2010中國國家處方集 第8章 泌尿系統(tǒng)疾病用藥

1、PAGE 第8章 泌尿系統(tǒng)疾病用藥 TOC o 1-6 h z u HYPERLINK l _Toc2396053108.1腎病綜合征及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605310 h 8 HYPERLINK l _Toc2396053118.1.1 腎病綜合征 PAGEREF _Toc239605311 h 8 HYPERLINK l _Toc2396053128.1.2 藥物治療 PAGEREF _Toc239605312 h 8 HYPERLINK l _Toc239605313對癥治療 PAGEREF _Toc239605313 h 8 HYPERLINK l _Toc239

2、605314抗炎及免疫抑制治療 PAGEREF _Toc239605314 h 9 HYPERLINK l _Toc239605315并發(fā)癥的防治 PAGEREF _Toc239605315 h 10 HYPERLINK l _Toc2396053168.2 IgA腎病及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605316 h 11 HYPERLINK l _Toc2396053178.2.1 IgA腎病 PAGEREF _Toc239605317 h 11 HYPERLINK l _Toc2396053188.3狼瘡性腎炎及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605318 h 12

3、HYPERLINK l _Toc2396053198.3.1 狼瘡性腎炎 PAGEREF _Toc239605319 h 12 HYPERLINK l _Toc2396053208.3.2 藥物治療 PAGEREF _Toc239605320 h 12 HYPERLINK l _Toc2396053218.4 抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎腎損害及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605321 h 13 HYPERLINK l _Toc2396053228.4.1 抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎腎損害 PAGEREF _Toc239605322 h 13 HYPERLINK l

4、 _Toc2396053238.4.2 藥物治療 PAGEREF _Toc239605323 h 13 HYPERLINK l _Toc239605324抗炎及免疫抑制治療 PAGEREF _Toc239605324 h 13 HYPERLINK l _Toc239605325血漿置換療法 PAGEREF _Toc239605325 h 14 HYPERLINK l _Toc239605326抗感染治療 PAGEREF _Toc239605326 h 14 HYPERLINK l _Toc2396053278.5 間質性腎炎及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605327 h 14 H

5、YPERLINK l _Toc2396053288.5.1 間質性腎炎 PAGEREF _Toc239605328 h 14 HYPERLINK l _Toc2396053298.6急性腎衰竭及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605329 h 15 HYPERLINK l _Toc2396053308.6.1 急性腎衰竭 PAGEREF _Toc239605330 h 15 HYPERLINK l _Toc2396053318.6.2 藥物治療 PAGEREF _Toc239605331 h 15 HYPERLINK l _Toc2396053328.7慢性腎衰竭及其藥物治療 PAG

6、EREF _Toc239605332 h 15 HYPERLINK l _Toc2396053338.7.1慢性腎衰竭 PAGEREF _Toc239605333 h 15 HYPERLINK l _Toc2396053348.7.2 藥物治療 PAGEREF _Toc239605334 h 16 HYPERLINK l _Toc2396053358.8 腎移植及其用藥物治療 PAGEREF _Toc239605335 h 20 HYPERLINK l _Toc2396053368.9 泌尿、男生殖系統(tǒng)感染及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605336 h 26 HYPERLINK

7、l _Toc2396053378.10 膀胱過度活動癥及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605337 h 29 HYPERLINK l _Toc2396053388.11 前列腺增生及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605338 h 31 HYPERLINK l _Toc2396053398.11.1前列腺增生的藥物治療 PAGEREF _Toc239605339 h 31 HYPERLINK l _Toc239605340 1受體拮抗藥 PAGEREF _Toc239605340 h 32 HYPERLINK l _Toc239605341 5-還原酶抑制藥劑 PAGER

8、EF _Toc239605341 h 34 HYPERLINK l _Toc239605342植物制劑 PAGEREF _Toc239605342 h 35 HYPERLINK l _Toc2396053438.12 前列腺炎及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605343 h 36 HYPERLINK l _Toc2396053448.12.1前列腺炎 PAGEREF _Toc239605344 h 36 HYPERLINK l _Toc2396053458.13 勃起功能障礙及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605345 h 37 HYPERLINK l _Toc2396

9、053468.13.1勃起功能障礙 PAGEREF _Toc239605346 h 37 HYPERLINK l _Toc2396053478.13.2 藥物治療 PAGEREF _Toc239605347 h 37 HYPERLINK l _Toc2396053488.14 陰莖異常勃起及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605348 h 44 HYPERLINK l _Toc2396053498.15 泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605349 h 44 HYPERLINK l _Toc2396053508.15.1 腎細胞癌及其藥物治療 PAGE

10、REF _Toc239605350 h 44 HYPERLINK l _Toc2396053518.15.2 腎母細胞瘤及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605351 h 45 HYPERLINK l _Toc2396053528.15.3 腎盂輸尿管癌(pelvic ureteral cancer)及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605352 h 46 HYPERLINK l _Toc2396053538.15.4 膀胱癌及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605353 h 46 HYPERLINK l _Toc239605354 局部化學治療 PAGEREF

11、_Toc239605354 h 47 HYPERLINK l _Toc239605355局部免疫治療 PAGEREF _Toc239605355 h 47 HYPERLINK l _Toc239605356 全身化療 PAGEREF _Toc239605356 h 47 HYPERLINK l _Toc2396053578.15.5 前列腺癌及其藥物治療 PAGEREF _Toc239605357 h 48 HYPERLINK l _Toc239605358 內分泌治療藥 PAGEREF _Toc239605358 h 48 HYPERLINK l _Toc239605359 化療藥 PAGE

