大腸息肉微創(chuàng)治療

1、關(guān)于大腸息肉的微創(chuàng)治療第一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 大腸解剖 1大體解剖大腸由盲腸、結(jié)腸及直腸組成。盲腸附有闌尾；結(jié)腸分升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸。它在腹腔內(nèi)的位置與走行是沿腹腔四周從右下腹至右上腹、左上腹、左下腹、盆腔中央部，其下連結(jié)直腸和肛門，形狀似問號（？）。大腸全長約1.5m。管徑5-8cm，盲腸最粗，結(jié)腸從升結(jié)腸逐漸變細(xì)，至直腸-乙狀結(jié)腸移行部最細(xì)，而直腸壺腹部又變?yōu)榇执?。各腸段的長度與管徑可因腸內(nèi)容物、充氣量多少、腸管收縮與松弛而變異。第二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月正常大腸粘膜 正常大腸粘膜呈橘紅色，光滑濕潤，有明顯光澤。因粘膜層較薄，粘膜下

2、層的血管能清楚地顯示，稱血管紋理。其特征為鮮紅色樹枝狀分枝，主干較粗分枝逐漸變纖細(xì)，終末細(xì)如絲狀與另一支血管終末分枝相吻合，相互交錯形成網(wǎng)狀，且邊緣光滑，粗細(xì)勻稱。 第三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 不同腸段內(nèi)鏡下特征(1)直腸 全長1215cm， 兩端細(xì)，中間膨大形成直腸 壺腹?？梢娙龡l半月形的隆 起皺襞，呈新月形，圍繞壺 腹約1/2周徑。第四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)乙狀結(jié)腸及乙降移行部 腸腔 管徑最細(xì)。因環(huán)行肌較不發(fā) 達(dá)，致半月襞隆起較低，如充 氣過多可能看不清，結(jié)腸袋相 對較淺。第五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)降結(jié)腸及脾曲 降結(jié)腸

3、腸 腔形態(tài)較恒定，呈等邊三角 形。三角形的頂角在視野上 方，腸管周徑略較乙狀結(jié)腸 粗，較橫結(jié)腸、升結(jié)腸細(xì)。 至結(jié)腸脾曲，右側(cè)粘膜呈青 藍(lán)色，為脾臟壓跡。第六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(4)橫結(jié)腸及肝曲 橫結(jié)腸較 長，常有不同程度下垂， 半月襞呈等邊三角形，三 角形頂角向下，當(dāng)鏡頭抵 達(dá)肝曲時，常不見腸腔， 貼近肝臟、膽囊部分呈青 藍(lán)色。第七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(5)升結(jié)腸 腸管短直，周徑 較粗，可見頂角向上的等 邊三角形的半月襞，向腔 內(nèi)明顯突人，使腸腔呈三 角形，結(jié)腸袋深陷，即使 大量注人氣體，半月襞仍 很明顯。 第八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022

4、年6月(6)盲腸 為短而粗的圓形盲 袋?？梢姴灰?guī)則走向稍微隆 起的粘膜皺褶，多呈“V”、 “Y”形排列。于盲袋頂部稍 左或左下方可見闌尾口，多 位于V，Y形皺褶的夾角附 近。與闌尾口同一平面相距 2-4cm的盲腸、升結(jié)腸移 行部可見隆起的回盲瓣。 第九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月基 本 概 念大腸息肉（Colorectal polyp）廣義：任何突出于大腸管腔內(nèi)的隆起性病變。狹義：來源于粘膜上皮的局限性隆起。第十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月組織學(xué)類型很多；外形多種多樣、千奇百怪；大小不等，從半透明的、難以辨認(rèn)的小突起直至直徑3-5cm甚至10-20cm不等；可單發(fā)亦

