細(xì)菌耐藥機(jī)制10384

1、細(xì)菌耐藥機(jī)制10384細(xì)菌分類G葡萄球菌：金葡、表葡、溶葡、人葡鏈球菌：肺炎鏈、化膿鏈腸球菌：糞腸球菌、屎腸球菌G腸桿菌科：大腸、克雷伯、腸桿菌屬、 枸櫞酸、沙雷非發(fā)酵菌：綠膿、不動(dòng)、嗜麥芽、產(chǎn)堿所占比例年度G比例G比例98-9928.8%71.2%00-0133.5%66.5%02-0338.2%61.8%G菌株分布社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌軍團(tuán)菌肺炎衣原體肺炎支原體病毒金葡菌革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌 鮑氏不動(dòng)桿菌 肺炎克雷白桿菌 大腸埃希菌 金黃色葡萄球菌 糞腸球菌 G菌株分布抗菌藥物分類-內(nèi)酰胺類青霉素類：青霉素G、甲氧西林、氨芐西林、 哌拉西林頭孢

2、類：一、二、三、四代其它-內(nèi)酰胺類：頭霉素、碳青霉烯、單環(huán)、酶抑制劑、氧頭孢氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星、奈 替米星抗菌藥物分類大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素、羅紅霉素氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧沙星、莫西沙星、加替沙星多肽類：萬古霉素、替考拉寧四環(huán)素類：米諾環(huán)素、替加環(huán)素氯霉素類：氯霉素林可霉素和克林霉素微生物間的抗生現(xiàn)象抗生物質(zhì)：微生物生長末期產(chǎn)生的次級代謝產(chǎn)物。抑制自身蛋白、酶，降低代謝，節(jié)能；殺滅對手。抗生現(xiàn)象：為了不被其它微生物產(chǎn)生的抗生物質(zhì)侵入與殺滅，不斷加強(qiáng)自身耐受與抵御能力。細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生抗菌藥物激發(fā)細(xì)菌抗生能力，耐藥。耐藥使得人類千方百計(jì)造出能殺滅各種耐藥菌的新抗生

3、素。道高一尺，魔高一丈。出現(xiàn)對多種抗生素耐藥的多重耐藥菌。抗菌藥物作用機(jī)制干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使其不能生長繁殖： -內(nèi)酰胺類、萬古霉素、磷霉素、環(huán)絲霉素等損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，破壞其屏障作用： 多粘菌素B、多粘菌素E、兩性霉素B、制霉菌素、米康唑、酮康唑等影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，使其喪失生長繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)： 四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氨基糖苷類、夫西地酸等抗菌藥物作用機(jī)制抑制核酸合成或作用，影響核酸代謝， 阻礙遺傳基因的復(fù)制： 利福霉素類、灰黃霉素、喹諾酮類、甲 硝唑、呋喃類、新生霉素等抑制細(xì)菌代謝：磺胺藥、甲氧芐氨嘧啶 抑制結(jié)核環(huán)脂酸的合成：異煙肼 細(xì)菌耐藥分類固有耐藥：染色體基因決定

4、，代代相傳。 如：腸道陰性桿菌對青霉素； 銅綠假單胞菌對氨芐西林； 鏈球菌對慶大霉素。獲得耐藥：接觸抗生素后，改變代謝途徑，得到的耐藥。 質(zhì)粒介導(dǎo)、染色體介導(dǎo)細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶。改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活。改變靶位蛋白。改變細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)與抗生素作用靶位，使細(xì)菌對該抗生素不再敏感，但仍能發(fā)揮其正常功能。降低抗生素在菌體內(nèi)的集聚。 改變外膜通透性，減少抗生素進(jìn)入 增加外流產(chǎn)生滅活酶抗生素滅活酶-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類氨基糖苷滅活酶乙?；赶佘栈负塑栈噶姿峄嘎让顾芈让顾匾阴＾D(zhuǎn)移酶夫西地酸I型氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶大環(huán)內(nèi)酯類酯酶I、酯酶II林可霉素類核苷酸轉(zhuǎn)移酶-內(nèi)酰胺酶發(fā)展第一階段是由于青霉素的

5、廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)青霉素酶，致使耐青霉素金黃色葡萄球菌大量增加。 第二階段是隨著廣譜青霉素的使用，在腸桿菌科及其它一些革蘭陰性菌中，出現(xiàn)能夠水解這類抗生素的質(zhì)粒介導(dǎo)廣譜酶，如：TEM-1、SHV-1等。 -內(nèi)酰胺酶發(fā)展20世紀(jì)70年代，以呋辛為代表的第二代耐廣譜酶頭孢菌素開始在臨床應(yīng)用，產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶，這是內(nèi)酰胺酶發(fā)展的第三階段。20世紀(jì)80年代以來，隨著第三代頭孢菌素和單環(huán)類抗生素的廣泛使用，ESBLs大量出現(xiàn)，第四階段 。 第五階段：碳青霉烯酶 -內(nèi)酰胺酶分類以其功能為基礎(chǔ)的分類 1968年，Sawai， 可誘導(dǎo)的頭孢菌素酶 廣譜內(nèi)酰胺酶 1973年，Richmond和

