膝痹病膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎-中醫(yī)傷科學(xué)

1、膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）概述膝痹病從中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)該癥屬肝腎虧損、筋骨失榮，夾雜風(fēng)寒濕痹著著所致。 病變初發(fā)生于蹊股關(guān)節(jié)或脛股關(guān)節(jié)，然后波及全關(guān)節(jié)。主要病理變化是關(guān)節(jié)軟骨受 損、破壞，從蹊骨和股骨牌有軟骨片剝脫，形成游離體?；ぁ㈥P(guān)節(jié)囊和蹊下脂肪 墊可充血、增生、肥厚和纖維化。相當(dāng)于西醫(yī)的骨性關(guān)節(jié)炎又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性 關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)病、是一種常見(jiàn)的慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病。 診斷根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南進(jìn)行診斷，具體標(biāo)準(zhǔn)如.近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；.X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān) 節(jié)緣骨贅形成；.關(guān)節(jié)液（至少2次）

2、清亮、黏稠，WBC 40）;.晨僵0 3分鐘；.活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)治療方案（一）早期.辨證論治（1）風(fēng)寒濕痹行痹癥狀：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，關(guān)節(jié)屈曲不利，或見(jiàn)惡寒發(fā)熱，苔薄白，脈浮。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕方藥：防風(fēng)湯加減。酸痛以膝踝等為主者，可加獨(dú)活、牛膝、防己等通經(jīng)活絡(luò)，祛濕止痛。腎氣不足者 可加杜仲、桑寄生、續(xù)斷等溫補(bǔ)腎氣。若見(jiàn)關(guān)節(jié)月中大，苔薄黃，可加芍藥、知母等。 中成藥：可選用具有祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕功效的中成藥，追風(fēng)透骨丸、風(fēng)濕骨痛液、 蠲痹口服液等。痛痹癥狀：以肢體關(guān)

3、節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱則減，遇寒加重為特征。局部膚色不變，苔薄白，脈緊。治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。方藥：烏頭湯中成藥：可選擇具有祛風(fēng)散寒止痛功效的中成藥，大活絡(luò)丹、小活絡(luò)丹、五虎散等 著痹癥狀：以關(guān)節(jié)沉重、麻木、酸痛或月中脹為特征。一般病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，苔白膩， 脈沉澀或濡緩。治法：慧或仁湯加減。關(guān)節(jié)疼痛明顯加全蝸3g、地龍15g、牛膝15g；關(guān)節(jié)重著冷痛，陰雨天加重加桂枝6g、制附子10g；形寒怕冷加仙靈脾15g o中成藥：可選擇具有祛風(fēng)除濕，活血止痛功效的中成藥，祖師麻片、舒筋活血片、 九味通痹散等。(2)風(fēng)濕熱痹癥狀：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅月中、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特

4、征， 可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法：清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛方藥：大秦荒湯加減。關(guān)節(jié)熱甚加忍冬藤30g,關(guān)節(jié)腫脹明顯加防己15g、生米仁30g,關(guān)節(jié)游走痛加海 風(fēng)藤15g o中成藥：可選擇具有鎮(zhèn)痛祛寒，通經(jīng)活絡(luò)功效的中成藥，追風(fēng)透骨丸、通絡(luò)開(kāi)痹片、 四妙丸、三妙丸等.外治(1)中藥外洗：早期可運(yùn)用活血中藥、外用協(xié)定處方損傷洗劑治療，每日二次， 可有效消除關(guān)節(jié)月中脹，減少關(guān)節(jié)積液。(2)中藥外敷：運(yùn)用羅氏傷科的祖方 蘭黃散瘀膏”，主要有大黃、黃苓、黃柏組成, 功效清熱涼血、緩解疼痛，可用于早、中期的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，三日一次。(3)中藥熏洗：運(yùn)用我科自擬方，主要功效活血

