新生兒低血糖癥

1、新生兒低血糖癥(d xu tn zhn)與低血糖腦損傷共三十八頁 1959年Cornblaht首次報道8例癥狀性新生兒低血糖引起神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以來(yli)，低血糖對新生兒的危害引起人們高度重視。 新生兒低血糖如未能及時發(fā)現(xiàn)和妥善處理，尤其是嚴(yán)重的或持續(xù)、反復(fù)出現(xiàn)的低血糖，有可能導(dǎo)致永久性腦損傷。共三十八頁 葡萄糖是人體能量代謝尤其是腦能量代謝的主要物質(zhì)血糖濃度過低可導(dǎo)致腦病并有可能產(chǎn)生永久性的神經(jīng)功能損害因此(ync)維持正常血糖濃度對于新生兒的生長發(fā)育非常重要。共三十八頁新生兒低血糖的定義(dngy) 目前多采用血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl）作為低血糖的界限(jixin)值。

2、多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于足月兒在生后24h內(nèi)血糖低于1.66mmol/L（30mg/dl），在生后24h后血糖低于2.5mmol/L（45 mg/dl）為異常，并有導(dǎo)致神經(jīng)功能損害的危險。共三十八頁新生兒低血糖的定義(dngy) 由于(yuy)沒有證據(jù)表明早產(chǎn)兒較足月兒需要的葡萄糖更少，有更強(qiáng)的糖原分解及糖原異生的能力，維持早產(chǎn)兒和足月兒同樣的血糖水平是合理的。共三十八頁新生兒低血糖的定義(dngy)為避免導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，早產(chǎn)兒血糖應(yīng)維持在2.5mmol/L（45 mg/dl）以上。此外，早產(chǎn)兒腦所占體重的比例大于足月兒，腦又是消耗葡萄糖的主要(zhyo)器官，早產(chǎn)兒需要的葡萄糖為5-6mg/kg

3、.min而足月兒為3-5mg/kg.min共三十八頁新生兒低血糖發(fā)生率國內(nèi)正常(zhngchng)新生兒低血糖發(fā)生率為13%14%。施璇華報道新生兒低血糖發(fā)生率 11.2% （24/205）， 有癥狀4例（16.7%），無癥狀20例（83.3%)。李鋼洲報道正常新生兒低血糖發(fā)生率14%（27/195），有危險因素者33.3%（65/195）。共三十八頁病因及發(fā)病(f bng)機(jī)制 糖原和脂肪貯存量不足：早產(chǎn)兒和小于胎齡兒肝糖原和棕色脂肪貯存量少，代謝需要能量相對高，易發(fā)生低血糖。糖原異生的限速酶發(fā)育延遲，導(dǎo)致(dozh)糖原貯備減少糖原異生障礙，發(fā)生低血糖。共三十八頁病因(bngyn)及發(fā)病機(jī)

4、制 葡萄糖利用(lyng)增加：窒息、RDS、寒冷損害、感染敗血癥易發(fā)生低血糖，攝入少無氧酵解糖原異生加快，發(fā)生低血糖。共三十八頁病因及發(fā)病(f bng)機(jī)制 糖的攝入不足(bz)：慢性腹瀉、吸收不良綜合征，可促使小腸吸收不良，空腹不超過24h即可出現(xiàn)低血糖發(fā)作。NEC長期禁食導(dǎo)致糖的攝入不足 共三十八頁病因(bngyn)及發(fā)病機(jī)制 血胰島素水平增高：糖尿病母親的新生兒，暫時性高胰島素血癥嚴(yán)重溶血病紅細(xì)胞破壞，紅細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽對抗胰島素作用，胰島細(xì)胞代償增生孕母用藥(yn yo)：如氯磺丙脲可使胰島素水平增高胰島細(xì)胞腺瘤、胰島細(xì)胞增殖癥、beckwith綜合征（體重大、舌大等）導(dǎo)致持續(xù)的高胰島

5、素血癥共三十八頁 糖尿病母親(m qn)兒 暫時性高胰島素血癥 孕母糖耐量降低3、高胰島素血癥 嚴(yán)重溶血病 胰島細(xì)胞瘤 持續(xù)性高胰島素血癥 胰島細(xì)胞增生癥等共三十八頁病因及發(fā)病(f bng)機(jī)制 拮抗胰島素的內(nèi)分泌激素缺乏或其對應(yīng) 的內(nèi)分泌腺功能低下：生長激素缺乏或垂體功能減低使糖原異生障礙(zhng i)腎上腺皮質(zhì)功能低下，當(dāng)血糖減低時腎上腺素分泌不增加，糖原分解下降胰高血糖素缺乏致低血糖。共三十八頁病因(bngyn)及發(fā)病機(jī)制 遺傳代謝障礙：半乳糖血癥：酶缺乏，半乳糖-1-磷酸不能利用，葡萄糖相應(yīng)減低糖原累積?。禾窃纸鉁p少(jinsho)果糖不耐受：糖原異生原料減少先天性甲狀腺功能低下：