6、Sykes， class IV 1976年，Sykes和Matthew， A、B兩大類1981年，Mitsuhashi和Inoue， 頭孢菌素酶Csase 青霉素酶Pcase 頭孢呋辛水解酶Cxase -內(nèi)酰胺酶分類1989年， Bush 1995年， Bush-Jacoby-Medeiros 修訂補(bǔ)充，沿用至今。 Bush, Jacoby & Medeiros -內(nèi)酰胺酶分類表（1995） BJM1989年Buch分組Richmond-Sykes分類Mitsuhashi-Inoue型分子分類酶作用底物 抑制作用代表酶CAEDTA11Ia, Ib, IdCSaseC頭孢菌素類Amp C酶(從陰

7、性菌中分離)；MIR-12a2a沒包括Pcase VA青霉素類+青霉素酶 (從陽性菌中分離)2b2bIIIPcase IA青霉素類，頭孢菌素類+TEM-1, TEM-2, SHV-12be2b除IV中K1外，其它沒包括CXaseA青霉素類，窄譜與超廣譜頭孢菌素類，單環(huán)類+TEM-3至TEM-26，SHV-2至SHV-6，催產(chǎn)克雷伯菌K1酶2br沒包括沒包括沒包括A青霉素類TEM-30至TEM-36，TRC-12c2cII, VPcase IVA青霉素類，羧芐西林+PSE-1，PSE-3，PSE-42d2dVPcase II, PCaseIIID青霉素類，鄰氯西林OXA-1至OXA-11，PSE

8、-22e2eIcCXaseA頭孢菌素類+可誘導(dǎo)頭孢菌素酶(從普通變形桿菌分離)2f沒包括沒包括沒包括A青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類+NMC-A(從陰溝腸桿菌分離)，Sme-1(從粘質(zhì)沙雷菌分離)33沒包括沒包括B大多數(shù)-內(nèi)酰胺類包括碳青霉烯類+L1(從嗜麥芽窄食黃單胞菌分離)，Cer A(從脆弱擬桿菌中分離)44沒包括沒包括未測定青霉素類青霉素酶(從假單胞菌中分離)-內(nèi)酰胺酶分類以分子結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的分類 1980年，Ambler提出， A, B 1981年，Jaurin和Grundstrom補(bǔ)充，C 1988年，Huovinen再補(bǔ)充， D-內(nèi)酰胺酶熱點(diǎn)近年來，與細(xì)菌耐藥發(fā)展和新抗生素開發(fā)密

9、切相關(guān)的內(nèi)酰胺酶有4類：ESBLs；對酶抑制劑敏感性下降的內(nèi)酰胺酶；質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶；水解碳青霉烯類的內(nèi)酰胺酶。 四類酶的初步區(qū)別 CLAV CLOX EDTA廣譜、超廣譜酶 耐抑制劑廣譜酶 AmpC酶 金屬酶 AmpC屬BJM分類中的1組，Ambler分子類別中的class C 廣泛播散于腸桿菌科細(xì)菌，非發(fā)酵菌中也有發(fā)現(xiàn)。 比ESBLs的底物譜更廣。除對第一、二、三代頭孢菌素、單環(huán)類耐藥外，對頭霉素類和常用酶抑制劑也具有強(qiáng)的活性。對第四代頭孢菌素和碳青霉烯類敏感，而且可被低濃度的鄰氯西林抑制。 改變靶位蛋白改變靶位蛋白與抗生素親和力增加靶位蛋白數(shù)量產(chǎn)生敏感菌所沒有的新蛋白青霉素結(jié)合蛋白（P

10、BPs）Penicillin-Binding Proteins, PBPs占細(xì)菌全部膜蛋白的1多數(shù)存在內(nèi)膜中不同細(xì)菌內(nèi)膜所含PBPs數(shù)目不等 腸桿菌屬：6-8個(gè) 肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌：5個(gè) 金葡菌：5個(gè) 淋球菌：3個(gè) 流感桿菌：8個(gè)MRSAMethicillin-Resistant Staphylococcus aureus, MRSA多了一個(gè)PBP2a由mecA基因編碼產(chǎn)生MRSA、ORSA檢出率MRSE、ORSE檢出率外膜屏障陰性菌：外膜；陽性菌：細(xì)胞壁外膜：糖肽脂多糖外膜屏障與外膜porin蛋白有關(guān)porin蛋白組成傳送膜通道改變porin蛋白組成或數(shù)量來改變其通透性外膜屏障例：綠膿