12、REF _Toc239605359 h 49 HYPERLINK l _Toc239605360 聯合化療方案： PAGEREF _Toc239605360 h 51 HYPERLINK l _Toc2396053618.15.6 睪丸腫瘤 PAGEREF _Toc239605361 h 51本章包括下列常見疾病的藥物治療方案1.腎病綜合征2. IgA腎病3.狼瘡性腎炎4. 抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎腎損害5. 間質性腎炎6.急性腎衰竭7.慢性腎衰竭8.腎移植9. 泌尿、和男生殖系統(tǒng)感染10. 膀胱過度活動癥11. 前列腺增生12. 前列腺炎13. 勃起功能障礙14. 陰莖異常勃起15

13、. 性傳播疾病16. 泌尿、和男生殖系統(tǒng)瘤前言本章涉及的疾病包括三個方面：泌尿內科疾病、泌尿外科疾病、男性生殖系統(tǒng)疾病，其藥物治療也包括這三方面。常見的需要藥物治療的泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病，包括原發(fā)性和繼發(fā)性的腎小球疾病、腎小管間質疾病、腎血管疾病、系統(tǒng)性疾病的腎損害，尿路及男性生殖系統(tǒng)的普通細菌感染，病毒、支原體、衣原體、螺旋體、結核菌等特殊致病微生物的感染，腫瘤，以及腎臟、膀胱、男性器官的功能障礙等。雖然藥物在泌尿系統(tǒng)疾病的治療非常重要，如降壓藥、糖皮質激素、免疫抑制劑、抗生素、利尿藥、抗血小板聚集藥等，但由于不是泌尿系統(tǒng)疾病特有的，在相關章節(jié)已有詳細的介紹，本章只對其適應證、用法用量作扼

14、要的介紹，不良反應、與其它藥物的相互作用、禁忌證、注意事項、劑型等，請參考有關章節(jié)。本章還詳細介紹男性生殖系統(tǒng)疾病的用藥。8.1腎病綜合征及其藥物治療8.1.1 腎病綜合征腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是常見的臨床綜合征，其診斷標準是: = 1 * GB3 大量蛋白尿(3.5g/24hr)； = 2 * GB3 血漿白蛋白30g/L； = 3 * GB3 水腫； = 4 * GB3 高脂血癥。前兩條為診斷的必備條件。NS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。本文的藥物治療主要針對原發(fā)性NS。8.1.2 藥物治療對癥治療1低鹽飲食：水腫時應低鹽(3g/d)。2利尿消腫： 噻嗪類利尿

15、劑(見4章-心血管)：適用于輕度浮腫病人，常用氫氯噻嗪一次25mg，一日3次，長期服用應防止低鉀、低鈉血癥。 潴鉀利尿劑(見4章-心血管)：適用于低鉀血癥，常用螺內酯一次20mg，一日12次；或氨苯蝶啶一次50mg，一日12次。單獨使用利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿劑合用。長期使用需防止高鉀血癥，對腎功能不全病人應慎用。 袢利尿劑：適用于中、重度水腫病人，常用呋塞米一日20120mg，或布美他尼一日15mg，分次口服或靜脈注射。應用袢利尿劑時需謹防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒。 右旋糖酐或代血漿(見第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)：常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血漿(706代

16、血漿，分子量2.5萬4.5萬)，一次250500ml靜脈滴注，隔日1次。隨后加袢利尿劑可增強利尿效果。但對少尿(一日尿量400ml)病人應慎用或避免使用。NS病人利尿要避免過度和過猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。3. 減少尿蛋白：ACEI或ARB(見第4章-心血管病系統(tǒng)疾病用藥)有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用，應用其降尿蛋白時，劑量一般應比常規(guī)降壓劑量大，才能獲得良好療效。血容量嚴重不足或應用強利尿劑后應慎用，以免誘發(fā)急性腎功能不全?？寡准懊庖咭种浦委?. 糖皮質激素(見第5章-內分泌代謝疾病用藥)： 激素可以通過抑制炎癥反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和

17、抗利尿激素分泌、影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案一般是：起始足量：常用藥物為潑尼松一日1mg/kg，口服8周，必要時可延長至12周；局灶節(jié)段性腎小球硬化病人應延長至34個月。緩慢減量：足量治療后每23周減原用量的10%，當減至20mg/ 日左右時癥狀易反復，應更加緩慢減量。長期維持：最后以最小有效劑量(10mg/ 日)再維持半年左右?？刹扇∪樟款D服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍(等劑量)或甲潑尼龍(4mg甲潑尼龍相當于5mg潑尼松)口服或靜脈滴注。地塞米松半衰期長

18、，副作用大，現已少用。根據患者對糖皮質激素的治療反應，可將其分為“激素敏感型”(用藥812周內NS緩解)、“激素依賴型”(激素減量到一定程度即復發(fā))和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類，其各自的進一步治療有所區(qū)別。長期應用激素的患者可出現感染、藥物性糖尿病、骨質疏松等副作用，少數病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強監(jiān)測，及時處理。2. 免疫抑制劑這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。 (1) 環(huán)磷酰胺(見第11章-抗腫瘤藥) 是國內外最常用的細胞毒藥物，在體內被肝細胞微粒體羥化，產生有烷化作用的代謝產物而具有較強的

19、免疫抑制作用。應用劑量為一日2mg/kg，分12次口服；或一次200mg，隔日靜脈注射1次。累積量達810g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現性腺抑制(尤其男性)、脫發(fā)、胃腸道反應及出血性膀胱炎。 (2) 環(huán)孢素(見本章腎移植用藥) 選擇抑制輔助性T細胞及細胞毒效應T細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為一日35mg/kg，分2次空腹口服，服藥期間需監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100200ng/ml。服藥23個月后緩慢減量，療程半年至一年。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。停藥后易復發(fā)是該藥的不足之處。 (3)麥考酚嗎乙酯(m

