原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理和防治原則

1、原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理和防治原則 1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、肝癌的分型、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷2.熟悉腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對肝癌的診斷價(jià)值3.了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和防治原則學(xué)習(xí)目標(biāo)肝臟的生理功能 分泌膽汁 解毒功能 代謝功能及凝血功能 吞噬和免疫功能 滅活作用 造血功能、儲備肝再生能力潛力很大，但對缺氧非常敏感流行病學(xué)特點(diǎn)死亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位 胃癌食管癌肝癌。全球范圍內(nèi)，我國為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬死于肝癌，我國約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，其中江蘇啟東和廣西扶綏發(fā)病率最高。男女之比為25：1。發(fā)病年齡：可

2、發(fā)于任何年齡，以4050歲最多。 病因和發(fā)病機(jī)制可能與多種因素的綜合作用有關(guān)1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黃曲霉毒素4、飲用水污染5、遺傳因素6、其他 一、病毒性肝炎我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌的主因。原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性乙肝史。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成為原發(fā)性肝癌的主要原因之一。二、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占5090，病檢發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。近年發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生，即經(jīng)肝細(xì)胞損害引起再生或不典型增生。在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。肝硬化征象三

3、、黃曲霉毒素被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，這是因?yàn)辄S曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1（AFB1）有強(qiáng)烈的致癌作用。 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受AFB1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。四、飲用水污染 肝癌高發(fā)區(qū)江蘇省啟東， 肝癌發(fā)病率：飲池塘水的居民飲井水的居民池塘中生長的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可污染水源，與肝癌有關(guān)。 五、遺傳因素 在高發(fā)區(qū)肝癌有時(shí)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌患病率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實(shí)；另有研究結(jié)果提示，抗胰蛋白酶缺乏癥病人發(fā)生HCC的危險(xiǎn)性增加；HCC與血色素沉著癥的聯(lián)系，僅

4、僅存在于那些患此病且能長期生存，以致發(fā)生肝硬化的病人六、其他可疑的致癌物質(zhì) 如一些化學(xué)物質(zhì)：亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等。肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性也是重要的危險(xiǎn)因素。幽門螺桿菌感染可能是危險(xiǎn)因素之一我國防治七字方針 管 水 管 糧 管 肝 炎最常見，多伴肝硬化，常為多個(gè)結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。多為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會多。巨塊型：結(jié)節(jié)型：大體分型根據(jù)大體標(biāo)本觀察：彌漫型：少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。轉(zhuǎn) 移 途 徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)

5、血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓。轉(zhuǎn) 移 途 徑 肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至肺幾乎達(dá)半數(shù)，其次腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、腎、腦淋巴轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)的最多，也可至胰、脾、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移 少見，從肝脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水。如種植在盆腔，可在卵巢形成較大的腫塊。護(hù)理評估健康史（）患者的飲食生活習(xí)慣、居住地、家族史等。（）疼痛發(fā)生的情況。（）既往史：有無肝炎、肝硬化、其它部位腫瘤身體狀況：局部、全身、輔助檢查。臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀 早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被

6、忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛 全身和消化道癥狀肝腫大為最常見的主要癥狀，半數(shù)以上的病人以次為首發(fā)癥狀，呈持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。 早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀晚期出現(xiàn)貧血 、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)。中晚期肝癌最常見的體征，約占95，肝進(jìn)行性腫大，導(dǎo)致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。 診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往

7、往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能。1、甲胎蛋白（AFP）肝癌特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo)，用于普查、診斷、判斷療效、預(yù)測復(fù)發(fā)在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上, AFP診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為: (1) AFP大于400ug/L持續(xù)4周 (2) AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周 (3) AFP由低濃度逐漸升高不降輔助檢查 輔助檢查影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首先的非侵入性檢查方法，

8、也用于普查。影像學(xué)檢查CT :分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，有助制定手術(shù)方案，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。輔助檢查影像學(xué)檢查血管造影:對血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為1厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)95%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。 輔助檢查影像學(xué)檢查核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈。 輔助檢查肝活檢穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲

