細(xì)菌性痢疾(BacillaryDysentery)教案課件

1、細(xì)菌性痢疾(BacillaryDysentery)腹瀉的原因細(xì)菌感染性腹瀉？第1頁/共74頁細(xì)菌性痢疾（bacillary dysentery，菌?。┑母拍钣芍举R菌 (Genus shigellae)又稱痢疾桿菌引起的腸道傳染病臨床上以腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重感、畏寒、發(fā)熱為特征主要病理損害為結(jié)腸粘膜的炎癥與潰瘍，以乙狀結(jié)腸、直腸病變最為顯著。第2頁/共74頁第3頁/共74頁形態(tài)G-桿菌，無鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛， 0.50.723m 。病原學(xué)第4頁/共74頁抵抗力蔬菜、瓜果及污染物 10-20天 糞便數(shù)小時 冰塊26日 潮濕土壤34日日光照射30、加熱至60 10或100 1

2、分鐘殺滅。對酸及一般消毒劑均很敏感。病原學(xué)第5頁/共74頁菌屬分類：腸桿菌科 志賀菌屬 根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)（菌體o抗原和表面k抗原）和生化反應(yīng)的不同：菌名群血清型癥狀 抵抗力流行痢疾志賀菌（S.dysenteriae) A1 15 重最弱局部流行福氏(S.flexneri) B1 6 易轉(zhuǎn)慢性 較強(qiáng) 最多見鮑氏(S.boydii) C1 18較少見宋內(nèi)(S.sonnei) D1輕，呈不典型 最強(qiáng) 多見第6頁/共74頁李平等，284株志賀菌菌型分布及耐藥譜分析。山東醫(yī)藥，2008，48（40）第7頁/共74頁內(nèi)毒素（脂多糖）的作用：破壞腸粘膜上皮，造成粘膜炎癥，并有毛細(xì)血管血栓形成，以致壞死、脫落，形

3、成潰瘍，出現(xiàn)粘液膿血便 使腸壁通透性增高，促進(jìn)毒素吸收，引起一系列毒血癥的癥狀，如發(fā)熱、神志障礙，甚至中毒性休克 作用于腸壁植物神經(jīng)，使腸蠕動失調(diào)，引起腸痙攣，尤以直腸括約肌受累明顯，因而發(fā)生腹痛、里急后重等癥狀 毒素病原學(xué)第8頁/共74頁毒素外毒素的作用：腸毒素性： 此毒素有類似E.coli和霍亂腸毒素的作用能引起腹瀉與嘔吐 細(xì)胞毒性 ： 它可以阻止小腸上皮細(xì)胞對糖和氨基酸的吸收 神經(jīng)毒性 ：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成昏迷或腦膜炎第9頁/共74頁流行病學(xué) 第10頁/共74頁傳染源：病人和帶菌者 急性非典型菌痢與慢性隱匿型菌痢傳播途徑：糞-口途徑人群易感性： 普遍易感 兒童、青年 病后可獲得一定

4、的免疫力，但是多不持久流行特征：全年散發(fā)，夏秋多見 氣溫高 蒼蠅多 喜生冷流行病學(xué)第11頁/共74頁流行病學(xué)第12頁/共74頁病名2010年2009年2008年發(fā)病數(shù)死亡數(shù)發(fā)病數(shù)死亡數(shù)發(fā)病數(shù)死亡數(shù)甲乙丙類總計640996215257592390915265526275812622 甲乙類傳染病合計318593214289352507614849354116312433 艾滋病15982774313281659610059 5389 病毒性肝炎1317982884142502010181407664 1049 甲型肝炎352774438412156052 10 乙型肝炎1060582689117

5、96077921169569 831 丙型肝炎153039128131849141108446 123 細(xì)菌性和阿米巴性痢疾2522483627155138312522 56 肺結(jié)核9913503000107693837831169540 2802 梅毒358534693063816325747460中華人民共和國衛(wèi)生部流行病學(xué)第13頁/共74頁中華人民共和國衛(wèi)生部流行病學(xué)第14頁/共74頁發(fā)病機(jī)制第15頁/共74頁 大部分被胃酸殺死少量細(xì)菌進(jìn)入腸道正常菌群的拮抗+腸黏膜分泌型IgA屏障細(xì)菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖，釋放毒素黏膜炎癥反應(yīng)， 小血管循環(huán)障礙痢疾桿菌進(jìn)入消化道腸黏膜炎癥、壞死