5、可多發(fā)。單從息肉外觀難以準(zhǔn)確判定組織學(xué)類型，通常需要內(nèi)鏡活檢明確診斷。第十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)：息肉多無癥狀，往往是在內(nèi)鏡或X線檢查偶爾被發(fā)現(xiàn)。較大的息肉可引起消化系統(tǒng)癥狀，如腹部不適、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等，但多因癥狀輕微和不典型而被人忽視。直腸的長蒂息肉在排便時可見腫物自肛門脫出。部分息肉可引起大便帶血、粘液血便。體檢常無陽性發(fā)現(xiàn)。息肉綜合征者常有胃腸外疾病的相應(yīng)表現(xiàn)，如口唇粘膜、口周皮膚、手腳掌面有黑褐色色素斑者，提示有Peutz-Jeghers綜合征的可能。 第十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷方法X線檢查：鋇餐及灌腸檢查可見息肉呈單個

6、或多個類圓形的充盈缺損，帶蒂者可活動。絨毛狀腺瘤呈一大簇葡萄狀或不規(guī)則類圓形充盈缺損，排鋇后呈條紋狀、網(wǎng)格狀外觀具有診斷意義。第十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)腸氣鋇雙重造影示結(jié)腸表現(xiàn)不規(guī)則，可見一帶蒂結(jié)節(jié)影，表面附著鋇劑 結(jié)腸氣鋇雙重造影示結(jié)腸表面不規(guī)則，出現(xiàn)分葉狀軟組織腫塊，粘膜中斷破壞第十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、息肉的形態(tài)學(xué)分類按山田分類法，息肉分為4型，即：型：丘狀隆起第十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月型：半球狀隆起第十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月型：亞蒂狀隆起第十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月型：有蒂

7、狀隆起第十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月檢查方法內(nèi)鏡檢查：息肉以直腸、乙狀結(jié)腸多見，表現(xiàn)為粘膜隆起性腫物或表面結(jié)節(jié)顆粒狀隆起，根據(jù)蒂部情況可分為有蒂、無蒂、亞蒂息肉。 腺瘤表現(xiàn)為有蒂、無蒂或亞蒂第十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡下有一些形態(tài)特征：如腺瘤外觀呈淡紅色，增生性息肉呈灰白色露滴狀; 絨毛狀腺瘤體積較大，常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細(xì)長絨毛或結(jié)節(jié)狀突起，顏色蒼白或發(fā)黃，質(zhì)軟而脆易出血，表面常伴糜爛或附有大量粘液; 幼年性息肉多有細(xì)長蒂，表面常伴有糜爛和淺潰瘍，明顯充血呈暗紅色，易出血; 炎癥性息肉形態(tài)不規(guī)則，多似豆芽狀、蠕蟲樣或索條狀，有些呈粘膜橋

8、狀。第二十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡色素染色法即在內(nèi)鏡下噴灑色素溶液于粘膜，常用的色素有0.1%1.0%的靛胭脂溶液和0.5%1.0%的美藍(lán)溶液。前者粘膜上皮不能吸收，色素貯留在凹陷部，使病灶凹凸明顯，顯示隆起、平坦、凹陷的微小病灶邊界; 后者為粘膜上皮吸收而著色，而腺管開口不染色，這樣可清楚顯示腺管開口的形態(tài)，根據(jù)其開口形態(tài)變化幫助判斷病變性質(zhì)。 第二十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腺瘤性息肉（Adenoma）組織學(xué)分型：根據(jù)腺瘤中絨毛成分所占比例不同分為腺管狀、絨毛狀和混合性以細(xì)胞不典型增生為特征，是癌前病變。75, 絨毛狀腺瘤。大腸有蒂腺瘤大腸無蒂腺

9、瘤第二十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月管狀腺瘤絨毛狀腺瘤絨毛狀腺瘤癌變第二十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月絨毛狀腺瘤癌變第二十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腺瘤不典型增生的三級分類法(Morson等 )分 級組織學(xué)特征輕度 (級)以細(xì)胞學(xué)的異型性為主，腺管內(nèi)杯狀細(xì)胞減少，核呈筆桿狀，緊擠，復(fù)層排列，但高度不超過細(xì)胞的1/2，腺管稍延長。中度 (級)表現(xiàn)為細(xì)胞異型加重并出現(xiàn)組織學(xué)異型性，胞核復(fù)層，占據(jù)上皮細(xì)胞的2/3，細(xì)胞極性仍存在，腺管延長并扭曲，大小不一。重度 (級)表現(xiàn)為兩種異型均較顯著，胞核復(fù)層，占據(jù)整個上皮細(xì)胞的胞質(zhì)，杯狀細(xì)胞罕見或消失。上皮細(xì)