20、ycophenolate mofetil, MMF)(見本章腎移植用藥)在體內代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成達到治療目的。常用量為一日1.52g，分2次口服，共用36月，減量維持半年。近年一些報道表明，該藥對部分難治性NS有效，相對副作用較少。盡管尚缺乏大宗病例的前瞻性對照試驗的研究結果，但已受到重視。因其價格較高，目前仍作為二線用藥。已有偶見嚴重貧血和個例(多見于腎功能損傷者)應用后導致嚴重感染的報道，應引起足夠重視。(4) 他克莫司 (tacrolimus) 又稱FK506(見本章腎移植用藥),

21、為具有大環(huán)內酯結構的免疫抑制藥物。該藥物和體內FK506結合蛋白(FKBPs)相結合形成復合物，抑制鈣調磷酸酶(calcineurin)，從而抑制T細胞鈣離子依賴型信息傳導，抑制細胞毒性淋巴細胞的生成。該藥物作為強抗排異藥物，用于肝、腎等器官移植患者。國內己試用于難治性NS，常用誘導劑量為一日46mg，分2次空腹服用, 持續(xù)半年；常用維持劑量為一日24mg，分2次空腹服用, 維持時間為半年。血液濃度應維持在510ng/ml。至今無大規(guī)模病例治療NS的循證醫(yī)學結果，但初步的治療結果巳顯示良好的降尿蛋白療效。盡管其副作用相對較輕，但可引起感染、消化道癥狀(如腹瀉、惡心、嘔吐)、肝功損害、高血糖和神

22、經毒性(如頭痛、失眠、震顫)等不良反應，予以重視。(5) 雷公藤總苷(見第11章-抗腫瘤藥) 一次1020mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素應用。國內研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細胞增生的作用，并能改善腎小球濾過膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細胞減少等，及時停藥后可恢復。本藥毒副作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時要小心監(jiān)護。(6) 其它：也有關于應用苯丁酸氮芥(見第11章-抗腫瘤藥)、硫唑嘌呤、來氟米特(均見第7章-骨骼肌及風濕免疫疾病用藥)等細胞毒藥。糖皮質激素和免疫抑制劑的應用要嚴格掌握適應證和禁忌證，減少不良反應和用盡量小的劑量達到盡可能大

23、的療效。糖皮質激素應用方式、劑量及時間和免疫抑制劑的選擇應根據患者NS的病因、腎活檢病理類型、臨床特點(如腎功能、尿蛋白等)、年齡等主要因素掌握。并發(fā)癥的防治原發(fā)性NS容易合并靜脈血栓或栓塞等并發(fā)癥，要注意防治，以提高療效，降低死亡率。對于血纖維蛋白原和D-二聚體增高的患者，可用抗血小板聚集藥，雙嘧達莫一次50100Mg，一日3次；或氯吡格雷(見第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)，一次75mg，一日1次；高凝狀態(tài)明顯者，可考慮用低分子肝素一次40005000U,一日1次，皮下注射(注意避免肌內注射)。8.2 IgA腎病及其藥物治療8.2.1 IgA腎病IgA腎病(IgA nephropathy)是以腎

24、小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎小球腎炎，其主要臨床表現為不同程度的血尿，可有蛋白尿、高血壓及慢性進行性腎功能減退。IgA腎病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，確診需要腎活檢病理診斷。本文的治療主要是針對原發(fā)性IgA腎病。8.2.2 藥物治療 治療的選擇主要根據不同的臨床表現和病理改變。1扁桃體反復感染或其炎癥狀態(tài)與反復發(fā)作性肉眼血尿、鏡下血尿、蛋白尿密切相關的患者，應盡早行扁桃體摘除。2血壓和腎功能正常、尿蛋白陰性的單純鏡下血尿的患者，不需要特殊治療，但要定期復查。3血尿伴有輕、中度蛋白尿(1g/24小時，可加用糖皮質激素治療，潑尼松一日0.81mg/kg(一日最大量不宜超過60mg)，連續(xù)8周，此后逐漸減

25、量，24周減5mg，一日20mg以內13個月減5mg。4尿蛋白2g/日、輕度腎功能不全、病理顯示細胞增殖或炎細胞浸潤等活動性病變?yōu)橹鞯幕颊撸稍谏鲜鲋委熁A上，加用糖皮質激素或免疫抑制劑，以減少尿蛋白、延緩腎功能減退。臨床常用的免疫抑制劑有嗎替麥考酚酯一次0.75g，一日2次、咪唑立賓(見第11章-抗腫瘤藥)一次100mg，一日2次，半年至一年后可減量。使用咪唑立賓時要注意高尿酸血癥的不良反應。病理表現球囊粘連、明顯纖維蛋白沉積的患者，可試用尿激酶(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)促纖維蛋白溶解治療，一次10萬U，溶于5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，一日1次，10日為1療程；隔20日可再用。

26、腎活檢1個月內，或有出血傾向的患者慎用或禁用尿激酶。5大量蛋白尿或腎病綜合征病理改變輕微者(如光鏡檢查表現為輕微病變、輕度系膜增生性腎炎)，糖皮質激素和免疫抑制劑常可獲得較好療效。伴有高凝血癥的患者，可加用低分子肝素，一次40005000u，一日1次，皮下注射(特別注意避免肌內注射)。6合并高血壓的患者，除外腎動脈狹窄后，首選ACEI或/和ARB，目標血壓為125/75mmHg。合并高尿酸血癥的患者，首選氯沙坦鉀口服，一次50100mg，一日1次。血壓控制不達標時，可加用長效鈣離子阻斷劑等其他類降壓藥。7腎功能急劇惡化的病人，宜首先明確腎功能不全的原因。如合并惡性高血壓，應積極控制血壓。如病理