6、和潰瘍發(fā)熱、腹痛、腹瀉、粘液膿血便細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童偶然發(fā)生敗血癥志賀菌釋放外毒素病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖發(fā)病機(jī)制第16頁/共74頁志賀菌釋放內(nèi)毒素 發(fā)熱及毒血癥癥狀特異體質(zhì)者/兒童引起強(qiáng)烈過敏反應(yīng)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起DIC及血栓形成加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用中毒型菌痢發(fā)病機(jī)制第17頁/共74頁病理解剖第18頁/共74頁 病變部位：乙狀結(jié)腸和直腸

7、 基本病變：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥急性菌?。?急性卡他性炎 假膜性炎 潰瘍 愈合慢性菌?。耗c粘膜水腫 腸壁增厚中毒性菌痢：腸道病變輕微 粘膜充血水腫第19頁/共74頁 急性卡他性炎充血水腫 粘液增加 炎性滲出 點狀出血 點狀糜爛急性菌痢第20頁/共74頁病變進(jìn)一步發(fā)展粘膜淺表壞死，在滲出物中有大量纖維素，后者與壞死組織、炎癥細(xì)胞和紅細(xì)胞及細(xì)菌一起形成一層灰白色的膜狀物，稱為假膜假膜性炎灰白 暗紅 灰綠急性菌痢第21頁/共74頁急性細(xì)菌性痢疾（假膜性腸炎）第22頁/共74頁“地圖狀”潰瘍急性菌痢第23頁/共74頁臨床表現(xiàn)第24頁/共74頁 普通型（典型） 輕型（非典型） 重型混合型腦型休克型慢

8、性遷延型急性發(fā)作型慢性隱匿型急性菌痢慢性菌痢潛伏期： 14天（數(shù)小時至7天）臨床表現(xiàn)中毒性第25頁/共74頁 起病急，畏寒、發(fā)熱，多為3839以上，伴頭昏、頭痛、乏力等全身中毒癥狀及腹痛、腹瀉，粘液膿血便，伴里急后重。大便每日10余次至數(shù)十次，便量少。 左下腹壓痛明顯，可觸及痙攣的腸索。 病程：1-2周臨床表現(xiàn)急性菌痢普通型（典型） 第26頁/共74頁一般不發(fā)熱或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日35次，粘液多，一般無肉眼膿血便，無里急后重。 病程 45日。 臨床表現(xiàn) 輕型（非典型） 第27頁/共74頁 多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良患者。急起發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，腹痛、里急后重明

9、顯。嚴(yán)重者出現(xiàn)酸中毒，電解質(zhì)紊亂，中毒性休克等。 重型 第28頁/共74頁 機(jī)體對大量病原菌毒素產(chǎn)生的異常強(qiáng)烈反應(yīng) 27歲兒童，起病急驟，突然高熱起病，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；進(jìn)展迅速，病情危重，病死率高。腸道癥狀不明顯。 依其臨床表現(xiàn)分為三種臨床類型：臨床表現(xiàn)中毒型菌痢第29頁/共74頁休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：面色蒼白，口唇或指甲紫紺；肢端濕冷血壓下降，脈壓差變小20mmHg脈搏細(xì)數(shù)，心率快、心音弱尿少或無尿出現(xiàn)意識障礙。臨床表現(xiàn)第30頁/共74頁腦型（呼吸衰竭型）：劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型呈噴射狀嘔吐；煩躁不安、嗜睡、驚厥、昏迷； 瞳孔不等大等圓，或忽大忽小，對光反應(yīng)遲鈍或消失；呼吸節(jié)

10、律不齊、深淺不勻； 臨床表現(xiàn)第31頁/共74頁混合型：以上兩型同時或先后存在，是最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。臨床表現(xiàn)第32頁/共74頁慢性菌?。ú∏檫w延不愈超過2個月以上）慢性遷延型：急性菌痢發(fā)作后，病情遷延不愈，時輕時重急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，間隔一段時間又出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)，發(fā)熱等中毒癥狀不明顯。慢性隱匿型：有急性菌痢史，無癥狀，排菌，有結(jié)腸病變臨床表現(xiàn)第33頁/共74頁菌痢慢性化的原因：細(xì)菌耐藥或菌株不同患者原有營養(yǎng)不良、慢性胃腸病、免 疫功能低下者急性期治療不及時或不徹底發(fā)病機(jī)制第34頁/共74頁實驗室檢查 一般檢查 病原學(xué)檢查 結(jié)腸鏡檢第35頁/共74頁血象：急