10、胞極性消失。腺管延長、扭曲、大小不一等，腺管共壁及背靠背多見，有的出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)。第二十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月輕度不典型增生中度不典型增生中度不典型增生重度不典型增生第二十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、大腸息肉的組織學(xué)分類 單發(fā) 多發(fā)腫瘤性 管狀腺瘤 家族性腺瘤病 絨毛狀腺瘤 Gardner綜合征 混合性腺瘤 Turcot綜合征 散發(fā)性腺瘤?。ǘ喟l(fā)性腺瘤?。╁e構(gòu)瘤性 Peutz-Jegher息肉 Peutz-Jegher綜合征 幼年性息肉 幼年性息肉病化生性 化生性息肉 化生性息肉病炎癥性 炎癥性息肉 炎癥性息肉病 血吸蟲卵性息肉 血吸蟲卵性息肉病免疫性

11、良性淋巴樣息肉 良性淋巴樣息肉病其他 粘膜肥大性贅生物 Cronkhite-Canada綜合征第二十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、腫瘤性息肉（一）腺瘤 1. 大腸腺瘤是由腺上皮發(fā)生的良性腫瘤。當(dāng)腺上皮細(xì)胞更新平衡失調(diào)，腺上皮出現(xiàn)異型性，構(gòu)成腺瘤，是大腸息肉中最為常見的。2. 總患病率30-50%，隨年齡增長而增加，50歲達(dá)30%，70歲達(dá)50-65%。3. 腺瘤的好發(fā)部位以直腸、乙狀結(jié)腸為主，占全結(jié)腸的70-80%。但隨年齡的增長，右半結(jié)腸的比例升高。第二十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 多發(fā)腺瘤比較常見。5. 腺瘤的大小一般為0.5-2.0cm，少數(shù)大于2

12、cm，最大 可達(dá)10-20cm。小于0.5cm的稱小腺瘤。有些肉眼難 以辨認(rèn)，在顯微鏡下才能看到數(shù)個腺體（ 3cm為12.4%。第三十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腺瘤不典型增生的程度越重，其癌變的機(jī)會越大。一組報道853個腺瘤中，發(fā)生癌變的19例，其中有18例發(fā)生在重度不典型增生的基礎(chǔ)上，占癌變腺瘤的94.7%。而非癌變的834枚腺瘤中，重度非典型增生45枚，僅占5%。另有報道顯示腺瘤異型程度為輕度時，癌變率為5.7%；中度時為18.0%；重度時為34.5%。腺瘤的癌變還與腺瘤的形態(tài)有關(guān)，有報道有蒂腺瘤癌變率為4.5%，無蒂腺瘤癌變率達(dá)10一20%，明顯高于同樣大小的其他形態(tài)腺

13、瘤。第三十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)腺瘤病1)家族性腺瘤病 患者的大腸有100個以上甚至數(shù)千個腺瘤，有嚴(yán)重的惡變傾向，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大部分患者有家族史。其大腸內(nèi)腺瘤的形成一般在20歲左右，30歲以前。內(nèi)鏡下根據(jù)腺瘤的密集程度分3度：10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)多于300枚為重度；l0cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)為100枚左右時為中度；10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)為30枚左右時為輕度。腺瘤總數(shù)多于1000枚時稱密生型，小于1000枚時為非密生型。第三十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月家族性腺瘤病除累及大腸外，還可以在上胃腸道發(fā)生腺瘤。上胃腸道腺瘤的部位是十二指腸乳頭附近，