9、引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。 輔助檢查 治療原則更新觀念、強(qiáng)調(diào)“三早”： 發(fā)現(xiàn)、診斷、治療全國15813例統(tǒng)計(jì)分析，5年生存率50以上吳孟超報(bào)告313例，5年生存率75湯釗猷報(bào)告，亞臨床期5年生存率手術(shù)治療為主，綜合治療為輔 1、手術(shù)治療是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法首選、最有效部分肝切除術(shù)、肝移植根治性肝切除單發(fā)的微小肝癌單發(fā)的小肝癌單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)局限在肝的一葉或一段內(nèi)右半肝切除術(shù)肝癌二期切除2、局部治療肝動脈插管化療加栓塞（TACE） 非手術(shù)治療首選方案無水酒精

10、注射法（PEI）物理療法： 局部高溫療法：微波熱療、射頻消融、高功率聚焦超聲治療 液氮冷凍療法 直流電療法2、局部治療經(jīng)肝動脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動脈栓塞化療（TACE），可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。TACE示意圖導(dǎo)管股動脈腹主動脈腹腔干肝癌無水酒精 注射在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。冷凍治療對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮

11、或氬氦刀冷凍治療，通過細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。 熱凝固治療通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達(dá)到治療肝癌或肝癌減積的目的處理原則3、放射治療4、化學(xué)治療5、免疫治療6、中醫(yī)中藥治療7、肝臟移植心理-社會狀況焦慮、恐懼、抑郁 晚期悲觀、絕望自殺傾向 護(hù)理診斷急性疼痛與腫瘤迅速生長導(dǎo)致肝胞膜張力增加或手術(shù)等有關(guān)恐懼與手術(shù)和預(yù)后有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消耗有關(guān)護(hù)理措施1、改善營養(yǎng)狀況為患者提供安靜、舒適、清潔的就餐環(huán)境。給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物飲食，注意食物的色、香、味、美，術(shù)后禁食期間，給予靜脈營養(yǎng)支持，防止發(fā)生低血糖。 食欲不振、惡

12、心嘔吐者可使用止吐劑。有低蛋白血癥及時(shí)糾正。護(hù)理措施2、維持體液平衡對肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，每日觀察、記錄體重及腹圍變化護(hù)理措施3、疼痛護(hù)理 明確診斷疼痛原因并作出評估 為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助取舒適臥位。 教會病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，鼓勵參加娛樂活動分散注意力。 按照癌癥患者三級止痛階梯原則進(jìn)行治療。護(hù)理措施4、病情觀察1）術(shù)前注意改善凝血功能，防治癌腫破裂出血。 避免腹內(nèi)壓增高的因素2）術(shù)后嚴(yán)密觀察病情（生命體征、切口、引流管）觀察有無嗜睡、煩躁不安等肝性腦病的前驅(qū)癥狀 不鼓勵早期下床活動。肝性腦?。℉E）又稱肝性昏迷，是嚴(yán)重

13、肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。護(hù)理措施5、保肝的治療護(hù)理補(bǔ)充清蛋白、維生素、GIK溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物（還原型谷胱甘肽）等，避免使用對肝臟有損害的藥物。護(hù)理措施6、改善凝血功能 了解病人的出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等 遵醫(yī)囑術(shù)前3天起補(bǔ)充維生素K，以改善凝血功能，預(yù)防出血護(hù)理措施7、預(yù)防肝性腦病1）術(shù)前術(shù)前3天腸道準(zhǔn)備，口服鏈霉素或卡那霉素，抑制腸道細(xì)菌護(hù)理措施7、預(yù)防肝性腦病2）術(shù)后觀察病情，特別是神志常規(guī)吸氧3-4天避免肝性腦病的誘因禁用肥皂水灌腸監(jiān)測血氨使用降血氨的藥物口服腸道不吸收的抗生素補(bǔ)充支鏈氨基酸限制蛋白的攝入口服乳果糖護(hù)理措施8、預(yù)防感染合理使用抗生素，加強(qiáng)支持治療保持腹腔引流的通暢護(hù)理措施9、引流管的護(hù)理妥善固定觀察并記錄嚴(yán)格無菌操作10、經(jīng)肝動脈或門靜脈區(qū)域化療的護(hù)理向患者解釋目的及注意事項(xiàng)。術(shù)后護(hù)理1）術(shù)后平臥休息、穿刺點(diǎn)加沙袋壓迫1小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動6h，觀察末梢血液循環(huán)情況、穿刺點(diǎn)有無出血2）導(dǎo)管的護(hù)理： 妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管 預(yù)防感染，嚴(yán)格無菌操作。 防導(dǎo)管堵塞：注藥后可用肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管3）栓塞后綜合癥的處理：對發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛等進(jìn)行對癥處理。白細(xì)胞4109