神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)課件

1、第一章 緒論復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 桂永浩神經(jīng)病學(xué)第二十四章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院中國康復(fù)研究中心 張通 宋魯平 杜曉霞概述第一節(jié) 神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)和臨床意義 第二節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)評定第三節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療 第四節(jié) 常見繼發(fā)障礙的康復(fù)治療 神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)1.神經(jīng)康復(fù)學(xué)的理論基礎(chǔ)和臨床意義2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致主要功能障礙的功能評定3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)原則和主要功能障礙的康復(fù)方法4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見繼發(fā)障礙的康復(fù)治療主要學(xué)習(xí)內(nèi)容5.熟悉言語功能和吞咽功能的評定及康復(fù)治療6.熟悉神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見繼發(fā)障礙的康復(fù)治療7.了解認(rèn)知、心理、情感障礙的評定和康復(fù)治療8.了解國

2、際功能、殘疾和健康分類（ICF）的概念及主要內(nèi)容主要學(xué)習(xí)內(nèi)容1.掌握運(yùn)動和感覺功能的評定以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)原則2.掌握腦損傷后偏癱和脊髓損傷后截癱的康復(fù)治療3.熟悉神經(jīng)康復(fù)學(xué)的理論基礎(chǔ)4.熟悉步態(tài)分析和平衡功能評定學(xué)習(xí)目標(biāo)第一節(jié) 神經(jīng)康復(fù)理論基礎(chǔ) 大腦可塑性（plasticity）神經(jīng)系統(tǒng)可調(diào)節(jié)、可修飾和可塑造的狀態(tài)腦功能在損傷后可以進(jìn)行重組結(jié)構(gòu)可塑性功能可塑性：又稱為功能重組（functional reorganization）神經(jīng)可塑性和功能重組遠(yuǎn)隔功能抑制（diaschisis）又稱神經(jīng)功能聯(lián)系不能CNS遭破壞時，與此部位有聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部分功能暫時停止，經(jīng)過一段時間后功能又可重新恢復(fù)

3、遠(yuǎn)隔功能消除的可能機(jī)制失神經(jīng)超敏感（denervation supersensitivity） 代償性發(fā)芽（compensatory sprouting） ）神經(jīng)可塑性和功能重組突觸調(diào)控(synapse modulation)神經(jīng)元連接的選擇是神經(jīng)發(fā)育的基本策略之一，對生理上不起作用的突觸強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)控CNS損傷后，通過潛在突觸活化或增加環(huán)路內(nèi)突觸強(qiáng)度實(shí)現(xiàn)功能性重組神經(jīng)干細(xì)胞增殖 (neural stem cell proliferation)成年CNS中神經(jīng)干細(xì)胞終生具有發(fā)育成神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的潛能，以適應(yīng)病理變化的需要 神經(jīng)可塑性和功能重組分子水平 習(xí)慣化、敏感化和條件化具有各自分子可塑

4、性基礎(chǔ) 與細(xì)胞內(nèi)鈣離子活動、NMDA受體、基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)與蛋白質(zhì)合成等有關(guān)豐富環(huán)境刺激多感官刺激、運(yùn)動和社交可引起神經(jīng)可塑性與神經(jīng)生長因子、離子型谷氨酸受體及早期即刻基因變化有關(guān)神經(jīng)可塑性和功能重組發(fā)芽（sprouting） 未損傷神經(jīng)元軸索發(fā)芽走向損傷區(qū)以代替退變軸索 恢復(fù)已失去的功能并建立新的連接替代學(xué)說（substitution theory） 某一損傷區(qū)所喪失的功能被相應(yīng)未受損皮質(zhì)區(qū)替代 為神經(jīng)功能代償原則的基礎(chǔ)兩種形式：病灶周圍組織替代和對側(cè)半球替代神經(jīng)可塑性和功能重組功能神經(jīng)影像改變功能神經(jīng)影像技術(shù)迅速發(fā)展，全面有力的證實(shí)了運(yùn)動、感覺、語言和認(rèn)知等方面可塑性神經(jīng)可塑性和功能重組運(yùn)動技