11、性菌痢白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增加，中毒型菌痢可達(dá)1530109/L以上，有時可見核左移。慢性菌痢常有輕度貧血象 。一般檢查：實驗室檢查第36頁/共74頁一般檢查：糞便鏡檢： 可見較多白細(xì)胞（15個/高倍視野）或成堆膿細(xì)胞，少量紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。血水便者紅細(xì)胞可滿視野。 實驗室檢查第37頁/共74頁大便細(xì)菌培養(yǎng)： 早期、新鮮 勿與尿液混 含粘膿血的糞便 多次送檢二. PCR 簡便、快速，敏感性亦較好，有利于早期診斷。細(xì)菌學(xué)檢查實驗室檢查第38頁/共74頁熒光抗體染色法熒光菌球法優(yōu)點：早期、快速缺點：抗原成分復(fù)雜，易假陽性實驗室檢查免疫學(xué)檢查：第39頁/共74頁急性期可見腸粘膜明顯充血、高度水腫

12、、點片狀出血、糜爛、潰瘍，大量粘液膿性分泌物附著以及腸管痙攣等改變。慢性期的腸粘膜多呈顆粒狀，血管紋理不清，呈蒼白肥厚狀，有時可見息肉或瘢痕等改變。 乙狀結(jié)腸鏡檢查實驗室檢查第40頁/共74頁并發(fā)癥第41頁/共74頁志賀菌敗血癥溶血尿毒綜合征關(guān)節(jié)炎瑞特綜合征：眼炎，尿道炎，關(guān)節(jié)炎耳聾，失語，癱瘓（中毒性腦型）并發(fā)癥第42頁/共74頁志賀菌敗血癥：持續(xù)高熱、脫水、嗜睡、昏迷兒童或免疫功能低下患者病死率可達(dá)46%并發(fā)癥第43頁/共74頁溶血尿毒綜合征（HUS）：主要見于痢疾志賀菌感染進(jìn)行性溶血性貧血、高氮質(zhì)血癥或急性腎功能衰竭、出血傾向及血小板減少等糖皮質(zhì)激素治療有效并發(fā)癥第44頁/共74頁關(guān)節(jié)炎

13、：時間： 病后2周累及大關(guān)節(jié)引起紅腫和滲出。變態(tài)反應(yīng)激素治療可緩解。 并發(fā)癥第45頁/共74頁診 斷第46頁/共74頁【診斷 】 急性：流行病學(xué)史 典型臨床表現(xiàn) 輔助檢查 （確診依據(jù)） 中毒型：高熱、驚厥、意識障礙、呼吸循環(huán)衰竭。應(yīng)及時以直腸拭子采便或鹽水灌腸取便送檢慢性菌?。杭毙圆∈?，遷延不愈，超過2月第47頁/共74頁鑒別診斷 第48頁/共74頁急性細(xì)菌性痢疾的鑒別：急性阿米巴痢疾細(xì)菌性胃腸型食物中毒其它病原菌引起的急性腸道感染急性出血壞死性小腸炎及腸套疊鑒別診斷第49頁/共74頁 阿米巴痢疾 細(xì)菌性痢疾病原學(xué) 溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體 志賀菌流行病學(xué) 散發(fā)性 散發(fā)性，可流行 潛伏期 數(shù)周至數(shù)

14、月 數(shù)小時至7天 全身癥狀 輕微，低熱，毒血癥少見 較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯腹痛腹瀉 輕，每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次 較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次里急后重 輕或無（繼發(fā)細(xì)菌感染時較明顯） 顯 著壓痛部位 右下腹為主 左下腹為主大便眼觀 有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅 糞質(zhì)少或無，膿、粘液與鮮血混合，呈 色或果醬樣，有腐腥臭 鮮紅或紅色（膠凍狀，無糞臭大便鏡檢 少數(shù)破碎白細(xì)胞，成串陳舊紅細(xì) 大量成堆膿細(xì)胞，多新鮮分散的紅細(xì)胞 胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-萊結(jié)晶 常見巨噬細(xì)胞 大便培養(yǎng) 無志賀菌生長 可有志賀菌生長血WBC 早期略有升高 明顯升高 腸鏡檢查 潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央 粘膜彌漫性充血

15、水腫，潰瘍表淺部位在 下陷。潰瘍間粘膜正常。急性阿米巴痢疾與細(xì)菌性痢疾鑒別鑒別診斷第50頁/共74頁沙門氏菌、副溶血性弧菌、金葡菌、大腸桿菌等有進(jìn)食同一食品集體發(fā)病史；潛伏期短，同餐者同時或先后迅速發(fā)??；癥狀:嘔吐明顯，可伴有腹痛、惡心，多無里急后重；腹部壓痛多在上、中腹或臍周。糞便多呈黃色水樣，鏡檢WBC5/高倍鏡患者吐瀉物或食物進(jìn)行培養(yǎng)有確診價值與細(xì)菌性胃腸型食物中毒的鑒別鑒別診斷第51頁/共74頁空腸彎曲菌腸炎： 發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高，甚至超過菌痢 主要臨床表現(xiàn)與菌痢類似，尚伴咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、背痛等癥狀。 糞便檢出該菌，或者雙份血清特異性抗體效價增長4倍以上，有診斷價值。其它病原菌引起的

