病例分析：一例腦出血術(shù)后吸入性肺炎的病例討論課件

1、一例腦出血術(shù)后吸入性肺炎的病例討論 病情簡(jiǎn)介基本信息：患者陳某，男，53歲， ID號(hào)：4800330。住院天數(shù)：35天。主 訴：突發(fā)意識(shí)不清，左側(cè)肢體不靈活16小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于2014年6月14日17時(shí)30分突發(fā)意識(shí)不清，言語含混不清，左側(cè)肢體不靈活。無惡心、嘔吐，無抽搐，有小便失禁，被急送入當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查頭部CT示右側(cè)基底節(jié)出血，予對(duì)癥治療，患者意識(shí)不清較前加重，躁動(dòng)不安，不語，左側(cè)肢體不動(dòng)。家屬為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)來我院，急診復(fù)查頭部CT，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血較前增多。以“右基底節(jié)出血”為診斷收入神外ICU病房。 急診在全麻下行右基側(cè)底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)，術(shù)后予以抗感染等對(duì)癥治療。6月23日復(fù)

2、查肺部CT：雙肺炎性改變較前加重，6月23日行氣管切開術(shù)。 2病情簡(jiǎn)介6月24日，患者因血氧低、呼吸急促轉(zhuǎn)入急診ICU病房。入科查體：呼吸：31次/分，脈搏：102次/分，指尖血氧飽和度64%，血壓100/60mmHg。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，氣管套管固定牢固，通暢良好，呼吸急促，雙肺可聞及濕性啰音，腹軟，左側(cè)肢體肌力級(jí)，右側(cè)肢體肌力級(jí)。雙側(cè)巴氏征（+）。胸部CT（2014-6-23）右下肺可見片狀密度增高影；血?dú)夥治觯‵IO2:50)PH7.48，PCO243mmHg，PO264mmHg，Na+140mmol/L，K+3.7mmol/L，GLU10.0mmol/L，lac2.1mmo

3、l/L，BE8.7mmol/L。既往史：高血壓10年，未規(guī)律服藥，血壓波動(dòng)于150-170/120-130mmHg之間；腦梗塞病史3年。3既往用藥史（神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室）細(xì)辛腦粉針，24mg，3/日，靜脈注射，2014-06-15至2014-06-18；蛇毒血凝酶注射液，2單位，1/日，肌肉注射，2014-06-15至2014-06-17；托拉塞米注射液，10mg，2/日，靜脈注射，2014-06-15至2014-06-18；法莫替丁，20mg,1/日，靜脈續(xù)滴，2014-06-15至2014-06-18；20%甘露醇注射液，150mL，2/日，靜脈輸液，2014-06-15至2014-06-24

4、；小牛血去蛋白提取物粉針，0.8g，1/日，靜脈續(xù)滴，2014-06-15至2014-06-18；丙戊酸鈉粉針，0.8g，1/日，靜脈輸液，2014-06-15至2014-06-18；磷酸肌酸鈉粉針，1g，2/日，靜脈續(xù)滴，2014-06-18至2014-06-23；呋塞米注射液，20mg，靜脈注射，2/日，2014-06-18至2014-06-24；法舒地爾注射液，30mg，3/日，靜脈續(xù)滴，2014-06-18至2014-06-23；硝苯地平控釋片，30mg，1/日，口服，2014-06-18至2014-06-24；氨溴索注射液，30mg，3/日，靜脈注射，2014-06-18至2014-

5、06-23；依達(dá)拉奉注射液，30mg，2/日，靜脈續(xù)滴，2014-06-18至2014-06-21；吸入用異丙托溴銨，1000ug，4/日，霧化吸入，2014-06-18至2014-06-21；頭孢曲松鈉粉針，2g，1/日，靜脈續(xù)滴，2014-06-15至2014-06-23；哌拉西林鈉他唑巴坦鈉粉針，4.5g，3/日，靜脈續(xù)滴，2014-06-23至2014-06-24；美羅培南粉針，1g，3/日，靜脈續(xù)滴，2014-06-24。 4初步診斷 1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 2.高血壓病級(jí) 3.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞 4.吸入性肺炎 5初始治療方案抗感染：亞胺培南西司他丁鈉粉針，500mg，4/日

6、，靜脈輸液；脫水降顱內(nèi)壓：甘油果糖氯化鈉注射液，250mL，2/日，靜脈輸液；清除自由基：依達(dá)拉奉注射液，30mg，2/日，靜脈續(xù)滴；營養(yǎng)腦神經(jīng)：奧拉西坦注射液，4g，1/日，靜脈輸液；改善微循環(huán)：前列地爾注射液，20ug，1/日，靜脈輸液；平喘：多索茶堿粉針，0.2g，2/日，靜脈輸液；祛痰：氨溴索注射液，45mg，4/日，靜脈輸液； 氨溴索注射液，15mg，3/日，霧化吸入；清除炎癥介質(zhì)：血必凈注射液，100mL，2/日，靜脈輸液。 6吸入性肺炎定義：吸入性肺炎，系吸入酸性物質(zhì)，如動(dòng)物脂肪、食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳?xì)浠衔锖?，引起的化學(xué)性肺炎，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸

7、窘迫綜合征。常見體征：雙肺可聞及濕羅音，可伴有哮鳴音；有時(shí)有局限性肺實(shí)變。檢查：胸部X線示于吸入后12小時(shí)即能見到兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，肺內(nèi)病變分布與吸收時(shí)體位有關(guān)，常見于中下肺野，右肺為多見。7肺部CT（2014-06-17）8肺部CT（2014-06-23）9吸入性肺炎的常見危險(xiǎn)因素吞咽困難10%的50歲以上患者主訴吞咽困難。老年人口咽/食管功能紊亂?？人苑瓷錅p弱咳嗽反射隨年齡增長而逐漸減弱。胃食管反流易造成誤吸?？谇欢ㄖ簿?fù)荷量大嚴(yán)重合并癥、營養(yǎng)不良、鼻飼等會(huì)影響口咽細(xì)菌定植。機(jī)體防御機(jī)制下降呼吸道防御機(jī)制、特異性和非特異性體液或細(xì)胞免疫對(duì)防止微量吸入后感染有重要意義。氣管插管

8、拔出后和上氣道塌陷呼吸道局部防御功能減弱。10初始用藥方案分析1、致病菌：HAP：G-為主；ICU：耐藥菌株；吸入性肺炎：G-，G+，厭氧菌，混合感染。2、重癥肺炎：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、PCT，胸部CT、X射線危重感染患者的最佳治療策略降階梯治療： 是指在起始階段對(duì)患者采用經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療，在得到患者微生物培養(yǎng)結(jié)果后，轉(zhuǎn)向窄譜治療的方案。 在獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，須及時(shí)更換有針對(duì)性的窄譜抗菌藥物，以降低抗菌藥物的過量使用，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。11碳?xì)涿瓜╊愃幬锉容^亞胺培南西司他丁美羅培南厄他培南抗菌譜共性抗菌譜廣，對(duì)G+,G-,厭氧菌及多重耐藥菌株均有很強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)ESBLs

9、穩(wěn)定，可作為首選。G+腸桿菌+厭氧菌+腸球菌多耐藥銅綠假單胞菌+無效嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥非典型病原體無效ESBLs穩(wěn)定，首選t1/21h左右（q8h）4-5h（qd）中樞系統(tǒng)副作用較高（0.3-1.0%）較少（0.1%，用于中樞感染）較少，未推薦用于中樞感染12病情進(jìn)展亞胺培南/西司他丁鈉粉針，500mg，4/日痰培養(yǎng)（6.23）肺炎克雷伯4+ESBLs纖維支氣管鏡檢查、吸痰痰培養(yǎng)（6.28）肺炎克雷伯2+ESBLs，鮑曼不動(dòng)桿菌2+XDR，銅綠假單胞菌2+加用乳酸環(huán)丙沙星，200mg，1/日痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯2+ESBLs，鮑曼不動(dòng)桿菌3+XDR，銅綠假單胞菌3+痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯2+E

10、SBLs，鮑曼不動(dòng)桿菌3+XDR，銅綠假單胞菌2+亞胺培南/西司他丁鈉粉針，500mg，3/日13指南推薦意見：碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）可作為ESBL+的選擇藥物。哌拉西林-他唑巴坦對(duì)ESBL+ 的敏感性高，抗菌活性優(yōu)于頭孢哌酮-舒巴坦。14銅綠假單胞菌（PA）綠假單胞菌假單胞菌（PA）是一種革蘭陰性桿菌，也是臨床最常見的非發(fā)酵菌，在自然界廣泛分布，可作為正常菌群在人體皮膚表面分離到，還可污染醫(yī)療器械甚至消毒液，從而導(dǎo)致醫(yī)源性感染，是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點(diǎn)。發(fā)生部位：下呼吸道是院內(nèi)感染最常見的發(fā)生部位，主要包括支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾?。–O

11、PD）合并感染和肺炎，由多重耐藥PA（MDR-PA）引起的下呼吸道感染病死率高，治療困難。痰標(biāo)本分離出的PA是定植菌還是感染菌？15PA 的危險(xiǎn)因素皮膚粘膜屏障發(fā)生破壞：氣管插管、機(jī)械通氣、嚴(yán)重?zé)齻⒘糁梦腹?；免疫功能低下：中性粒?xì)胞缺乏、實(shí)體腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素治療、AIDS；菌群失調(diào)；慢性結(jié)構(gòu)性肺病：肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張、COPD；長期住院，尤其是長期住ICU；曾經(jīng)長期使用三代頭孢菌素或者含酶抑制劑青霉素。16 PA 是否需要抗生素治療有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實(shí)變； 宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗生素治療、其他

12、與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等；正在接受非抗PA抗生素治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與PA的出現(xiàn)相符合，并排除其他感染如鼻竇炎、尿路感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染等； 從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評(píng)價(jià)陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義。如痰培養(yǎng)多次提示 PA 優(yōu)勢(shì)生長則具有較大的臨床意義。標(biāo)本涂片鏡檢：白細(xì)胞數(shù)、上皮細(xì)胞數(shù)口腔清潔、深部痰標(biāo)本17抗假單胞菌抗菌藥物抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類；抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類抗假單胞菌喹諾酮類；抗假單胞菌喹諾酮類氨基糖苷類1.抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類及酶抑制劑復(fù)合制劑：哌拉西林、美洛西林、哌拉西林/他唑巴坦；頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦；美羅培南、亞胺培南。2.抗假單胞菌喹諾酮類：環(huán)丙沙星和左氧氟沙星都具有抗假單