5、能學(xué)習(xí)的三階段理論認(rèn)知階段 (cognitive stage)初期定向階段特征：動作慢常出錯、視覺與運(yùn)動不協(xié)調(diào)任務(wù)：建立動作正確表象、防止錯誤和多余動作要領(lǐng)：示范簡短清楚，將注意引到動作技術(shù)結(jié)構(gòu)上聯(lián)系階段(associative stage)中期模仿階段特征：動作加快、運(yùn)動明晰、視覺與動作協(xié)調(diào)任務(wù)：將局部個別動作形成初級連貫動作系統(tǒng)要領(lǐng)：自行糾錯，減少動作時停頓，維持注意運(yùn)動技能學(xué)習(xí)相關(guān)理論運(yùn)動技能學(xué)習(xí)的三階段理論自動化階段(autonomous stage)運(yùn)動技能熟練階段特征：動作快速準(zhǔn)確、運(yùn)用自如、近乎自動化任務(wù)：動覺控制代替視覺控制，形成動作聯(lián)鎖要領(lǐng)：鞏固正確動作技能，提高適應(yīng)性 運(yùn)動

6、技能學(xué)習(xí)相關(guān)理論閉環(huán)控制系統(tǒng)(closed-loop control system )：在沒有環(huán)境變化時，完全依賴內(nèi)部肌肉反饋，與頭腦中的預(yù)期狀態(tài)進(jìn)行比較和修改，控制運(yùn)動的狀態(tài)開環(huán)控制系統(tǒng)(open-loop control system)：在各種變化環(huán)境中，僅受頭腦中動作程序控制，不使用反饋信息，沒有覺察和糾錯機(jī)制的運(yùn)動狀態(tài)閉環(huán)和開環(huán)控制系統(tǒng)反饋（feedback）將各種相關(guān)信息提供給CNS，進(jìn)行運(yùn)動前編碼和運(yùn)動中糾正偏差，控制運(yùn)動達(dá)到既定目標(biāo)前饋（feed forward)根據(jù)感覺信息精確計算出運(yùn)動指令，預(yù)先控制動作 反饋和前饋理論主觀上：對康復(fù)認(rèn)識不足早期靜養(yǎng)、照料過度，活動少，導(dǎo)致廢用

7、綜合征客觀上：缺乏康復(fù)知識急于求成，過多過度訓(xùn)練，導(dǎo)致過用綜合征手法粗暴，超出解剖生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致誤用綜合征 神經(jīng)康復(fù)目前現(xiàn)狀疾病急性期預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，避免臥床后的廢用綜合征疾病恢復(fù)期發(fā)揮自身潛力，功能代償訓(xùn)練，降低殘疾程度疾病后期家庭及社區(qū)持續(xù)鞏固性或職業(yè)康復(fù)、居家改造等 神經(jīng)康復(fù)的必要性第二節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)評定 康復(fù)評定又稱功能評定在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中康復(fù)評定貫穿于治療的全過程是神經(jīng)康復(fù)治療過程中非常重要的內(nèi)容在臨床檢查基礎(chǔ)上對功能狀態(tài)及其水平進(jìn)行客觀、定性和/或定量描述對結(jié)果作出合理解釋康復(fù)評定一、運(yùn)動、感覺功能障礙的評定肢體癱瘓恢復(fù)的兩種模式：周圍性癱瘓時運(yùn)動恢復(fù)呈直線的“量”變中樞性

8、癱瘓時受張力影響呈“拋物線”形“質(zhì)”變 運(yùn)動功能評定周圍性癱瘓采用Lovett徒手肌力評定（mannual muscle test, MMT）徒手肌力評定5級能抗重力及最大阻力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動4級能抗重力及輕度阻力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動3級不施加阻力，能抗肢體重力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動2級解除重力的影響，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動1級可觸及肌肉的收縮，但不能引起關(guān)節(jié)的活動0級不能觸及肌肉的收縮 運(yùn)動功能評定中樞性癱瘓的運(yùn)動功能采用Brunnstrom分期評定Brunnstrom分期評定1期肢體無隨意運(yùn)動，腱反射減弱或消失2期肢體出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，肌張力開始增高3期肢體可隨意發(fā)起共同