27、表現為新月體性腎炎或毛細血管襻壞死應給予甲潑尼龍沖擊治療，一次5001000mg，一日1次，靜脈滴注，3日為一療程。必要時2周后可重復一次，隨后給與常規(guī)劑量的糖皮質激素和免疫抑制劑治療。8. 腎臟已縮小、多數腎小球球性硬化、腎間質彌漫性纖維化的腎衰竭患者，不宜再用糖皮質激素和免疫抑制劑治療，則宜給予慢性腎衰一體化治療。腎功能不全的患者使用ACEI或ARB治療時，需謹愼、并動態(tài)觀察腎功能變化，注意高血鉀的不良反應。8.3狼瘡性腎炎及其藥物治療8.3.1 狼瘡性腎炎 狼瘡性腎炎(lupus nephritis, LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SL

28、E)最常見的器官損害之一，主要表現為蛋白尿、血尿，可出現不同程度的腎功能不全。SLE的診斷是LN診斷的前提，少數患者以LN為SLE的首發(fā)表現。目前LN尚無統(tǒng)一的治療方案，應根據臨床表現、病理特征及疾病活動程度制定個體化治療方案。8.3.2 藥物治療 1輕度腎臟損害：尿蛋白輕微(1g/d)、尿沉渣無活動性變化、血壓和腎功能正常、病理表現輕微者一般無需特殊處理, 或僅給對癥治療，但要注意控制腎外狼瘡活動和密切注意腎臟損害的變化。2局灶增生性LN：無臨床和嚴重組織學病變活動者，可對癥治療或小劑量糖皮質激素(潑尼松一日0.5mg/ kg)和(或)環(huán)磷酰胺。如有彌漫性節(jié)段性腎損害、大量蛋白尿、活動性尿沉

29、渣(主要指明顯血尿)和血肌酐升高者，治療同彌漫增生性LN。3彌漫增生性和嚴重局灶增生性LN：對處于急性期, 病情明顯活動的患者, 先給予足量糖皮質激素(一日1mg/ kg)聯合免疫抑制劑誘導治療(詳見本章)，待疾病活動得到控制后轉入維持治療?；顒有詮浡訪N伴近期內腎功能顯著惡化者，可用甲潑尼龍沖擊治療，一次5001000mg，一日 1次，靜脈滴注，三日為一療程，必要時2周后可重復一次。沖擊后常規(guī)糖皮質激素治療，潑尼松一日0.81mg/kg(一日最大量不宜超過60mg)，連續(xù)8周，此后逐漸減量，直至一日7.5mg左右維持。常聯合應用環(huán)磷酰胺, 常規(guī)口服一次50mg，一日2次，總量控制在810g

30、之內。近年來國內外不少專家推薦應用環(huán)磷酰胺沖擊治療代替常規(guī)口服：一次1.0g0.75g/m2 (如Ccr30ml/分鐘，則0.5g/ m2)，溶于0.9生理鹽水250ml靜脈滴注，一月1次；一般沖擊6次；其后改為每23個月一次，總療程共約1.52.0年。研究顯示環(huán)磷酰胺沖擊治療的患者白細胞減少、嚴重感染和性腺受損的發(fā)生率顯著性低于常規(guī)口服的患者，同一時間內環(huán)磷酰胺累積量僅為常規(guī)口服組的1/3 1/2。4膜性LN：表現為無癥狀蛋白尿和腎功能穩(wěn)定者可給予對癥治療，控制腎外活動；腎病綜合征者則需使用足量糖皮質激素 (一日潑尼松1mg/kg) 聯合免疫抑制劑治療。5膜性LN合并增生性LN：可用激素聯合

31、兩種不同作用機制的免疫抑制劑(如嗎替麥考酚酯和他克莫司)，但每種藥物的劑量可減少至常規(guī)劑量的1/2或2/3。對大劑量激素及環(huán)磷酰胺治療無效或不能耐受者，可用環(huán)孢素(一日35mg/kg)，常與中小劑量潑尼松聯合應用。近年也有嗎替麥考酚酯(一次0.75g，一日2次)或來氟米特(一次2030mg，一日1次)與糖皮貭激素聯合有效治療LN的報道。 硫唑嘌呤(一日100mg)適用于輕中度的LN病人，也可用于維持治療的病人。8.4 抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎腎損害及其藥物治療8.4.1 抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎腎損害韋格納肉芽腫(Wegener granulomatosis，WG)、顯微鏡

32、下型多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)、變應性肉芽腫(Churg-Strause syndrome，CSS)和少免疫沉積型的壞死性新月體性腎炎(necrotic crescentic glomerulonephritis，NCGS)的發(fā)病機制與抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相關，目前統(tǒng)稱為ANCA相關性小血管炎(ANCA-associated small vasculitis, AASV)。AASV可累及腎外多個系統(tǒng)，腎臟也往往是最為嚴重、甚至是唯一的受累器官。AASV的治療可分為誘導緩

33、解治療、維持緩解治療和復發(fā)治療。8.4.2 藥物治療 抗炎及免疫抑制治療1. 糖皮質激素 誘導緩解治療潑尼松口服一日1mg/kg，約3個月內逐步減量至隔日20mg，再維持緩解治療36個月或更長。對于有重要臟器損害的重癥病人提倡用甲潑尼龍靜脈沖擊，一次0.51.0g，一日1次，連續(xù)3日；其后口服潑尼松同前述口服治療方案。2. 免疫抑制藥(1)環(huán)磷酰胺(見第11章-抗腫瘤藥) 一般用潑尼松后12周開始應用, 一日CTX 2mg/ kg，口服，持續(xù)約3月。其后可用硫唑嘌呤維持緩解。或者采用CTX靜脈沖擊治療，常用的方法是CTX誘導劑量為一次1.0g或0.75g/m2(如Ccr30ml/分鐘，則0.5