5、化瘀、溫經(jīng)通陽(yáng)、舒筋活絡(luò)、接 骨續(xù)筋，藥物組成有蘇木、當(dāng)歸、三棱、川椒、雞血藤、透骨草、伸筋草、海桐皮、 桑寄生、威靈仙、續(xù)斷、天仙藤。下肢加牛膝、木瓜。每日二次，二周為一療程， 適用于各期骨性關(guān)節(jié)炎，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，關(guān)節(jié)僵硬患者效果尤為明顯。(5)關(guān)節(jié)內(nèi)中藥注射：用川茸嗪關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療早期、中期的骨性關(guān)節(jié)炎療效顯 著。3.針灸治療早期以寒濕痹阻為主，癥見(jiàn)膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢涼、苔白滑或潤(rùn)、脈沉細(xì)。治療采用局部配遠(yuǎn)端常規(guī)取穴，選 35穴加溫針灸以溫經(jīng)散寒，也可采 用腹針。選穴：以取膝關(guān)節(jié)周?chē)缪橹?，如血海、梁丘、鶴頂、膝眼、足三里、委中、陰 陵泉、陽(yáng)陵泉等。腹針：天地針(中脫、

6、關(guān)元)、外陵、大橫、滑肉門(mén)、下風(fēng)濕點(diǎn)、氣旁。左側(cè)膝關(guān)節(jié) 病變，取穴以腹部左側(cè)穴位為主，右側(cè)膝關(guān)節(jié)病變多取腹部右側(cè)腌穴。.推拿治療患者仰臥位，膝下墊薄枕，醫(yī)者立于患側(cè)。(1)點(diǎn)穴法：取膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、血海、委中穴等穴位，每穴點(diǎn)按時(shí)有酸 脹感為宜。(2)按揉法：以拇指和掌心按揉蹊骨及周?chē)浗M織，使局部產(chǎn)生溫?zé)岣小?3)彈拔法：以雙手大拇指指端彈拔壓痛最明顯處 35次。(4)滾法：用大小魚(yú)際、拳背施滾法于股四頭肌、膝內(nèi)外側(cè)。(5)提豚法：術(shù)者用四指提拿蹊骨反復(fù) 10余次。(6)屈膝法：醫(yī)者一手扶膝，一手抓踝，使膝關(guān)節(jié)極度屈曲，并推向腹部。或患者俯臥位，術(shù)者一手壓在幗窩處，一手抓住踝部壓向臀部，

7、可連續(xù)操作10余次。(7)搓法：雙手掌對(duì)擠從股部搓至小腿，結(jié)束手法。.其他非藥物治療(1)生活方式改變；(2)運(yùn)動(dòng)方式改變；(3)減輕體重；(4)步行輔助工具的使用；(5)穿矯形鞋；(6)穿戴支具。(二)中期.辨證論治(1)寒濕痹阻癥狀：關(guān)節(jié)冷痛重著，或月中脹，局部畏寒，觸之不熱，遇寒痛增，得熱痛減，舌淡苔薄白，脈弦緊或弦緩。治法：散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。中成藥：選擇具有散寒除濕，溫通功效的中成藥，追風(fēng)透骨丸、風(fēng)濕藥丸等。(2)濕熱阻絡(luò)癥狀：關(guān)節(jié)紅月中熱痛，有沉重感，局部觸之發(fā)熱，口渴不欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕方藥：白虎桂枝湯加減。中成藥：選擇具有清熱

8、通絡(luò)、止痛功效的中成藥，濕熱痹顆粒、三妙丸等。(3)痰濕結(jié)滯癥狀：月中脹持續(xù)日久，肌肉硬實(shí)，筋粗筋結(jié)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌淡苔白膩，脈滑。治法：溫陽(yáng)、利水、化痰。方藥：五苓散合二陳湯。中成藥：選擇具有消痰化瘀、溫陽(yáng)作用的中成藥，舒關(guān)清絡(luò)沖劑、舒筋活血片等。.外治(1)中藥熏洗：方法同早期。(2)關(guān)節(jié)內(nèi)中藥注射：方法同早期。.針灸治療中期病邪入里，治療除局部選穴外，尚應(yīng)加用遠(yuǎn)部取穴，具拔火罐療法。選穴：局部選穴：血海、梁丘、鶴頂、膝眼、足三里、委中、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、阿是穴等。遠(yuǎn)部選穴：三陰交、懸鐘、大杼等拔火罐：毫針常規(guī)刺加刺絡(luò)拔罐以加強(qiáng)活血化瘀之力；在阿是穴常規(guī)消毒后，右手持 三棱針對(duì)準(zhǔn)痛點(diǎn)連續(xù)