14、亦可發(fā)生癌變，應(yīng)引起重視。家族性腺瘤病癌變率高。診斷本病后如不進(jìn)行治療，最少5年，最長20-35年，癌變終將發(fā)生。癌變的高峰年齡是40歲左右，有人統(tǒng)計至40歲已有80%的患者發(fā)生癌變。第三十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月家族性腺瘤病伴不同程度不典型增生第三十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2)大腸腺瘤病的處理原則 一般主張家族成員自13 歲開始進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，陰性者以后每2一3年 復(fù)查一次，直至30歲方可除外。若為陽性，診 斷確定后一般建議做全結(jié)腸切除，回腸肛管吻 合。同時應(yīng)對胃、十二指腸進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，尤其 是十二指腸乳頭附近，發(fā)現(xiàn)腺瘤即內(nèi)鏡下切除， 并需每2一3年復(fù)

15、查一次。第三十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月五.錯構(gòu)瘤性息肉(一)幼年性息肉1. 幼年性息肉也稱潴留性息肉。多青少年發(fā)病，中、老年 偶見。內(nèi)鏡所見息肉多單發(fā)，約70%。直腸和乙狀結(jié) 腸多見。息肉多有蒂，只有很少小息肉為無蒂型。蒂多 細(xì)長，不含肌肉成分。息肉多呈直徑1-2cm大小的球 形，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，也可有分葉，常伴有糜爛和 淺潰瘍，明顯充血呈暗紅色，常易出血。2. 息肉多達(dá)10個以上者稱幼年性息肉病。3. 幼年性息肉和息肉病的處理原則是：遇大出血、腸梗 阻、腸套疊時需急診內(nèi)鏡或手術(shù)治療，設(shè)法將息肉切除。 若有條件，即使無以上并發(fā)癥，也可以內(nèi)鏡下高頻電切較 大的息肉，以防并

16、發(fā)癥的發(fā)生。第三十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月幼年性息肉，體積較大，表面糜爛，組織學(xué)上多有囊腫潴留。第四十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)普杰綜合征（Peutz-Jeghers綜合征） 1.普杰綜合征又稱黑斑息肉綜合征。其特征為皮膚粘膜色 素斑、胃腸道息肉和遺傳性。色素斑常沉著于口唇、頰粘 膜、口周皮膚、手腳掌面的皮膚，為黑褐色。胃腸道息肉 分布于全胃腸道，以空腸最常見，其次是回腸和結(jié)腸，直 腸少見，散在分布。 2.息肉發(fā)現(xiàn)年齡較色素斑晚，一般20歲左右。 3.結(jié)腸鏡下Peutz-Jeghers息肉的特點是散在多發(fā)常見， 少數(shù)單發(fā)，在一個視野里很少見數(shù)枚息肉。息

17、肉的大小差 異明顯，小的數(shù)毫米，大的數(shù)厘米。多有蒂或亞蒂，且蒂 較粗，蒂內(nèi)有肌肉成分，因此蒂可豎起，少數(shù)無蒂。息肉 表面不光滑，有許多小葉狀突起，小葉問有深凹的裂溝。 質(zhì)地中等偏軟，色澤與周圍粘膜相同。第四十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4.一般認(rèn)為此類息肉屬于非腫瘤性息肉，但有少數(shù)可發(fā)生癌變。癌變發(fā)生于異型增生的腺體。有人認(rèn)為異型的腺體即為腺瘤，癌變發(fā)生于所合并的腺瘤成分。5.Peutz-Jeghers綜合征屬常染色體顯性遺傳性疾病，但有的家族成員中只有胃腸道息肉而無皮膚粘膜黑斑，或只有皮膚粘膜黑斑而無胃腸道息肉，這是不完全遺傳的結(jié)果。6.本病的治療原則同幼年性息肉的治療，主要

18、是治療和預(yù)防并發(fā)癥。本病生存情況明顯低于一般人群。除死于出血、梗阻等并發(fā)癥外，30歲以后還可死于伴發(fā)的不同部位惡性腫瘤（比一般人群高9倍）。第四十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月六.化生性息肉和息肉病 1.化生性息肉又稱增生性息肉。很常見，尤其多見于中老年人。好發(fā)于直腸。內(nèi)鏡下化生性息肉通常為小丘狀的隆起，大小多在2-5mm直徑之間。偶見直徑lcm大小。2.息肉表面光滑，色澤稍顯蒼白或與周圍粘膜相同，易反光，質(zhì)地軟。通常單發(fā)，約10多