6、糖原異生減少，胰島素清除率減低共三十八頁低血糖腦損傷發(fā)病(f bng)機(jī)理 新生兒腦組織能量代謝特點(diǎn) 能源途徑依賴外源性G.S（血液）內(nèi)源性G.S極微(j wi)利用糖的底物能力很低 共三十八頁低血糖腦損傷發(fā)病(f bng)機(jī)理 腦組織需糖量大 腦組織對G.S需要相當(dāng)(xingdng)外圍組織20倍。血中 G.S 90% 為腦供能新生兒腦組織G.S消耗為成人6倍新生兒需要量：45mg/min.100g腦組織維持生理功能合成代謝強(qiáng)，生長發(fā)育快，需G.S參與。共三十八頁低血糖腦損傷發(fā)病(f bng)機(jī)理 病理生理 能量衰竭（“饑餓”） 低血糖細(xì)胞膜去極化 鈉泵失靈 Na+內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)水腫(shuzh

7、ng) 鈣泵失靈 Ca 2+內(nèi)流變性、壞死、凋亡共三十八頁低血糖腦損傷發(fā)病(f bng)機(jī)理 腦細(xì)胞自身消耗 低滲性腦水腫 分解供能 細(xì)胞損毀 皮質(zhì)萎縮+脫髓鞘皮質(zhì)萎縮、腦室擴(kuò)大 智能運(yùn)動發(fā)育障礙(zhng i) 繼發(fā)性癲癇共三十八頁低血糖腦損傷發(fā)病(f bng)機(jī)理 低血糖蛋白、脂肪分解 神經(jīng)樹突損害 影響遠(yuǎn)期(yun q)神經(jīng)發(fā)育共三十八頁低血糖腦損傷發(fā)病(f bng)機(jī)理受累順序 皮層(p cng)機(jī)能活動皮層(p cng)下中樞下丘腦 植物神經(jīng)中樞基底神經(jīng)節(jié)延腦生命中樞，枕部及基底神經(jīng)節(jié)最為嚴(yán)重。共三十八頁低血糖腦損傷發(fā)病(f bng)機(jī)理 誘發(fā)腦損傷相關(guān)因素 血糖水平（1mmol/L

8、） 持續(xù)時間（30min） 癥狀輕重 有神經(jīng)癥狀 基礎(chǔ)(jch)疾病 缺氧、感染共三十八頁臨床表現(xiàn)：低血糖可引起腦損傷，稱為(chn wi)低血糖腦病，臨床上可有顱內(nèi)高壓，腦水腫表現(xiàn)，亦可伴有聽覺和視覺誘發(fā)電位異常，嚴(yán)重、持續(xù)的低血糖可引起不可逆的腦損傷。共三十八頁臨床表現(xiàn)：低血糖對腦組織的損傷，取決于低血糖的嚴(yán)重程度及持續(xù)的時間癥狀性低血糖預(yù)后較差無癥狀性低血糖持續(xù)長也會導(dǎo)致腦損傷。低血糖腦病為大腦皮質(zhì)廣泛神經(jīng)細(xì)胞退行性壞死，膠質(zhì)細(xì)胞增生，以枕部及基底節(jié)最嚴(yán)重，有時可累及聽覺和視覺(shju)中樞。共三十八頁臨床(ln chun)分型 早期過渡型：多發(fā)生在窒息、嚴(yán)重溶血病、糖尿病母親的新生兒

9、，延遲開奶者，80%僅低血糖而無癥狀有癥狀者多發(fā)生在生后6-12h內(nèi)，低血糖持續(xù)的時間不長，補(bǔ)充(bchng)少量葡萄糖即可糾正，血糖常在12h正常。共三十八頁臨床(ln chun)分型 繼發(fā)型：由某些原發(fā)病如窒息、RDS、寒冷損害、感染敗血癥，低鈣血癥，低鎂血癥，CNS缺陷，先心病，突然中斷靜滴葡萄糖引起低血糖癥狀和原發(fā)病癥狀不易區(qū)別，不監(jiān)測(jin c)血糖則漏診。 共三十八頁臨床(ln chun)分型 典型或暫時性低血糖癥：多發(fā)生在母患高血壓綜合征的新生兒或雙胎兒，多為小于胎齡兒，80%有低血糖癥狀，還可伴低鈣血癥，紅細(xì)胞增多癥，CNS缺陷(quxin)，先心病等，需積極治療，可多次出現(xiàn)

