病史。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病等免疫性疾病病史。 肺梗塞、胸部挫傷及食管破裂等病史。起病情況診治經(jīng)過(guò)既往健康狀況

4、胸腔積液 健康史 肺結(jié)核（特別是結(jié)核性胸膜炎）、胸膜腫瘤、心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞、低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征及胸部損傷等病史。 起病情況診治經(jīng)過(guò)既往健康狀況身體狀況1.癥狀 呼吸困難、胸痛及咳嗽等，病因不同，癥狀各異，其中呼吸困難是胸腔積液的最常見(jiàn)癥狀。 胸腔積液癥狀和積液量有關(guān)，積液量少于300500ml時(shí)癥狀多不明顯；大量積液時(shí)心悸及呼吸困難明顯加重。 身體狀況（1）結(jié)核性胸膜炎 多見(jiàn)于青年人，表現(xiàn)干咳、低熱、盜汗及消瘦等結(jié)核中毒癥狀。 干性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸痛，滲出性胸膜炎，隨著胸水量的增加呼吸困難加重，胸痛可緩解。（2）惡性胸腔積液 多見(jiàn)于中年以上病人，一般無(wú)發(fā)熱，胸

5、部隱痛，伴消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。 身體狀況（3）炎性積液 多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。 （4）心力衰竭所致胸腔積液 多為漏出液，有心力衰竭的表現(xiàn)。 身體狀況2.體征少量積液時(shí)，體征不明顯。中等至大量胸腔積液時(shí)體征明顯。肺外疾病引起者可有原發(fā)病的體征。 身體狀況氣管、縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限肋間隙飽滿 視觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失 觸積液區(qū)叩診呈濁音 叩局部呼吸音減弱或消失 聽(tīng) 結(jié)核性胸膜炎病人因不能與親友密切接觸，易產(chǎn)生悲觀情緒。 惡性胸腔積液病人，因胸水產(chǎn)生快，療效差，預(yù)后不良，易產(chǎn)生煩躁、焦慮及恐懼等心理，甚至失去治療信心。 心理-社會(huì)狀況輔助檢查X線檢查 少量胸

6、腔積液，患側(cè)肋隔角變鈍或消失。 中等量積液，呈內(nèi)低外高的弧形陰影。 大量積液，整個(gè)患側(cè)胸部呈致密陰影，氣管和縱隔推向健側(cè)；積液時(shí)常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶。 肺部CT有助于病因診斷。 少量積液 中量積液 大量積液 包裹性積液 胸腔積液超聲檢查 常用于估計(jì)胸腔積液的量和深度，協(xié)助胸腔穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)的定位。 能診斷 100ml 的少量胸腔積液，B 超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。胸腔積液 B 超表現(xiàn) 鑒別要點(diǎn) 漏出液 滲出液病因非炎癥所致炎癥、腫瘤、理化刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性透明度透明或微濁多混濁比重1.0181.018凝固不自凝自凝黏蛋白定性（）（）蛋白定量25g/L30g/L葡萄糖

7、定量與血糖相近常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)常100106/L常500106/L細(xì)胞分類以淋巴、間皮細(xì)胞為主以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢查無(wú)病原菌可有病原菌積液/血清總蛋白0.50.5積液/血清LDH0.60.6LDH200IU200IU漏出液與滲出液的鑒別 胸水檢查 可鑒別漏出液和滲出液，有助于病因診斷，并可作為一種治療方法。 胸腔穿刺術(shù)檢查胸水CT 肺部CT有助于病因診斷 氣體交換受損 與肺組織受壓不能充分?jǐn)U張、氣體交換面積減少有關(guān)。 與胸膜摩擦和胸腔穿刺術(shù)有關(guān)。 急性疼痛:胸痛護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胸膜炎，胸腔積液引起過(guò)度消耗食欲下降有關(guān) 病人能了解引起呼吸困難及胸痛的原因，

8、能運(yùn)用緩解疼痛的方法和技巧，使呼吸困難和胸痛等癥狀減輕或消失。 護(hù)理目標(biāo)4一般護(hù)理 取半臥位或患側(cè)臥位，半臥位有利于呼吸，患側(cè)臥位有利于緩解疼痛。 體位一般護(hù)理休息 大量胸腔積液致呼吸困難或發(fā)熱者，應(yīng)臥床休息。胸水消失后繼續(xù)休息23個(gè)月，避免過(guò)度勞累。 一般護(hù)理心理護(hù)理 消除沮喪，焦慮等情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 1.觀察病人有無(wú)呼吸困難、胸痛、咳嗽及發(fā)熱等。 2.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?3.胸腔穿刺抽液術(shù)后病人，應(yīng)密切觀察其呼吸、脈搏、血壓的變化，注意穿刺部位有無(wú)滲血或液體滲出。 病情觀察 對(duì)癥護(hù)理 呼吸困難 注意保持呼吸道通暢，吸氧，鼓勵(lì)排痰。 疼痛:胸痛 患側(cè)臥位，必要時(shí)用寬膠布固定胸壁，以減

9、少胸廓的活動(dòng)幅度，減輕疼痛，或遵醫(yī)囑給予止痛劑。用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，介紹藥物劑量，用法及不良反應(yīng)抗結(jié)核治療掌握不可自行停藥，不可自行停藥 健康指導(dǎo) 1疾病知識(shí)指導(dǎo) 向病人及家屬解釋病情，指出原發(fā)病治療和對(duì)癥治療的重要性和必要性，提高治療依從性。 健康指導(dǎo) 2用藥指導(dǎo) 針對(duì)病因，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥，介紹藥物劑量、用法及不良反應(yīng)。對(duì)結(jié)核性胸膜炎病人，需特別強(qiáng)調(diào)抗結(jié)核治療的重要性，不可自行停藥，囑病人定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)。 健康指導(dǎo) 3生活指導(dǎo) 指導(dǎo)病人合理安排休息與活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。向病人及家屬講解加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)疾病康復(fù)的重要性，囑病人進(jìn)食高熱量、高蛋白及富含維生素的食物，促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)抵抗力。護(hù)理評(píng)價(jià)患者是否了解呼吸困難及胸痛的原因患者能否運(yùn)用緩解疼痛的方法和技巧患者呼吸困難和胸痛程度是否減輕或消失執(zhí)考鏈接吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素；咳嗽是最常見(jiàn)的早期癥狀，小細(xì)胞癌及非小細(xì)胞癌的治療方法；肺癌檢查、診斷、確診的常用方法執(zhí)考鏈接慢性阻塞性肺疾病是慢性呼衰最常見(jiàn)的病因；常見(jiàn)臨床表現(xiàn)呼衰的分類；明確診斷呼衰的依據(jù)是動(dòng)脈血?dú)夥治?，知曉?shù)值氧療的原則執(zhí)考鏈接支氣管擴(kuò)張癥多由