9、運(yùn)動，肌痙攣達(dá)高峰4期肢體脫離共同運(yùn)動，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動，肌痙攣開始減弱5期肢體分離運(yùn)動充分，肌痙攣明顯減弱6期運(yùn)動正常或接近正常 運(yùn)動功能評定痙攣（spasticity）定義：速度依賴性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射異常評定方法：改良Ashworth分級量表 運(yùn)動功能評定痙攣（spasticity）Ashworth分級量表0級肌張力不增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力1級肌張力輕微增加，被動關(guān)節(jié)活動時，在終末出現(xiàn)阻力或突然卡住，然后阻力消失或僅有極小阻力1+級肌張力輕度增加，被動關(guān)節(jié)活動到一半后出現(xiàn)阻力或卡住，如繼續(xù)被動活動關(guān)節(jié)則始終有小阻力2級肌張力明顯增加，做被動關(guān)節(jié)活動時，大部分范圍內(nèi)均

10、有肌張力增加，但仍可容易地活動受累的關(guān)節(jié)3級肌張力顯著增加，做被動關(guān)節(jié)活動時全范圍內(nèi)有困難4級肌張力高度增加，關(guān)節(jié)僵直于某一位置上，不能活動 運(yùn)動功能評定關(guān)節(jié)活動度評定（range of motion, ROM）定義：指關(guān)節(jié)運(yùn)動時所通過的運(yùn)動弧評定方法：目測法、量角器、直尺、卷尺測量、電子測角器、二維或三維運(yùn)動分析系統(tǒng) 運(yùn)動功能評定淺感覺（痛、溫、觸覺）深感覺（音叉振動覺、位置覺和運(yùn)動覺）皮層復(fù)合覺（圖形覺、重量覺、兩點(diǎn)辨別覺等） 主觀對比法：與健側(cè)（10分）相比，患側(cè)或病變部位的得分0分：感覺缺失1-3分：重度減退4-6分：中度減退7-9分：輕度減退 感覺障礙評定定義：不同環(huán)境和情況下保持身

11、體對線和維持身體直立姿勢的能力評定：兩種體位（坐位和站立）下靜態(tài)平衡（一級平衡）自動態(tài)平衡（二級平衡）他動態(tài)平衡（三級平衡） 平衡（balance）功能評定評定方法非儀器評定法量表法Fugl-Meyer平衡功能評定量表Berg平衡量表儀器法平衡儀測試法通過系統(tǒng)控制和分離各種感覺信息的輸入評定軀體感覺、視覺、前庭系統(tǒng)對平衡的作用與影響評估跌倒風(fēng)險 平衡（balance）功能評定分析目的 判斷步態(tài)異常的性質(zhì)及程度矯正異常步態(tài)觀察步行訓(xùn)練的療效步行周期定義：從一側(cè)足跟著地起到該側(cè)足跟再次著地的時間分兩個階段：站立相又稱支撐相和邁步相亦稱擺動相 步態(tài)分析站立相：為足底與地面接觸的時期 開始著地、預(yù)承重

12、期、站立中期、站立末期和擺動前期邁步相：支撐腿離開地面向前擺動的時期擺動初期、擺動中期和擺動末期 矢狀面觀察步態(tài)周期各時相身體位置 步態(tài)分析分析方法定性分析臨床中常用的步態(tài)檢查方法：目測法分析方法定量分析（1）時空參數(shù)分析：應(yīng)用足底開關(guān)、視頻系統(tǒng)、壓力感受器等時間測量：步頻、步速、時相比等距離測量：步長、跨步長、步寬、足偏角 步態(tài)分析分析方法定量分析運(yùn)動學(xué)分析直接測量技術(shù)：電子關(guān)節(jié)角度計成像測量技術(shù)：紅外光攝像技術(shù)和數(shù)字視頻技術(shù)研究各關(guān)節(jié)在運(yùn)動中的位置、角度、速度和加速度動力學(xué)分析三維測力系統(tǒng)：測力平臺、信號放大器和計算機(jī)數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)分析地反力、關(guān)節(jié)力矩、人體重心、肌肉活動等 步態(tài)分析二、