9、快速點(diǎn)刺 34點(diǎn)，立即用火罐吸附于點(diǎn)刺處，可見(jiàn)罐內(nèi)血液流 出，留罐510分鐘，以血液微凝成塊為度。董氏奇穴：心膝、膽穴等腹針：方法同早期。.推拿治療方法同早期。.小針刀(1)結(jié)合X光片找出壓痛最明顯的點(diǎn)，用龍膽紫作上標(biāo)記。(2)用2%碘酒局部消毒，75 %酒精脫碘2次，帶無(wú)菌手套，蓋無(wú)菌孔巾。(3)用2%利多卡因進(jìn)行局麻。(4)右手持漢章牌4號(hào)小針刀，沿和肌肉神經(jīng)纖維平行方向進(jìn)針，小針刀刺人皮膚后，讓刀口線和骨刺豎軸垂直，在骨刺尖部作切開(kāi)松解術(shù)和鏟磨手法。術(shù)畢，出針，施術(shù)點(diǎn)注射強(qiáng)的松龍注射液 40mg及維生素B12注射液25 g。(5)施術(shù)部敷創(chuàng)可貼3天，注意防水，3天后除去創(chuàng)可貼。(6)手法

10、治療：患者仰臥，醫(yī)生右手向上、下、內(nèi)側(cè)、外側(cè)各方向彈推蹊骨各10次；然后，醫(yī)生一手握住踝關(guān)節(jié)上方，另一手托住小腿上部，內(nèi)旋、外旋、屈曲、 伸直膝關(guān)節(jié)各10次。每日1次，10次為1療程。(三)晚期.辨證論治(1)肝腎虧虛癥狀：膝部酸痛反復(fù)發(fā)作，膝軟無(wú)力，伴有耳鳴，腰酸，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)或弱。治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減中成藥：選擇具有補(bǔ)益肝腎功效的中成藥，益腎蠲痹丸等(2)氣血虛痹癥狀：骨節(jié)酸痛，時(shí)輕時(shí)重，而以屈伸時(shí)為甚，或筋肉時(shí)有驚掣跳動(dòng)，面黃少華， 心跳乏力，短氣，肌肉瘦削，食少便油，舌質(zhì)淡，苔白，脈濡弱或細(xì)數(shù)。治法：培補(bǔ)肝腎、益氣活血，佐以通絡(luò)方藥：十全大補(bǔ)湯加減中成藥：

11、選擇具有培補(bǔ)肝腎、益氣活血作用的中成藥，壯腰關(guān)節(jié)止痛丸等(3)姓痹癥狀：臨床以關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨性月中大畸形、屈伸功能?chē)?yán)重受限為特征。患者肌肉萎縮, 形體消瘦，舌淡，苔薄，脈弱。治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。方藥：厄痹丸中成藥：選擇具有補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛功效的中成藥，祛寒逐風(fēng)合劑、厄痹沖劑等.外治方法同早期。.針灸治療方法同早期。.圍手術(shù)期中醫(yī)藥的使用術(shù)前術(shù)后運(yùn)用丹參注射液預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后待切口 愈合后可運(yùn)用蘇木、當(dāng)歸、三棱、川椒、雞血藤、透骨草、伸筋草、海桐皮、桑寄 生、威靈仙、續(xù)斷、天仙藤、牛膝、木瓜等重要熏洗，配合功能鍛煉，增加關(guān)節(jié) 的活動(dòng)范圍，改善關(guān)節(jié)功能。中醫(yī)治療效