34、g/m2)，一月1次，連續(xù)6個月，其后維持治療為23個月1次，劑量同前。整個療程約為1.52年。(2)硫唑嘌呤(AZA) (見第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥) 在維持緩解治療階段，AZA是被證實能有效替代CTX的藥物?？诜?個月CTX后用硫唑嘌呤(一日2mg/kg), 維持時間1.52.0年，甚至更長時間以減少復發(fā)。(3)其它免疫抑制藥劑 嗎替麥考酚酯(一次0.75g，一日2次)、來氟米特(見骨骼肌和風濕免疫疾病用藥)(一次2030mg，一日1次)、環(huán)孢素(35mg/ kgd)已有部分成功誘導和/或維持緩解治療的報道，但尚缺乏循證醫(yī)學研究報道。血漿置換療法主要適應證為有威脅生命的肺出血、合并有抗GB

35、M抗體陽性或表現為急性腎衰竭需要血液透析的患者?？垢腥局委煈脧头交前芳讗哼?見第9章-感染疾病用藥)(一次2片，一日2次)清除金黃色葡萄球菌可顯著減少WG的復發(fā)。在應用糖皮質激素與免疫抑制劑治療的過程中，也可有學者建議應用磺胺類藥物預防卡氏肺囊蟲的感染。最近有報道，鼻腔局部應用莫匹羅星(見第9章-感染疾病用藥)也可以較好地清除金黃色葡萄球菌，還可以用于腎臟受損和無法應用復方磺胺甲惡唑的WG病人。8.5 間質性腎炎及其藥物治療8.5.1 間質性腎炎間質性腎炎可分為急性間質性腎炎(acute interstitial nephritis，AIN)和慢性間質性腎炎(chronic intersti

36、tial nephritis，CIN)，前者主要表現為腎間質炎癥細胞浸潤及腎小管退行性變等急性病變，后者主要表現為腎間質纖維化及腎小管萎縮等慢性病變。8.5.2 藥物治療 1. 藥物過敏性AIN，應首先停用致敏藥物，多數輕癥病例可自行緩解；重癥病例宜服用小劑量糖皮質激素(如潑尼松，一日3040mg，病情好轉后逐漸減量，療程約2月)；急性腎衰竭病例應進行透析治療，協(xié)助病人渡過難關。2. 藥物性CIN(如馬兜鈴酸腎病)，若為早期CIN病例應積極去除致病因子，以延緩腎損害進展；如CIN后期表現為腎小管酸中毒、腎性貧血及高血壓，應予以相應治療(詳見本章8.7.2)。進入終末期腎衰的CIN病人則應給予透

37、析或腎移植治療。8.6急性腎衰竭及其藥物治療8.6.1 急性腎衰竭 急性腎衰竭(acute renal failure，ARF) 是指以腎小球濾過率在短期內(數小時至數周)急劇下降、代謝產物潴留、水電解質及酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。根據病因不同分為腎前性，腎性和腎后性ARF。狹義的ARF是指急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN),臨床上最常見的原因是腎缺血和/或腎毒性損傷。根據尿量的多少，ARF分為少尿型(400ml/d)。典型的ATN病程演變一般經過三個階段，即少尿期、多尿期和恢復期。根據分解代謝的不同，ARF又分為高分解代謝型和非高分解代謝型，前者一日

38、血尿素氮上升8.9mmol/L、血肌酐上升177mol/L。8.6.2 藥物治療ARF的治療原則,一般包括去除可逆的病因，糾正水與電解質代謝紊亂，防治并發(fā)癥，必要時及時進行血液凈化治療。少尿期治療，控制液體入量，以“量出為入”為原則(可按前日尿量加500ml計算)；注意代謝性酸中毒及高血鉀癥的監(jiān)測與處理，前者可以口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，后者多采取普通胰島素與葡萄糖溶液靜脈滴注，和/或10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，和/或鈣型或鈉型降鉀離子交換樹脂(如聚磺苯乙烯鈉 一次1530g，一日12次)口服或保留灌腸等。ARF開始血液凈化治療的指征為： = 1 * GB3 利尿劑(如呋塞米20400mg

39、/d)難以控制的容量負荷過重(肺水腫、腦水腫和高血壓等); = 2 * GB3 藥物治療難以控制的高鉀血癥; = 3 * GB3 腎功能嚴重受損,血肌酐水平迅速升高(48小時升高至基線值的300% 以上)。血液凈化治療，包括血液透析、腹膜透析和連續(xù)性血液凈化等。對于高分解代謝型的ARF患者，應盡早進行血液凈化治療。蛋白質攝入量宜控制至一日0.60.8g/kg，并補充足夠的熱量一日3035kcal/kg。已進行血液凈化治療的患者則應適當增加蛋白質的攝入量。多尿期治療，重點是維持水、電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥和防止各種并發(fā)癥?；謴推跓o需特殊治療，需隨訪腎功能。8.7慢性腎衰竭及其藥物治療8.7

40、.1慢性腎衰竭慢性腎衰竭(chronic renal failure, CRF)是指慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)患者腎小球濾過率下降,導致體內代謝產物蓄積，水、電解質和酸堿平衡紊亂及全身各臟器損害的綜合征。CRF分為四期：腎功能代償期(GFR 5080ml/min)、腎功能失代償期(GFR 2050ml/min)、腎衰竭期(GFR 1020ml/min)和尿毒癥期(GFR 265mol/L或GFR30ml/min的患者應謹慎使用ACEI或ARB，務必密切監(jiān)測腎功能和血鉀。已經接受血液凈化治療的患者可以選用ACEI或ARB。 3. 糾正腎性貧血 血紅蛋白