11、對氨芐西林固有耐藥 誘導(dǎo)出外膜屏障功能缺損變異株，對氨芐西林、羧芐西林的MIC值由256, 64mg/Lmg/L。例：大腸桿菌K12 porin蛋白：Omp F 和 Omp C Omp F 為非特異通道，喹諾酮類、-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素、氯霉素均可經(jīng)其進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)主動(dòng)流出機(jī)制主動(dòng)流出（外排）系統(tǒng) （active efflux system） 流出泵（efflux pump）將擴(kuò)散進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的抗菌藥物泵出細(xì)胞外每一系統(tǒng)由3部分組成一是外膜蛋白，位于細(xì)胞外膜，使藥物排到菌體外；二是內(nèi)膜蛋白，位于細(xì)胞內(nèi)膜，識(shí)別藥物并將其主動(dòng)運(yùn)出；三是膜融合蛋白，連接內(nèi)、外膜。主動(dòng)流出機(jī)制底物非常廣泛，且一種細(xì)菌中可存在

12、多種不同的主動(dòng)流出系統(tǒng)是細(xì)菌形成多重耐藥的主要原因。主動(dòng)流出機(jī)制研究方法傳統(tǒng)：進(jìn)行完整的細(xì)胞物質(zhì)運(yùn)動(dòng)力學(xué)分 析。以同位素或熒光標(biāo)記轉(zhuǎn)運(yùn)底 物。易受干擾。Rosen和Mcclee法： 反翻膜泡（Inverted membrane vesicles）。用法國壓力器（French press）破壞細(xì)胞，離心收集膜沉淀，制成膜泡。使完整細(xì)胞的內(nèi)面轉(zhuǎn)為膜泡外面，主動(dòng)外排變?yōu)橹鲃?dòng)攝取。主動(dòng)流出機(jī)制已報(bào)道的具有主動(dòng)流出機(jī)制的致病菌：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、空腸彎曲桿菌等。已報(bào)道的能被泵出菌體外引起耐藥的抗菌藥物：四環(huán)素類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、 -內(nèi)酰胺類。常見耐藥

13、菌的治療選擇MRSA首選：萬古霉素替代：替考拉寧、TMP/SMZ、 鏈陽菌素（streptogramins）、 利奈唑烷（linezolid）、 達(dá)托霉素（Daptomycin）、 Oritavancin(LY333328) 、 Dalbavancin聯(lián)合：夫西地酸、磷霉素、利福平、新生 霉素、氟喹諾酮VREVancomycin-resistant Enterococci 固有耐藥 ：內(nèi)酰胺類抗生素（特別 是頭孢菌素和耐酶青霉素） 低濃度的氨基糖苷類抗生素 克林霉素 氟喹諾酮類抗菌藥物 甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異惡唑 VRE獲得性耐藥：高濃度的內(nèi)酰胺類抗生素 高濃度的氨基糖苷類抗生素 糖肽類 四

14、環(huán)素 紅霉素 氟喹諾酮類抗菌藥物 利福平 氯霉素 夫西地酸 呋喃妥英 VRE腸球菌對-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機(jī)制：產(chǎn)生了與內(nèi)酰胺類親和力低的PBP5 腸球菌對氨基糖苷類抗生素的耐藥機(jī)制：中度耐藥（MIC在62500mg/L之間），原因是通透性低； 高度耐藥（MIC2000mg/L），原因之一是產(chǎn)生氨基糖苷類滅活酶 。VRE腸球菌對糖肽類抗生素的耐藥機(jī)制： 合成了一種新的肽聚糖前體D-丙氨酰-D-乳酸羧肽，替代了正常的D-丙氨酰-D-丙氨酸二肽，而新的羧肽對糖肽類親和力大大下降 （靶位改變）D-LacD-LacD-LacD-AlaD-Ala D-AlaUDP-MurNAc-tripeptideD-

15、Ala D-AlaD-AlaUDP-MurNAc-tetrapeptideVMUDP-MurNAc-tripeptideDdlVanXVanAVMPyruvateD-AlaAdding enzymeUDP-MurNAc-tripeptideD-AlaVMAdding enzymeVanHVanYVanRVanSVRE針對VRE感染的經(jīng)驗(yàn)治療首先應(yīng)參考當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥狀況并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的菌種鑒定和藥敏結(jié)果 。糞腸球菌：青霉素G、氨芐西林、磷霉素、呋喃妥因高度耐藥：對-內(nèi)酰胺類、新喹諾酮、氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素、利福平以及呋喃妥英等進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，以選擇聯(lián)合方案。鏈陽菌素、利奈唑烷、達(dá)托霉素、

16、Oritavancin、晚霉素（SCH27899）、Tigilcycline(GAR-936)等。 PRSPPenicillin-Resistant Streptococcus pneumonia 頭孢曲松或頭孢噻肟 大劑量青霉素（1000萬單位/日）或氨芐西林 萬古霉素利福平 有活性的喹諾酮類如：左氧、莫西 碳青霉烯類青霉素敏感與耐藥肺炎鏈球菌比較銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制主動(dòng)外排系統(tǒng)：MexA-MexB-OprM Mex-C-MexD-OprJ MexE-MexF-OprN外膜通透性降低：OprD-內(nèi)酰胺酶：AmpC酶、金屬酶PBP親和力改變銅綠假單胞菌選擇用藥碳青霉烯類喹諾酮類（環(huán)丙沙星，檢測敏感性）抗假單胞菌氨基糖苷類