清晨血壓管理對糖尿病患者的重要意義

1、北京大學第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 張俊清清晨血壓管理對糖尿病患者(hunzh)的重要意義共三十三頁當糖尿病遇上高血壓共三十三頁總心血管疾病(jbng)冠心病心衰間歇性跛行(b xn)卒中相對 風險男性女性*024681012Framingham Heart Study(30年隨訪) 糖尿病患者心血管事件風險大Wilson PWF, Kannel WB. In: Ruderman N et al, eds. Hyperglycemia, Diabetes, and Vascular Disease.New York, NY: Oxford University Press; 1992:chap 2:2

2、1-29*p0.01; p0.05：35-64歲的5209例糖尿病隊列；共三十三頁中國糖尿病患者(hunzh)同時合并高血壓比例大92.4MWY Yang.et al. N Engl J Med 2010;362:1090-1101糖尿病: 92400000成人(chng rn)！糖尿病前期: 148000000成人！2010 中華醫(yī)學會糖尿病分會慢病報告糖尿病合并高血壓的病人比例高！每3個糖尿病患者中有1個高血壓病人！共三十三頁*MRFIT研究(ynji)： 基于 5163例男性糖尿病患者和 342,815例非糖尿病得到結(jié)果MRFIT：合并高血壓的糖尿病患者，發(fā)生心血管疾病(jbng)的危險

3、更大*MRFIT：糖尿病 + 高血壓進一步增加心血管死亡風險050100150200250300120120-139140-159160-179180-199200心血管死亡 每10000病人年SBP (mm Hg)有糖尿病無糖尿病Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444共三十三頁010203040160SBP (mmHg)% Incidence per 1000 patient years大血管(xugun)事件微血管事件(shjin)UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713UKPDS：糖尿病 + 高血壓血壓越

4、高，血管事件風險越大共三十三頁Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada糖尿病患者應重視(zhngsh)血壓管理臨床策略目標人群血管保護所有患有糖尿病的患者血壓控制所有患有糖尿病在血管保護措施后血壓大于130/80mmHg的患者腎臟保護所有的在血管措施和達到血壓130/80mmHg的糖尿病的患者糖尿病患者(hunzh)臨床策略共三十三頁UKPDS：嚴格的血壓控制(kngzh)降低糖尿病死亡率和心腦血管

5、事件發(fā)生率UKPDS Group 38. BMJ 1998; 317: 703 UKPDS Group 33. Lancet 1998; 352: 837 糖尿病有關(guān)(yugun)終點糖尿病有關(guān)死亡心血管終點卒中心血管終點糖尿病有關(guān)終點糖尿病有關(guān)死亡0-10-20-30-40-50-12%(p=0.0001)-10%(p=0.34)-25%(p=0.01)-25%(p=0.005)-32%(p=0.019)-44%(p=0.013)-37%(p=0.009)血糖控制血壓控制 在UKPDS研究中，嚴格BP控制(144/80mmHg以下)比一般控制(154/87mmHg以下)相比 ，糖尿病并發(fā)癥的

6、發(fā)生率降低控制高血壓成效高于控制高血糖共三十三頁血壓管理聚焦(jjio)清晨清晨血壓管理勢在必行共三十三頁最新中國高血壓防治指南最佳控制血壓方案(fng n)應該是保證降壓療效覆蓋整個24小時;尤其是對清晨時段血壓的控制;因清晨時段血壓迅速升高會伴隨心血管事件風險增高2最新高血壓指南推薦最佳控制血壓方案(fng n)是有效控制24小時血壓優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨起血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.Radauceanu A,

7、et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91.共三十三頁高血壓患者的24小時血壓變化(binhu)模式中午(zhngw)3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240診室血壓夜間血壓杓型日間血壓自測血壓Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74在24 h內(nèi)，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動時，血壓從相對較低的水平在短時間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達到一天內(nèi)最高的水平24小時內(nèi)控制清晨血壓是重中之重清晨血壓共三十三頁清

8、晨血壓(xuy)升高，心梗/卒中高發(fā)共三十三頁清晨血壓控制并不盡如人意(jn r rn y)：診室血壓控制的患者60%以上清晨血壓未得到控制ACAMPA研究(ynji)(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)證實診室血壓已經(jīng)得到控制的患者，約60%清晨血壓未得到控制Hypertens 24 (suppl 2):S11S16010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)清晨血壓控制患者 (清晨SBP/DBP135/85mmHg)清晨血壓未控制患者 (清晨SBP/DBP135/85mmHg)患者比例(%)共三十三頁清晨血壓篩查一個簡單的動作 事半功倍(sh

9、 bn gng bi) 發(fā)現(xiàn)清晨血壓不達標患者的重要手段 共三十三頁清晨血壓變異性與心血管事件(shjin)風險密切相關(guān)Prognostic Value of the Variability in Home-Measured Blood Pressure and Heart Rate : The Finn-Home Study .Hypertension 2012, 59:212-218共三十三頁如果一天不能測量兩次血壓(xuy)，血壓測量最好在清晨進行清晨血壓比夜間血壓提供更多信息 Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline

10、 Characteristics and Clinical Implications, Korean Circ J 2011;41:733-743亞洲血壓(xuy)篩查數(shù)據(jù)：隱匿性及未控制高血壓多為清晨高血壓共三十三頁清晨血壓篩查是發(fā)現(xiàn)(fxin)清晨高血壓的重要手段準確評估清晨血壓水平(shupng)及其治療方案即便對于已控制的 高血壓患者也是有必要的；篩查清晨血壓可用來發(fā)現(xiàn)并診斷隱匿性清晨高血壓患者Ju-Hee Lee, et al Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline Characteristics and Cli

11、nical Implications共三十三頁血壓(xuy)管理聚焦清晨鎖定清晨時段，選擇平穩(wěn)有效方案分子長效CCB平穩(wěn)控制清晨血壓共三十三頁最新中國(zhn u)高血壓指南建議：有效控制24小時血壓，尤其是清晨血壓優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓(xuy)與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.共三十三頁最佳控制血壓方案應該是保證降壓療效覆蓋整個(zhngg)24小時；尤其是對清晨時段血壓的控制；因清晨時段迅速升高血壓會伴隨更高的心血管事件風險最佳降

12、壓方案療效應覆蓋24小時血壓尤其是對清晨(qngchn)血壓的控制中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.共三十三頁來自真實世界的觀察(gunch)性研究結(jié)果：含絡活喜治療方案控制清晨血壓達標比率最高絡活喜清晨(qngchn)血壓控制率最高2北醫(yī)三院門診清晨血壓篩查分析結(jié)果硝苯地平國產(chǎn)氨氯地平其他共三十三頁Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72氨氯地平硝苯地平控釋片P0.02P0.025681012141618202202一天(y tin)中的時間點480血壓(xu

13、y) (mmHg)140130120110907065SBPDBP開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果平穩(wěn)控制清晨血壓：氨氯地平優(yōu)于硝苯地平控釋片共三十三頁AJH 1998;11:690696平穩(wěn)控制清晨(qngchn)血壓：氨氯地平優(yōu)于非洛地平緩釋片氨氯地平809075709101113121416182022246 舒張壓 (mmHg)一天(y tin)中的時間點151719212312345 78 8595 100105 1102.7mmHgP=0.019非洛地平

14、緩釋片 該研究為一項隨機、多中心試驗。入選216名原發(fā)性高血壓患者(仰臥舒張壓95-115mmHg),隨機接受氨氯地平和非洛地平緩釋片治療，起始劑量均為5mg/天。若4周后，DBP未達到90mmHg,則劑量增至10mg/天。在服用安慰劑和接受治療4周后進行動態(tài)血壓監(jiān)測，探索不同清除速率藥物持續(xù)控制血壓時間差異。共三十三頁Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712纈沙坦更好氨氯地平 更好VALUE動態(tài)血壓亞組研究入選659例一年的VALUE試驗患者(hunzh)，隨機分為氨氯地平組(n=327)和

15、纈沙坦組(n=332)組治療清晨服藥后25小時內(nèi)每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年平穩(wěn)控制清晨(qngchn)血壓：氨氯地平優(yōu)于纈沙坦* P=0.039最后4個小時即清晨時段收縮壓差值達2.7mmHg1 6 11 1621 24給藥后時間(小時)210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)氨氯地平更好共三十三頁基線(jxin)3個月1年3年5年晨起SBP(mmHg)氨氯地平組*P 0.05, 組間比較(bjio)氯沙坦組Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43.前3個月單藥治療平穩(wěn)控制清晨血壓：氨氯地平優(yōu)于氯沙坦共三

16、十三頁血藥濃度達峰時間(小時)血漿半衰期(小時)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620纈沙坦4625氯沙坦3-56-932Mims Annual 1994. Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh et al, 1982, Salveth A, 1990半衰期長達35-50小時：氨氯地平平穩(wěn)有效控制清晨(qngchn)血壓及24小時血壓的分子根源共三十三頁苯磺酸氨氯地平真正分子長效平穩(wěn)降壓(jin y)源于獨特分子結(jié)構(gòu)NORVASC US PI.絡活喜的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負電荷的

17、細胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢(hunmn)移行，并緩慢(hunmn)地與鈣通道受體結(jié)合與解離共三十三頁血管保護聚焦心腦更多心腦獲益，降低事件(shjin)風險共三十三頁1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80基線(jxin)隨訪(su fn)時間(年)6周3個月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00個體收縮壓標準差12141618202224絡活喜+培哚普利組(n=9302)阿替

18、洛爾+利尿劑組(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以絡活喜為基礎(chǔ)治療方案長期平穩(wěn)控制血壓，改善血壓變異性絡活喜組更多降低血壓2.7/1.9mmHg1在ASCOT研究BPV分析中， 隨訪過程絡活喜+培哚普利組血壓變異性較基線降低，阿替洛爾+利尿劑組血壓變異性較基線增高絡活喜+培哚普利組血壓變異性始終低于阿替洛爾+利尿劑組，并持續(xù)降低P1x10-20P1x10-20共三十三頁Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)多中心前瞻性隨機開放盲終點，活性藥物(yow)對照入選19257例40-79歲伴3項其它CV危險因素的高血壓患者比較絡活喜5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛爾50-100mg(可加用芐氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件風險方面的療效。平均隨訪5.5年?？偣诿}事件(shjin)致死及非致死性腦卒中 心血管死亡率主要終點:非致死心梗致死冠心病總死亡率 05%10%15%20%25%心血管風險降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P