13、言語障礙的評定失語癥的定義大腦言語功能區(qū)、補(bǔ)充區(qū)及其聯(lián)系纖維的局部損傷口語和（或）書面語的理解、表達(dá)過程的信號處理受損失語癥的測查主要針對聽、說、讀、寫4個方面包括表達(dá)、理解、復(fù)述、命名、閱讀及書寫6項內(nèi)容 失語癥的評定失語癥診斷簡易流程 失語癥的評定常用檢查方法波士頓診斷性失語癥檢查（boston diagnostic aphasia examination, BDAE）西方失語癥成套測驗（western aphasia battery, WAB）漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查（china rehabilitation research center aphasia examination, CRRCA

14、E） 失語癥的評定定義神經(jīng)源性的言語運(yùn)動損害發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變所致表現(xiàn)為言語肌肉運(yùn)動的緩慢、無力、不精確或不協(xié)調(diào)分類：六大類 痙攣型、 弛緩型、共濟(jì)失調(diào)型、 多動型、 少動型和 混合型構(gòu)音障礙的評定評定構(gòu)音器官的測查 肺（呼吸情況）、 喉、面部及口部肌肉、 硬腭、腭咽功能和 下頜反射構(gòu)音的測查會話、 單詞、 音節(jié)復(fù)述、 文章、 構(gòu)音類似運(yùn)動構(gòu)音障礙的評定三、認(rèn)知、心理、精神障礙的評定認(rèn)知障礙的類型： 定向、注意、 記憶障礙、 失算癥 執(zhí)行功能障礙（思維障礙）知覺障礙（軀體構(gòu)像障礙、空間關(guān)系障礙、失認(rèn)、失用癥）評定量表：簡明智能狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）量表和韋

15、氏智力量表(Wechsler Intelligence Scale)等 認(rèn)知障礙的評定定義：運(yùn)用心理學(xué)理論和方法，對患者心理狀況（即認(rèn)知功能、情緒、行為和人格等方面）進(jìn)行量化、描述和診斷方法：觀察法、訪談法、主觀標(biāo)尺法、心理測驗法 心理障礙的評定評定內(nèi)容：知、情、意三方面認(rèn)知活動障礙：感知障礙（錯覺、幻覺、感知覺綜合障礙）、 思維障礙（思維的形式、內(nèi)容、邏輯和屬性）、注意力障礙、記憶力障礙、智能障礙、 自知力障礙情感活動障礙： 情感高漲、 情感低落、 欣快、 情感脆弱、 焦慮、 情感爆發(fā)、 易激惹意志行為障礙：意志缺乏、減退和矛盾等； 行為興奮、木僵、違拗、刻板動作、模仿動作、強(qiáng)迫動作等 精神

16、障礙的評定 四、吞咽障礙的評定吞咽障礙分5類： 認(rèn)知期障礙、 準(zhǔn)備期障礙、 口腔期障礙、 咽期障礙、 食管期障礙吞咽障礙的評定：臨床評價：飲水試驗（water swallow test）器械檢查：視頻X線透視吞咽檢查（VFSS）是目前國際上公認(rèn)的吞咽功能評價的金標(biāo)準(zhǔn) 吞咽障礙的分類和評定五、日常生活活動能力的評定提問法、觀察法量表法改良Barthel指數(shù)（modified Barthel Index, mBI）包括進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移、修飾、洗澡、大小便控制、上廁所、行走、上下樓梯l0項內(nèi)容功能獨(dú)立性評定（functional independence measure, FIM）包括生活自理、括約