41、100110g/L的患者即可開始使用重組人促紅素(rhEPO)治療，一般初始用量為一次20003000U，每周2次，皮下注射或靜脈注射。直至血紅蛋白上升至120g/L為達標。在維持達標的前提下，其后每月調整用量，適當減少rhEPO用量。在應用rhEPO時同時應補充鐵劑(口服硫酸亞鐵或富馬酸亞鐵、或靜脈補充鐵劑)，葉酸(一次10mg，一日3次)、維生素B12(一次0.5mg，一日1次)類藥物。 4. 鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療 當GFR2.26mmol/L)或血清鈣磷乘積65mg2/dl2者，則應暫停應用鈣劑，以防轉移性鈣化的加重；此時可短期服用氫氧化鋁制劑(一次1030ml，一日3次)，待鈣

42、磷乘積65mg2/dl2時，再服用鈣劑。 對明顯低鈣血癥患者, 可口服骨化三醇，一日0.25g，連服24周；如血鈣和癥狀無改善，可將用量增加至一日0.5g; 對血鈣正常的患者，則宜隔日口服0.25g。凡口服鈣及活性維生素D3的患者，治療中均需要監(jiān)測血鈣、磷、甲狀旁腺激素濃度，使透析前患者血全段甲狀旁腺激素(iPTH)保持在35110pg/ml(正常參考值為1065pg/ml)；使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標值的低限(CaP 220mol/L)不宜應用，因此時療效甚差。對并發(fā)急性左心衰竭患者，常需及時給予血液透析或持續(xù)性血液濾過治療。 7. 高鉀血癥的防治 首先應積極預防高鉀血癥的發(fā)生。當GF

43、R309.4353.6mol/L)時，即應適當限制鉀的攝入。在限制鉀攝入的同時，還應注意及時糾正酸中毒。對已有高鉀血癥的患者，應采取更積極的措施：(1)積極糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時(血鉀6mmol/L)可靜脈給予(靜滴或靜注)碳酸氫鈉1025g，根據病情需要46小時后還可重復給予。(2)給予袢利尿劑：最好靜脈注射呋塞米4080mg (或布美他尼24mg)，必要時可將劑量增至一次100200mg，靜脈注射。(3)應用葡萄糖-胰島素溶液輸入(葡萄糖46g中，加胰島素1單位)。(4)口服降鉀樹脂(如聚苯乙烯磺酸鈣，一次520g，一日3次，增加腸道鉀排出，還能釋放游離鈣。(5)對嚴重高鉀血

44、癥(血鉀 6.5 mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應及時給予血液透析治療。 8. 促進尿毒癥性毒素的腸道排泄 口服吸附劑，如藥用炭、包醛氧化淀粉(一次5g，一日3次)等，也可選用大黃制劑口服或保留灌腸。 尿毒癥期的患者應接受血液凈化治療。糖尿病腎病所致CRF患者的血肌酐530.4mol/L、GFR15ml/min時即可考慮進行血透或腹透治療。 復方腎病用氨基酸(9AA) Compound Amino Acid For Kidney Disease(9AA)【適應證】 用于急性和慢性腎功能不全患者的腸道外支持；大手術、外傷或膿毒血癥引起的嚴重腎衰竭以及急性和慢性腎衰竭?！咀⒁馐马棥?

45、(1)用藥期間，應定期檢查血糖、血清蛋白、腎功能、肝功能、電解質、二氧化碳結合力、血鈣、血磷，必要時檢查血鎂和血氨。(2)滴速不超過每分鐘15滴。(3)凡用本品的患者，均應低蛋白，高熱量飲食。熱量攝入應為一日2000千卡以上，如飲食攝入達不到，應給予葡萄糖等補充。(4)尿毒癥病人和糖尿病患者宜在補充葡萄糖同時給予適量胰島素。(5)尿毒癥性心包炎、尿毒性腦病、無尿、高鉀血癥等應首先采用透析治療。(6)注意水平衡，防止血容量不足或過多。(7)用藥前應檢查藥液有無渾濁，如遇冷析出結晶可置50溫水中溶解后再用?！居梅ê陀昧俊?靜脈滴注：成人一日250500ml，緩慢滴注。進行透析的急慢性腎衰竭患者一日

46、1000ml，最大劑量不超過1500ml。滴速不超過每分鐘15滴?！局苿┡c規(guī)格】 復方腎病氨基酸注射液：250 ml/瓶。每瓶含氨基酸總量為13.98g。(其他見第12章-營養(yǎng)與水、電解質平衡調節(jié)藥)復方-酮酸 Compound -Keto Acid【適應證】 配合低蛋白飲食，預防和治療因慢性腎功能不全造成蛋白質代謝失調引起的損害。通常用于腎小球濾過率低于每分鐘25mL的患者。低蛋白飲食要求成人一日蛋白攝入量40g或40g以下?！咀⒁馐马棥?(1)保證足夠的熱量。成人患者需要一日40 g的蛋白飲食。(2)腎臟疾病 腎小球濾過率低于每分鐘25mL患者，本品不超過一日40 g 的蛋白飲食，可長期服

47、用。本品宜在用餐時服用。(3)用藥期間定期監(jiān)測血鈣水平，并且注意調整用量。【禁忌證】高鈣血癥和氨基酸代謝紊亂者。遺傳性苯丙酮尿患者使用本品時，須注意本品含有苯丙氨酸?！静涣挤磻靠赡艹霈F高鈣血癥。個別出現上中腹飽滿?！居梅ê陀昧俊靠诜撼扇艘淮?8片，一日3次，用餐期間整片吞服。對于腎小球濾過率低于每分鐘20ml的患者，本品配合一日不超過40g(成人)的低蛋白飲食，可長期服用?！局苿┡c規(guī)格】復方-酮酸片劑： 0.63g。(每片內含消旋酮異亮氨酸鈣67mg，酮亮氨酸鈣101mg，酮苯丙氨酸鈣68mg，酮纈氨酸鈣86mg，消旋羥蛋氨酸鈣59mg，L-賴氨酸醋酸鹽105mg，L-蘇氨酸53mg，L-

