第十三課肝硬化與肝性腦病

1、第十三課肝硬化與肝性腦病定義病因發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療肝硬化的定義cirrhosis of liver由一種或多種病因?qū)е碌母闻K組織炎癥、壞死、進(jìn)而彌漫性肝纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病臨床以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥定義病因發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療正常肝臟肉眼觀 鏡下觀肉眼觀后期肝硬化肝臟體積縮小質(zhì)地變硬表面呈顆粒狀邊緣變薄切面見結(jié)節(jié)彌漫分布，結(jié)節(jié)周圍被灰白色纖維隔包繞鏡下觀假小葉形成假小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂細(xì)胞變性、壞死、再

2、生小葉中央靜脈消失或偏位依據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分為4類小結(jié)節(jié)型：最常見，結(jié)節(jié)大小相似，直徑35mm，纖維隔細(xì)且均勻大結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)粗大，大小不均，直徑13cm，纖維隔寬窄不一混合型：上述兩型混合，也較常見不完全分隔型：纖維隔顯著，不完全分隔小葉，再生結(jié)節(jié)不明顯定義病因發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷殘存肝細(xì)胞不沿原支架再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）自匯管區(qū)和肝包膜大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建為假小葉肝內(nèi)血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓；門靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈小支三者

3、之間失去正常關(guān)系形成門靜脈高壓加重肝細(xì)胞營養(yǎng)障礙促進(jìn)肝硬化病變進(jìn)一步發(fā)展定義病因發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療病因病毒性肝炎 乙型和丙型病毒性肝炎酒精中毒 飲酒80150g/d，810年，815%非酒精性脂肪性肝炎（NASH）中毒 四氯化碳等膽汁淤積 高濃度膽酸和膽紅素引起肝細(xì)胞變性壞死；原發(fā)/繼發(fā)性膽汁性肝硬化淤血 慢性充血性心衰、布-加(Budd-Chiari)綜合征等血吸蟲病代謝性 肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病免疫紊亂及其他定義病因發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療肝功能代償期乏力、食欲不振惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、肝區(qū)隱痛、消瘦癥狀

4、呈間歇性肝臟輕度腫大、質(zhì)地稍硬、輕壓痛、脾臟輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查多正?；蜉p度異常肝功能失代償期肝功能減退的臨床表現(xiàn)門靜脈高壓的表現(xiàn)全身癥狀：消瘦、精神不振、維生素代謝障礙消化道癥狀：門脈高壓時(shí)胃腸道淤血、水腫、消化吸收障礙、腸道菌群失調(diào)：食欲不振、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死：中重度黃疸出血傾向與貧血：肝功能減退凝血酶原及其他凝血因子合成減少、脾功能亢進(jìn)：鼻出血、牙齦出血營養(yǎng)缺乏、胃腸道出血：貧血內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào)肝臟對雌激素滅活作用減弱雌激素水平 抑制腺垂體功能 雄激素、腎上腺皮質(zhì)激素水平肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅活下降水鈉潴留男性：性欲減退、睪丸萎縮、乳房發(fā)育女性：陰毛脫落、月經(jīng)失

5、調(diào)、不孕肝掌、蜘蛛痣皮膚色素沉著，形成肝病面容水腫和腹水肝功能失代償期脾大肝功能減退的臨床表現(xiàn)門靜脈高壓的表現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的建立與開放腹水脾腫大脾臟因充血而腫大，多為輕中度，晚期可高度腫大上消出血后可以暫時(shí)縮小常伴脾功能亢進(jìn)三系減少側(cè)支循環(huán)的建立與開放對門脈高壓癥的診斷有特征性價(jià)值門靜脈壓力200mmH2O時(shí)側(cè)支循環(huán)開放重要的側(cè)支循環(huán)有三組食管下段和胃底靜脈曲張發(fā)生上消化道出血的重要原因腹壁靜脈曲張閉鎖的臍靜脈重新開放痔靜脈曲張便血腹水門靜脈壓力增高，300mmH2O可以產(chǎn)生腹水血漿膠體滲透壓降低，AlbALT膽固醇酯白蛋白、球蛋白凝血酶原時(shí)間延長III型前膠原肽、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白實(shí)驗(yàn)室檢查(

6、失代償期)免疫功能檢查T細(xì)胞數(shù)IgG、IgA，以IgG顯著可出現(xiàn)非特異性自身抗體，如ANA、AMA等腹水檢查一般為漏出液并發(fā)SBP時(shí)介于漏出液與滲出液之間，WBC500106/L，其中多形核WBC250106/L并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時(shí)以淋巴細(xì)胞為主血性腹水高度提示惡變其他檢查影像學(xué)檢查上消化道造影：食管胃底靜脈曲張CT和MRI：肝臟形態(tài)、脾、腹水超聲：肝臟形態(tài)、脾、門脈及脾靜脈寬度內(nèi)鏡檢查肝穿刺活組織檢查腹腔鏡定義病因發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療診斷有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗(yàn)常有陽性發(fā)現(xiàn)肝活檢

7、見假小葉形成肝功能評價(jià)實(shí)用內(nèi)科學(xué)第版鑒別診斷與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、肝包蟲病等與引起腹水的疾病鑒別結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔內(nèi)腫瘤等與肝硬化并發(fā)癥的鑒別上消化道出血：消化性潰瘍、胃癌肝性腦病：低血糖、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒肝腎綜合征：急性腎小管壞死定義病因發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療本病無特殊治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因，使病情緩解及延長其代償期對失代償期患者主要是對癥、改善肝功能、治療并發(fā)癥一般治療休息飲食：高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富、易消化；肝性腦病先兆時(shí)限制或禁食蛋白質(zhì)；腹水時(shí)少鹽或無鹽；禁酒、避免粗糙堅(jiān)硬食