17、肌控制、轉(zhuǎn)移、運(yùn)動、交流和社會認(rèn)知6方面共18項（13項運(yùn)動性ADL和5項認(rèn)知性ADL） ADL評定方法六、國際功能、殘疾和健康分類國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）一種設(shè)計用于不同學(xué)科和領(lǐng)域的多目的性的分類兩部分內(nèi)容功能和殘疾：身體功能和結(jié)構(gòu)、活動和參與背景性因素：環(huán)境因素、個人因素國際功能、殘疾和健康分類第三節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療盡早開始：生命體征平穩(wěn)48小時后主動參與：調(diào)動主觀能動性全面康復(fù)：藥物治療+康復(fù)方法循序漸進(jìn)：康復(fù)訓(xùn)練量、體力和耐力逐漸增加

18、持之以恒：長期堅持不懈神經(jīng)康復(fù)的原則 一、腦損傷后偏癱康復(fù)最常用方法：運(yùn)動療法和作業(yè)療法 腦損傷后偏癱康復(fù)傳統(tǒng)運(yùn)動療法：維持關(guān)節(jié)活動范圍、增強(qiáng)肌力和耐力、改善平衡神經(jīng)生理學(xué)方法：Bobath療法、Brunnstrom療法、Rood療法PNF（本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法）新運(yùn)動療法技術(shù)：運(yùn)動再學(xué)習(xí)方法（MRP）、強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動療法（CIMT）減重步行訓(xùn)練（BWSTT）、運(yùn)動想象療法（motor imagery）、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality） 運(yùn)動療法ADL訓(xùn)練：如吃飯、穿衣、移動、洗澡、如廁等家務(wù)活動訓(xùn)練：烹調(diào)、備餐、洗衣、家具布置等 創(chuàng)造性技能訓(xùn)練：木工、紡織、打字、繪畫等文體活

19、動：舞蹈、棋藝、演奏樂器或球類活動等作業(yè)性訓(xùn)練：改善肢體（尤其上肢）活動能力心理作業(yè)訓(xùn)練：輕松有趣的消遣性活動 作業(yè)療法抗痙攣體位：健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位體位變換：2小時轉(zhuǎn)換一次，減少仰臥位（過渡）關(guān)節(jié)被動運(yùn)動：先健側(cè)后患側(cè)、從近端到遠(yuǎn)端頻率：各關(guān)節(jié)及各方位23次，一天兩次上肢自我主動輔助訓(xùn)練：Bobath握手 急性期康復(fù)治療的內(nèi)容急性期康復(fù)方法抗痙攣體位健側(cè)臥位抗痙攣體位健側(cè)臥位急性期康復(fù)方法抗痙攣體位患側(cè)臥位急性期康復(fù)方法床上訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練站起訓(xùn)練站立平衡訓(xùn)練步行訓(xùn)練上肢及手功能訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療內(nèi)容床上訓(xùn)練翻身、上下左右移動身軀腰背肌、腹肌和呼吸肌訓(xùn)練伸髖訓(xùn)練（橋式運(yùn)動）上下肢運(yùn)

20、動ADL訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練：先靜態(tài)，后動態(tài)長坐位（早期）、端坐位（為主）軀干側(cè)屈、前屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動 恢復(fù)期的康復(fù)治療方法站起訓(xùn)練雙足著地、Bobath握手、向前充分伸展身體前傾、抬臀、伸展膝關(guān)節(jié)站立平衡訓(xùn)練：先靜態(tài)再動態(tài)髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)伸訓(xùn)練身體重心運(yùn)動訓(xùn)練患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練 恢復(fù)期的康復(fù)治療方法步行訓(xùn)練：扶持下步行 平衡杠內(nèi)行走 獨(dú)自行走站立相：伸髖、膝關(guān)節(jié)屈伸、踏步、骨盆前移等擺動相：膝關(guān)節(jié)屈曲控制、邁步、行走上下臺階：健腿先上、患腿先下上肢及手功能訓(xùn)練：上肢、手運(yùn)動控制及肌肉牽拉訓(xùn)練注意：限制健肢代償活動、必要時利手轉(zhuǎn)換 恢復(fù)期的康復(fù)治療方法維持性康復(fù)訓(xùn)練，防止功能退化適時使用輔助器具