48、色氨酸23mg，L-組氨酸38mg，L-酪氨酸30mg。每片總氮量36mg，總鈣量約50mg)。重組人促紅素 Erythropoietin【適應證】用于腎功能不全所致貧血，包括透析和非透析患者?！咀⒁馐马棥?1)未經透析的腎硬化病人，根據個人病情限定治療，因它加速腎衰進展的可能性不排除。(2)下列情況慎用：心肌梗死，肺梗死，腦梗死，妊娠期及哺乳期婦女，慢性肝衰患者，有藥物過敏史及有藥物過敏傾向者，合并感染者宜控制感染后使用本品。(3)老年人注意監(jiān)測血壓及紅細胞壓積，并適當調整劑量及給藥次數。(4)用藥期間應定期檢查血紅蛋白(用藥初期每星期一次，維持期每兩星期一次)、紅細胞壓積、血清鉀和磷。注意

49、避免過度的紅細胞生成(確認紅細胞壓積在36 vol %以下)。如發(fā)生血鉀升高，應遵醫(yī)囑調整劑量。(5)治療期間因出現有效造血，鐵需求量增加。通常出現血清鐵濃度下降，如果患者血清鐵蛋白低于100ng/mL，或轉鐵蛋白飽和度低于20，應一日補充鐵劑。(6)葉酸或維生素B12缺乏會降低本品療效，鋁過多會影響療效。(7)嚴禁冰凍。【用法和用量】皮下注射或靜脈注射：每周分23次給藥，給藥劑量需依據病人的貧血程度、年齡及其他相關因素調整。(1)治療期 血液透析患者 推薦初始劑量每周100150 IU/kg，分23次給藥。 非透析患者推薦初始劑量每周75100 IU/kg，分23次給藥。若每周紅細胞壓積增加

50、少于0.5vol%，可于4周后按1530 IU/kg增加劑量，最高不超過每周增加30IU/kg。如紅細胞壓積應增加到3033 vol%，但不宜超過36vol%(34vol%)(2)維持期 如果紅細胞壓積達到3033 vol%或/和血紅蛋白達到100110g/L，則進入維持治療階段，推薦將劑量調整到治療劑量的2/3，然后每24周檢查紅細胞壓積以調整劑量。避免紅細胞生成過速，維持紅細胞容積合血紅蛋白的適當水平。(3)采用無菌技術，打開藥瓶，將消毒針連接消毒注射器，吸入適量藥液，靜脈或皮下注射。如果為預充式注射器包裝，拔掉膠蓋，直接靜脈或皮下注射?！局苿┡c規(guī)格】重組人促紅素注射液：(1) 1ml:1

51、500IU；(2)1ml:2000IU；(3)1ml:3000IU；(4)1ml:4000IU；(5)1ml: 6000IU。(其他見第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)該藥項下。藥用炭：作為吸附劑，可用于促進尿毒癥性毒素的腸道排泄，以及食物及生物堿等引起的中毒及腹瀉、腹脹氣等?？诜?1)成年人 一次0.9 g3g，一日3次。(2)兒童 一次0.30.6 g，一日3次。(其他見第3章-消化系統(tǒng)疾病用藥)包醛氧化淀粉 Coated Aldehyde Oxystarch【適應證】尿素氮吸附藥，適用于各種原因造成的氮質血癥、尿毒癥。【注意事項】(1) 本品不與胃腸道黏膜直接接觸，故無氧化淀粉的胃腸道不良反應

52、。(2) 偶見排便次數增多，減量可逐漸減輕。(3) 藥品受潮變黃后勿服用。(4) 本品不宜與堿性藥物同服，以免影響其吸附氮素N的作用?！居梅ê陀昧俊?口服：一次510g，一日23次，于餐后用熱開水浸泡后服，或用溫水沖服，或遵醫(yī)囑。【制劑與規(guī)格】包醛氧化淀粉粉劑：5g。8.8 腎移植及其用藥物治療腎移植(kidney transplantation)與透析相結合已經成為治療不可逆慢性腎衰竭的有效措施。為預防移植后排異反應，接受腎移植的患者均應終身服用免疫抑制藥，且應根據供受者配型相符程度、免疫抑制藥對受者的療效及副作用制定個體化治療方案，并且術后不同時期也應有不同用藥方案。常用的免疫抑制藥有環(huán)孢

53、素(CsA)、他克莫司(FK506)、嗎替麥考酚酯(MMF)等。為減少不同藥物的不良反應、節(jié)省費用及臨床病情的變化，常常是三種不同作用途徑的藥物聯合應用，即二聯、三聯、短期四聯用藥，方案如下： 二聯用藥：CsA或FK506或硫唑嘌呤(Aza)潑尼松或CsAFK506Aza； 三聯用藥：CsA或FK506Aza或MMF潑尼松； 四聯用藥：CsA或FK506Aza或MMF潑尼松短期使用生物制劑。腎移植術后3個月內，尤其是術后24周內，是腎移植成功的關鍵階段，急性排斥反應大部分都發(fā)生在這一時期，為了加強預防移植腎急性排斥反應的效果，移植前就可用藥預防。目前最常用的抗排異藥物是CsA和糖皮質激素。經濟

54、條件許可時，可用FK506替代CsA。如果患者有肝功能異常、慢性肝炎，則宜用MMF替代Aza，FK506替代CsA，以預防加重肝損害。移植術后36個月，若患者無并發(fā)癥發(fā)生，則進入了維持治療期間。此期的免疫治療方案各個移植中心并不相同，往往取決于患者的病情、經濟狀況及腎移植醫(yī)生的臨床用藥經驗，大多使用二聯、三聯治療。在治療過程中應特別注意CsA或FK506的血藥濃度，調整藥物用量。.環(huán)孢素 Ciclosporin【適應證】用于：(1)預防同種異體腎、肝、心、骨髓等器官或組織移植所發(fā)生的排斥反應，也適用于預防及治療骨髓移植時發(fā)生的移植物抗宿主反應(GVHD)。(2)經其他免疫抑制劑治療無效的狼瘡腎