16、急性腸道感染鑒別診斷第52頁/共74頁急性出血壞死性小腸炎全身中毒癥狀嚴(yán)重，發(fā)病早期易出現(xiàn)休克 臍周或上腹劇痛，血水樣大便，常伴有壞死組織第53頁/共74頁休克型： 敗血癥、暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎 等感染性休克腦型：流行性乙型腦炎中毒型菌痢的鑒別診斷 鑒別診斷第54頁/共74頁流行性乙型腦炎：乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個過程，其極重型亦需23天，較中毒性菌痢為晚糞便鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)陰性腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；WBC 乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。 鑒別診斷第55頁/共74頁直腸癌、結(jié)腸癌慢性血吸蟲病非特異性潰瘍性結(jié)腸炎慢性菌痢的鑒別鑒別診斷第56頁/共74頁鑒別要點慢 性 菌

17、痢結(jié) 腸 癌、直 腸 癌伴隨癥狀抗菌治療肛指檢查結(jié)腸鏡檢大便培養(yǎng)可有貧血有效可有質(zhì)軟腫塊息肉狀粘膜、增厚、水腫多陽性貧血、進(jìn)行性消瘦開始有效久治無效菜花狀腫物菜花狀腫塊陰性鑒別診斷第57頁/共74頁【預(yù)后 】 急性菌痢經(jīng)治療多于1周左右痊愈 中毒性菌痢預(yù)后差，治療不及時，病死率較高 痢疾志賀菌病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多 福氏志賀菌易成為慢性，不易根治 嬰幼兒及年老體弱免疫力低下者病情重第58頁/共74頁治 療 急性菌痢 慢性菌痢 中毒性菌痢第59頁/共74頁急性菌痢的治療1.一般治療： 臥床休息、消化道隔離易消化、高熱量、高維生素飲食退熱、止痙、口 服含鹽米湯或給予口服補(bǔ)液鹽（ORS）或靜脈補(bǔ)液中毒癥

18、狀嚴(yán)重時用氫化可的松琥珀酸鈉 ORS配方：氯化鈉3.5克，碳酸氫鈉2.5克，氯化鉀1.5 克，葡萄糖粉20克，加涼開水至1000毫升。治療第60頁/共74頁2、病原治療：敏感：應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍芯?、藥敏試驗或大便培養(yǎng)的藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物。劑型：宜選擇易被腸道吸收的口服藥物，病重或估計口服吸收不良時加用肌內(nèi)注射或靜脈滴注抗菌藥物。療程：3-5天。 治療第61頁/共74頁喹諾酮類： 環(huán)丙沙星0.5 bid 療程3天 （首選） 左氧氟沙星 0.5-0.6 ivdrip qd磺胺類：復(fù)方新諾明2 bid, 連用35d。其他：氨基糖苷類：慶大霉素，丁胺卡那霉素等。第三代頭孢菌素：頭孢曲松鈉2g i

19、vdrip qd 療程2-5天。治療第62頁/共74頁菌痢抗菌治療推薦方案抗生素成人用法/劑量 （x3-5d）兒童一線：環(huán)丙沙星 0.5g bid15mg/kg/次 bid二線：匹美西林0.4g qid20mg/kg/次 qid 頭孢曲松50-100mg/kg im qd50-100mg/kg im qd 阿奇霉素1-1.5g qd6-20mg/kg/次 qdWHO 2005年第63頁/共74頁 1.抗感染： 敏感 靜脈 2.控制高熱與驚厥 物理降溫 /退熱藥物 亞冬眠療法：氯丙嗪和異丙嗪1-2mg/kg,im，24小時可重復(fù)一次，共23次 地西泮、苯巴比妥鈉、水合氯醛灌腸治療中毒型菌痢的治療第64頁/共74頁3.休克型的治療：擴(kuò)充有效血容量、糾酸解除血管痙攣：654-2,20-60mg/5-15分鐘 iv應(yīng)用糖皮質(zhì)激素保護(hù)心腦腎等重要器官功能治療第65頁/共74頁4.防治腦水腫與呼吸衰竭（腦型）：脫水劑：20%甘露醇 1-2g