12、果上述綜合治療方法是我科在多年的臨床研究的基礎(chǔ)上逐步完善形成的，療效確切， 主要體現(xiàn)在：.早期膝關(guān)節(jié)脹痛減輕，膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生頻率明顯降低；中期可減輕肢體沉重 感，減輕疼痛、肌肉萎縮，以及關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。.晚期可減輕膝關(guān)節(jié)局部疼痛和放射痛，顯著降低人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血 栓的發(fā)生率，增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。膝痹病是骨科中的 難癥”，采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法經(jīng)臨床證實(shí)療效確切，可有 效地延緩膝痹病的發(fā)展，保存關(guān)節(jié)功能，療效明顯優(yōu)于單純用西藥或手術(shù)治療。我 科有專科研究室，并和浙江中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心聯(lián)合進(jìn)行?？茖２⊙芯浚?我科室膝痹病的中醫(yī)療效達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。(

13、1)中藥外洗、中藥外敷、熏洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)穴位注射具有活血化瘀、改善局部血運(yùn)、消除水月中和關(guān)節(jié)積液的作用；我科羅氏傷科的祖方 豈黃散瘀膏”對(duì)早、中期的 膝痹病關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)月中痛臨等的治療效果優(yōu)于西醫(yī)關(guān)節(jié)腔積液抽取 +關(guān)節(jié)腔內(nèi)激 素注射+非番體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥，且痛苦小、費(fèi)用少、副作用小。(2)針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)較多，在國(guó)內(nèi)其療效已得到大家肯定；國(guó)外也 有報(bào)道針灸在緩解關(guān)節(jié)及其周?chē)∪夂图‰斓奶弁从酗@著的效果。我科傳承了金氏 針灸學(xué)術(shù)特點(diǎn)，把握不通則痛、不榮則痛的病機(jī)特點(diǎn)，臨床注重辨證施治，攻補(bǔ)兼 施。選穴組方整體和局部相結(jié)合，針刺和灸法相結(jié)合，并結(jié)合刺絡(luò)拔罐和董氏奇穴 等特殊療法。腹針運(yùn)用針

14、刺刺激腹部俞穴，激發(fā)經(jīng)氣，舒經(jīng)通絡(luò)，達(dá)到治療目的。 我科的針灸治療具有無(wú)明顯創(chuàng)傷，治療成本較低，療效滿意的優(yōu)勢(shì)。(3)傳統(tǒng)推拿手法可松解股四頭肌和關(guān)節(jié)粘連，加強(qiáng)股四頭肌肌力，緩解或消除 局部疼痛，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)和負(fù)荷能力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力和張力平衡；關(guān) 節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)可促進(jìn)滑液向關(guān)節(jié)軟骨的滲透和擴(kuò)散，加速滑膜的分泌和吸收，改善 軟骨細(xì)胞的新陳代謝，促進(jìn)軟骨組織的再生和功能恢復(fù)，清除關(guān)節(jié)的有害物質(zhì)，加 快自身修復(fù)。加之該法成本較低，屬無(wú)創(chuàng)療法，簡(jiǎn)潔實(shí)用，療效顯著，臨床和中藥 熏蒸結(jié)合，共具疏通媵理、行氣活血、消月中止痛、祛風(fēng)除濕之功，被廣大患者所接 受。(4)功能鍛煉屬中醫(yī)導(dǎo)引療法的一種，它貫徹中醫(yī) 功于靜”相結(jié)合的原則促進(jìn)牌關(guān) 節(jié)功能早日恢復(fù)，防止肌肉萎縮關(guān)節(jié)攣縮的一中有效手段。(5)小針刀已成為一門(mén)特殊的學(xué)科，其療效已得到大家肯定，針刀醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為， 膝痹病的根本病因主要是受外在因素的影響形成的。用針刀在骨刺處進(jìn)行剝離松 解，配合手法治療，解除了拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的不平衡，從而使此病得到根本性的治 療。針刀配合手法治療膝痹病，療效確切，費(fèi)用低，見(jiàn)效快