55、炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病?！咀⒁馐马棥?1)本品由乳汁分泌，對哺乳的嬰兒可產生高血壓、腎毒性、惡性腫瘤等潛在危險，故服用本品的母親不得哺乳。(2)下列情況慎用：孕婦、肝腎功能不全者、高鉀血癥、感染、腸道吸收不良和對本品不耐受者等。(3)兒童用量可按或稍大于成人劑量計算。(4)老年人因易合并腎功能不全，故應慎用本品。(5)用藥期間，定期檢測肝、腎功能和監(jiān)測血藥濃度，以調整用藥劑量。還應定期檢查血壓、血脂、血鉀和鎂。(6)本品經動物實驗證明有增加致癌的危險性。人類也有并發(fā)淋巴癌、皮膚惡性腫瘤的報告，但尚無導致誘變性的證據。(7)若本品已引起腎功能不全或有持續(xù)負氮平衡，應立即減量或至停用

56、。 (8)若發(fā)生感染，應立即用抗生素治療，本品亦應減量或停用。(9)在預防治療器官或組織移植排斥反應及治療自身免疫性疾病方面，本品的劑量常因治療疾病、個體差異用本品后的血藥濃度不相同而并不完全統(tǒng)一，小兒對本品的清除率較快，故用藥劑量可適當加大?！窘勺C】對環(huán)孢素及任何賦形劑過敏者、嚴重肝腎損害、未控制的高血壓、感染及惡性腫瘤者、孕婦和哺乳期婦女?！静涣挤磻?(1)常見厭食、惡心、嘔吐、齒齦增生伴出血、疼痛、約1/3用藥者有腎毒性，可出現血清肌酐、尿素氮增高，腎小球濾過率減低等腎功能損害、高血壓等。牙齦增生一般在停藥6個月后消失。慢性、進行性腎中毒多于治療后約12個月發(fā)生。(2)少見驚厥，其原

57、因可能為本品對腎毒性及低鎂血癥有關。此外本品尚可引起AST及ALT升高、膽汁郁積、高膽紅素血癥、高血糖、多毛癥、手震顫、高尿酸血癥伴血小板減少、溶血性貧血、四肢感覺異常、下肢痛性痙攣等。此外，有報告本品可促進ADP誘發(fā)血小板聚集，增加血栓烷A2的釋放和凝血活酶的生成，增強因子的活性，減少前列環(huán)素產生，誘發(fā)血栓形成。 (3)罕見胰腺炎、白細胞減少、雷諾綜合征、糖尿病、血尿等。(過敏反應一般只發(fā)生在經靜脈途徑給藥的患者，表現為面、頸部發(fā)紅，氣喘、呼吸短促等。)產生各種不良反應大多與使用劑量過大有關，防止反應的方法是經常監(jiān)測本品的血藥濃度，調節(jié)本品的全血濃度，使能維持在臨床能起免疫抑制作用而不致有嚴

58、重不良反應的范圍內。有報道認為如在下次服藥前測得的本品全血谷濃度約為100200ngml，則可達上述效應。如發(fā)生不良反應，應立即給相應的治療，并減少本品的用量或停用?！居梅ê陀昧俊肯铝袆┝糠秶鷥H作為用藥的指南。環(huán)孢素血濃度的常規(guī)監(jiān)測是很重要的，該結果可用來決定本品的劑量，以達到預期的血藥濃度。除了某些情況需靜脈滴注外，對大部分病例，推薦口服治療。(1)成人：器官移植：采用三聯免疫抑制方案時，起始劑量一日 611mg/kg/并根據血藥濃度調整劑量，根據血藥濃度每2周減量一日 0.51mg/kg，維持劑量一日 26mg/kg，分2次口服。 在整個治療過程，必須在有免疫抑制治療經驗醫(yī)生的指導下進行。

59、 骨髓移植 預防GVHD：移植前一天起先用環(huán)孢素注射液，一日2.5mg/ kg，分2次靜脈滴注，待胃腸反應消失后(約0.51月)，改服本品，起始劑量一日6mg/kg，分2次口服，一月后緩慢減量，總療程半年左右。治療GVHD：單獨或在原用糖皮質激素基礎上加用本品，一日23mg/kg，分2次口服，待病情穩(wěn)定后緩慢減量，總療程半年以上。 狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征：初始劑量一日45mg/kg，分23次口服，出現明顯療效后緩慢減量至一日23mg/kg，療程36月以上。(2)兒童，用量可按或稍高于成人劑量計算?！局苿┡c規(guī)格】環(huán)孢素膠囊：(1) 10mg；(2)25mg；(3)50mg；(4)100mg。

60、環(huán)孢素注射液：5ml：250mg。環(huán)孢素口服液(微乳化溶液)：50ml：5g。麥考酚嗎乙酯 Mycophenolate Motetil【適應證】用于預防同種腎移植病人的排斥反應及治療難治性排斥反應，可與環(huán)孢素和糖皮質激素同時應用?！咀⒁馐马棥?1)肝臟疾病 在酒精性肝硬化志愿者，肝臟實質疾病對MPA的糖苷酸化過程相對無影響，嚴重的膽道損害，如原發(fā)性膽汁性肝硬化，可能對這一過程產生影響。(2)腎臟疾病 嚴重慢性腎功能損害(腎小球濾過率25mL/min)，病人服用單劑量嗎替麥考酚酯膠囊后，血漿麥考酚酸(MPA)和MPA的酚化葡萄糖苷糖(MPAG)的曲線下面積，比輕度腎功能損害病人及健康人高，應避免