19、發(fā)，一般5-10個或再多一些。3.多發(fā)的化生性息肉病與家族性腺瘤病需內(nèi)鏡下活檢從組織學(xué)上進(jìn)行鑒別，單靠肉眼難以判斷。4.這種息肉屬于非腫瘤性，與癌無明顯關(guān)系，一般不引起癥狀，無需特殊治療。但部分增生性息肉含有異型增生的腺體（有人認(rèn)為是合并的腺瘤），這些成分可發(fā)生癌變。因此對增生性息肉也要處理，以防癌變。第四十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)腸增生性息肉第四十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月七.炎癥后和炎癥性息肉及息肉病 1.此類息肉也稱為假息肉，繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病。 由于炎癥的損傷使腸粘膜發(fā)生潰瘍，上皮破壞，繼之上皮 再生修復(fù)，纖維組織增生，增生的纖維組織與殘存

20、的島狀 粘膜構(gòu)成息肉，。2.內(nèi)鏡所見此類息肉一般無蒂，形態(tài)多為丘狀或不規(guī)則形，多似綠豆、黃豆，有些呈樹枝狀、蠕蟲樣、高柱狀或索條狀，有些呈粘膜橋狀。3.息肉表面光滑，色與周圍粘膜相同，質(zhì)軟。4.炎癥性息肉屬非腫瘤性息肉，很少惡變。5.炎癥性息肉病由多發(fā)的息肉構(gòu)成，需與腺瘤病加以鑒別。前者分布于炎癥受累的腸段，較散在，少數(shù)密集。內(nèi)鏡一下活檢可明確診斷。第四十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月八.良性淋巴樣息肉和息肉病 1.息肉由大量成熟的淋巴細(xì)胞和增生的淋巴濾泡組成。病因不明，可能是對炎癥刺激的一種反應(yīng)。有些發(fā)現(xiàn)伴有免疫球蛋白的紊亂，從而認(rèn)為本病不屬炎癥而與免疫缺陷有關(guān)。2.內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)孤

21、立的良性淋巴樣息肉多發(fā)生在直腸，單發(fā)或散在數(shù)枚，無蒂型，直徑數(shù)毫米，少數(shù)可達(dá)lcm左右。表面光滑，色澤相同于周圍粘膜或稍蒼白，質(zhì)軟。兒童和青少年可能是一種正?，F(xiàn)象。3.此型息肉屬良性，不發(fā)生惡變?？呻S一些感染性疾病的解除而消退。一般無需對息肉進(jìn)行特殊處理?？煽垢腥局委?，出血者盡量內(nèi)鏡止血，一般不采取手術(shù)治療。第四十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Cronkhite-Canada綜合征，多在中年以后發(fā)病。其特征為胃腸道息肉病伴皮膚黑斑、脫發(fā)、指(趾)甲萎縮、腹瀉、腹痛、厭食、味覺減退、體重下降、低蛋白血癥等。息肉多呈彌漫散在分布，組織學(xué)改變類似于幼年性息肉，無異型性。第五十張，PPT

22、共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法治療原則：小的增生性或炎性息肉因無癌變潛質(zhì)，可不處理。但大的息肉及病理證實為腺瘤者，為避免息肉梗阻，出血及癌變，應(yīng)予以摘除。治療方法：內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù):有蒂息肉常用高頻電凝圈套切除法，半球狀的小息肉可用高頻電凝燒灼法及熱活檢鉗鉗除，激光氣化法、微波透熱法及內(nèi)鏡下氬氣刀治療主要適合已明確息肉性質(zhì)的病變。 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）：主要適用于消化道扁平隆起型息肉。內(nèi)鏡-外科聯(lián)合切除：主要用于較大息肉內(nèi)鏡下無法完全切除者。外科切除術(shù)：適合較大息肉引起梗阻或不適合內(nèi)鏡摘除者。息肉癌變?nèi)魞?nèi)鏡下摘除證實蒂部無癌細(xì)胞浸潤者均屬早期癌，無須外科治療。但蒂部有浸潤或不能確證癌浸潤深度則應(yīng)作外科切除術(shù)。 第五十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于