21、以補(bǔ)償患肢功能患肢功能恢復(fù)很差者，充分發(fā)揮健側(cè)的代償功能對家庭、社會環(huán)境做必要改造重視職業(yè)、社會、心理康復(fù)后遺癥期的康復(fù)治療內(nèi)容二、脊髓損傷后截癱的康復(fù)治療體位：保持肢體功能位防止肌腱及關(guān)節(jié)攣縮呼吸及排痰訓(xùn)練：體位變換：關(guān)節(jié)被動活動坐起訓(xùn)練站起訓(xùn)練急性期康復(fù)治療內(nèi)容呼吸及排痰訓(xùn)練腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力訓(xùn)練震動、叩擊、輔助咳嗽技術(shù)體位排痰訓(xùn)練體位變換定時變換體位、2小時一次 急性期康復(fù)治療方法關(guān)節(jié)被動活動：從近端到遠(yuǎn)端、雙側(cè)動作應(yīng)輕柔緩慢各軸向生理活動范圍內(nèi)23次，一天兩次坐起訓(xùn)練：骨折穩(wěn)定或骨折充分內(nèi)固定搖床30度開始，長坐位、逐步抬高床頭角度站起訓(xùn)練：脊柱穩(wěn)定或佩戴腰圍等電動起立床20度開

22、始，角度漸增 急性期康復(fù)治療方法物理治療肌力訓(xùn)練墊上運(yùn)動訓(xùn)練坐位訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練輪椅訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療內(nèi)容步行訓(xùn)練日常生活活動能力的訓(xùn)練矯形器的應(yīng)用恢復(fù)期的康復(fù)治療內(nèi)容物理治療蠟療、功能性電刺激、超短波和紫外線等肌力訓(xùn)練目標(biāo)：肌力達(dá)到3級以上方法：助力運(yùn)動、主動運(yùn)動和抗阻運(yùn)動重點(diǎn)：背闊肌、內(nèi)收肌、上肢肌肉和腹肌墊上運(yùn)動訓(xùn)練翻身、牽伸、墊上支撐和墊上移動 恢復(fù)期的康復(fù)治療方法坐位訓(xùn)練：先靜態(tài)后動態(tài)早期長坐位，后期端坐位軀干側(cè)屈、前屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：床與輪椅、輪椅與坐便器、輪椅與汽車之間轉(zhuǎn)移輪椅訓(xùn)練：脊柱穩(wěn)定、能獨(dú)立坐15分鐘以上輪椅上平衡訓(xùn)練和輪椅操作訓(xùn)練 恢復(fù)期的康復(fù)治療方法步行訓(xùn)練：先平行

23、杠內(nèi)步行訓(xùn)練，后拐杖步行訓(xùn)練目標(biāo)：T6-T12 ：治療性步行：戴骨盆托髖膝踝足矯形器雙腋拐短暫步行L1-L3： 家庭性步行：戴髖膝踝足矯形器室內(nèi)行走距離少于900mL4以下：社區(qū)性步行：戴踝足矯形器可上下樓，連續(xù)行走900m以上 恢復(fù)期的康復(fù)治療方法ADL訓(xùn)練：C7是判斷ADL是否自理的關(guān)鍵水平C7以下：完全自理C7水平：基本自理C5-C6 ：部分自理 C4以上：完全不能自理矯形器的應(yīng)用下胸段脊髓損傷：帶骨盆托的髖膝踝足矯形器腰脊髓損傷：膝踝足矯形器恢復(fù)期的康復(fù)治療方法三、言語障礙的康復(fù)治療失語癥：最大限度地改善患者的語言能力和交流能力回歸家庭和社會構(gòu)音障礙：促進(jìn)發(fā)聲言語能力重獲構(gòu)音運(yùn)動功能