10、低血糖發(fā)作。共三十八頁臨床(ln chun)分型 嚴(yán)重反復(fù)(fnf)發(fā)作型：多發(fā)生在內(nèi)分泌及代謝性疾病，患兒對治療反應(yīng)差共三十八頁臨床表現(xiàn)： 多數(shù)無癥狀;甚至血糖較低仍無臨床表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)可為： NS：震顫、驚跳、眨眼、尖叫、抽搐呼吸系統(tǒng)(h x x tn)：呼吸急促、發(fā)紺、呼吸暫停等心血管系統(tǒng)：心動過速、心臟增大、心衰消化系統(tǒng)：拒乳等。代謝問題：低體溫（體溫不升）、出汗。共三十八頁高胰島素 血癥性低血糖的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)血糖濃度2.2mmol/L血糖濃度2.2mmol/L時血漿胰島素仍12IU/mI,血漿胰島素(IU/mI)/ 血糖(mg/dl)0.3,胰高血糖素試驗(yàn)陽性,低血糖時

11、血酮體不升高(shn o)靜脈輸住葡萄糖速度通常需10mg/kg/分以上才能維持血糖水平2mmol/L其中以前3條最重要。共三十八頁治療(zhlio)處理新生兒低血糖關(guān)鍵是預(yù)防：盡可能早的喂養(yǎng)，對于吸吮力差者經(jīng)鼻飼等喂養(yǎng)。當(dāng)開始喂養(yǎng)后血糖仍低于40mg/dl，或患兒有輕度(qn d)低血糖表現(xiàn)，則開始靜脈輸液治療（10%葡萄糖6-8mg/Kg/min）;共三十八頁治療(zhlio)嚴(yán)重低血糖時，在2-4分鐘內(nèi)靜注25%葡萄糖2ml/Kg，并以10%GS6-8mg/Kg/min維持低血糖仍持續(xù)未糾正時，可以按8-12mg/Kg/min輸注。一旦血糖穩(wěn)定在40mg/dl以上，伴隨經(jīng)口喂養(yǎng)(wiyn

12、g)的增加，漸漸減慢輸液速度和輸液量。共三十八頁治療(zhlio) 當(dāng)靜脈輸糖速度在15mg/kg.min以上仍無法保持血糖正常時，可使用以下方法：高血糖素：每日0.5-1mg/kg,最大每日2mg/kg,可增加肝糖原的釋放,僅對有足夠糖原貯備的新生兒有效,。皮質(zhì)醇：氫化可地松5-10mg/kg.d分2-4次靜注,或強(qiáng)的松2mg/kg.d口服(kuf)，連用23天血糖正常24小時，逐漸減量，1周左右停藥。共三十八頁治療(zhlio)生長抑素：可抑制生長激素(shn chn j s)和胰島素的分泌，每日1040g/kg,分34次皮下注射，不宜長期使用。生長激素：可產(chǎn)生對胰島素的相對耐受，從而升高

13、血糖。共三十八頁治療(zhlio)腎上腺素：促進(jìn)糖原向葡萄糖轉(zhuǎn)化，不常規(guī)推薦使用二氮嗪：5mg/kg每8小時(xiosh)1次,可阻礙鈣通道,抑制胰島素分泌,用于其他方法無效時。甲狀腺素：使糖原異生作用下降，治療作用不大共三十八頁治療(zhlio)積極治療各種原發(fā)病(f bng)藥物治療無效的胰島細(xì)胞增殖癥或胰島細(xì)胞腺瘤應(yīng)手術(shù)治療 共三十八頁低血糖腦損傷的治療(zhlio) 治療顱內(nèi)高壓，腦水腫腦代謝(dixi)激活劑撫觸康復(fù)治療高壓氧隨訪共三十八頁謝謝(xi xie)共三十八頁內(nèi)容摘要新生兒低血糖癥與低血糖腦損傷。葡萄糖是人體能量代謝尤其是腦能量代謝的主要(zhyo)物質(zhì)。目前多采用血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl）作為低血糖的界限值。為避免導(dǎo)致神經(jīng)功能