24、言語障礙康復(fù)目標(biāo)實(shí)用交流能力訓(xùn)練原則重視常用、傳遞性和實(shí)用交流、調(diào)整交流策略Schuell刺激法利用強(qiáng)的聽覺刺激和多途徑適當(dāng)?shù)恼Z言刺激反復(fù)利用感覺刺激、刺激應(yīng)引出反應(yīng)正確反應(yīng)要強(qiáng)化并矯正刺激失語癥的康復(fù)治療方法代償手段的利用和訓(xùn)練重癥失語患者，上述訓(xùn)練無效時，考慮代償方法使用手勢語、圖畫和交流板進(jìn)行交流交流效果促進(jìn)(PACE)技術(shù)交換新的未知信息自由選擇交往手段平等分擔(dān)會話責(zé)任根據(jù)信息傳遞的成功度進(jìn)行反饋失語癥的康復(fù)治療方法治療的側(cè)重點(diǎn)是針對異常的語言表現(xiàn)姿勢、肌張力、肌力和運(yùn)動協(xié)調(diào)的異常都會影響言語的 質(zhì)量按呼吸、喉、腭和腭咽區(qū)、舌體、舌尖、唇、下頜運(yùn)動等順序進(jìn)行訓(xùn)練首先分析這些結(jié)構(gòu)與言語產(chǎn)

25、生的關(guān)系，決定治療從哪個環(huán)節(jié)開始及治療的先后順序隨著構(gòu)音運(yùn)動的改善，可以開始構(gòu)音訓(xùn)練 構(gòu)音障礙的康復(fù)治療四、認(rèn)知、心理、情感障礙的康復(fù)治療記憶訓(xùn)練：聯(lián)想法、背誦法、分解-聯(lián)合法、提示法定向力訓(xùn)練：日歷、名片、鐘表、黑板注意力訓(xùn)練：猜測游戲、刪除作業(yè)、數(shù)目順序等計算機(jī)輔助訓(xùn)練認(rèn)知功能障礙的康復(fù)治療目的：安全、充分、獨(dú)立地攝取足夠營養(yǎng)及水分方法：吞咽運(yùn)動訓(xùn)練：唇、下頜、舌、軟腭、聲帶閉合運(yùn)動感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練：冰刺激、舌體輔助運(yùn)動 攝食訓(xùn)練：食物性狀、一口量、進(jìn)食速度、吞咽輔助電刺激訓(xùn)練：神經(jīng)肌肉低頻電刺激、肌電生物反饋其他：球囊擴(kuò)張術(shù)、針灸治療、輔助用具、手術(shù)吞咽障礙的康復(fù)治療第四節(jié) 常見繼發(fā)障礙

26、的康復(fù)治療 概念：肩關(guān)節(jié)半脫位（shoulder subluxation, SSL）， 又稱為盂肱關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeralsubluxation, GHS）弛緩期發(fā)生率60%-80%, 多于病后1個月之內(nèi)發(fā)生誘因：肩關(guān)節(jié)自身解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定弛緩性癱瘓期肩關(guān)節(jié)固定結(jié)構(gòu)作用喪失患肢自身重力牽拉等 肩關(guān)節(jié)半脫位臨床表現(xiàn)：早期可無不適，后期可明顯肩痛及肩關(guān)節(jié)活動受限診斷：肩峰與上肢肱骨之間可觸及凹陷肩正位片：肩峰與肱骨頭間隙大于14mm預(yù)防：弛緩期隨時保持肩胛骨正確位置治療：糾正肩胛骨位置刺激肩周起穩(wěn)定作用的肌肉活動或增加其張力 肩關(guān)節(jié)半脫位臨床表現(xiàn)局部廢用：肌肉萎縮，肌力下降，骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)變形全身廢用：直立性低血壓、靜脈血栓形成、墜積性肺炎營養(yǎng)不良、高鈣尿癥、尿路感染、壓瘡焦慮、抑郁等廢用綜合征 預(yù)防：應(yīng)盡量避免各種可引起腫脹的因素。治療：早期浮腫：向心纏線手指壓迫法、冰水浸泡法或冷溫水交替浸泡法適當(dāng)主動運(yùn)動或無痛范圍內(nèi)的被動關(guān)節(jié)活動局