8、物、禁用損肝藥物支持治療：進(jìn)食量少時(shí)可以靜脈輸注補(bǔ)充熱量、維持水-電解質(zhì)和酸堿平衡藥物治療無特效藥水飛薊素秋水仙堿對肝儲備功能尚好的代償期患者有一定療效，劑量1g/d中醫(yī)藥肝移植腹水的治療(1)限制鈉水?dāng)z入每日攝入鈉鹽500800mg(氯化鈉1.22.0g)進(jìn)水量1000ml/d，若嚴(yán)重低鈉應(yīng)500ml/d約15%可產(chǎn)生自發(fā)性利尿利尿劑聯(lián)合使用螺內(nèi)酯和呋塞米(比例100mg:40mg)一天體重減輕放腹水加輸白蛋白提高血漿膠體滲透壓腹水的治療(2)腹水濃縮回輸有感染的腹水不可回輸腹水腹腔-頸靜脈引流（Le Veen引流法）頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(trans-jugular intrahepatic

9、 portosystemic shunt, TIPS)門靜脈高壓的手術(shù)治療手術(shù)治療效果與慎重選擇病例和手術(shù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)無黃疸或腹水、肝損害較輕或無并發(fā)癥者效果好大出血時(shí)急診手術(shù)、肝功能損害顯著者效果差并發(fā)癥治療上消化道出血禁食、監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充血容量藥物：抑酸、垂體后葉素、生長抑素三腔管內(nèi)鏡下治療TIPS外科手術(shù)自發(fā)性腹膜炎早期足量聯(lián)合應(yīng)用抗生素用藥時(shí)間不少于2周三腔二囊管食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)并發(fā)癥治療肝性腦病肝腎綜合征控制誘發(fā)因素（消化道出血、感染等）嚴(yán)格控制輸液量，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂提高循環(huán)血容量（白蛋白、右旋糖酐）、改善腎血流，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療重在預(yù)防肝性腦病定義

10、病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療肝性腦病的定義hepatic encephalopathy由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷病因大部分由各型肝硬化引起，也可由為改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起，包括TIPS小部分見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝等發(fā)病機(jī)制病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術(shù)或自然形成的分流，來自腸道的毒性代謝產(chǎn)物未被肝解毒和清除進(jìn)入體循環(huán)，通過血腦屏障至腦部，引起大腦功能紊亂氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)GA

11、BA/BZ復(fù)合體學(xué)說色氨酸錳的毒性氨中毒學(xué)說氨的形成和代謝肝功能衰竭時(shí)，肝將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝解毒直接進(jìn)入體循環(huán)誘發(fā)肝性腦病的因素?cái)z入過多的含氮食物(高蛋白)或藥物，上消化道出血 腸內(nèi)產(chǎn)氨增多低鉀性堿中毒 促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧 腦細(xì)胞缺氧降低腦對氨毒的耐受便秘感染低血糖 能量減少，腦去氨活性降低，氨毒性增加其他 鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉和手術(shù)氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)毒性作用干擾腦的能量代謝病理腦部常無明顯的解剖異常主要是腦水腫，是本病的繼發(fā)性改變臨床表現(xiàn)急性：見于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明顯，昏迷前無前驅(qū)癥狀，數(shù)周內(nèi)昏迷直至死亡慢性：見于肝硬

12、化和門腔分流手術(shù)后，起病緩慢，昏迷逐漸加重最后死亡根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦電圖改變，分為四期一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠，衣冠不整、隨地便溺回答尚準(zhǔn)確，但吐字不清且較緩慢可有撲翼樣震顫(flapping tremor)腦電圖多數(shù)正常二期(昏迷前期)意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主定向力、理解力減退，對時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖、言語不清、舉止反常；睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒；甚至有幻覺明顯的神經(jīng)體征：腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性；撲翼樣震顫存在腦電圖有特征性異常三期(昏睡期)以昏睡和精神錯(cuò)亂為主神經(jīng)體征持續(xù)或加重

13、，撲翼樣震顫仍可引出腦電圖有異常波形四期(昏迷期)淺昏迷：對痛刺激等尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出；深昏迷：各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大腦電圖明顯異常輔助檢查血氨 慢性、急性腦電圖正常人呈波，813次/秒IIIII期患者表現(xiàn)為波或三相波，47次/秒昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅波，4次/秒誘發(fā)電位 多用于輕微肝性腦病的診斷和研究心理智能測試 對亞臨床腦病最有用影像學(xué)檢查 腦水腫診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán)精神紊亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值鑒別精神病低血糖、尿毒癥、腦血管意外、鎮(zhèn)靜藥過量治療(

14、1) 一般治療 去除誘因調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，限制蛋白攝入，保證熱量供給；III、IV期禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)；I、II期患者限制蛋白質(zhì)20g/d，完全恢復(fù)后；首選植物蛋白慎用鎮(zhèn)靜藥，可試用抗組胺藥糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂止血和清除腸道積血：口服乳果糖、25%MgSO4，用生理鹽水或弱酸液、33%乳果糖灌腸其他：糾正缺氧、低血糖、感染治療(2) 藥物減少腸道氨的生成和吸收乳果糖：到達(dá)結(jié)腸后可被乳酸桿菌等分解為乳酸、乙酸而降低pH值乳梨醇乳糖（對乳糖酶缺乏者）口服抗生素治療(3) 藥物促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：促進(jìn)尿素(鳥氨酸)循環(huán)，20g ivgtt qd苯甲酸鈉：與氮源性物質(zhì)結(jié)合，從腎臟排出，5g po bid谷氨酸鈉/鉀：與氨結(jié)合形成谷氨酰胺精氨酸：促進(jìn)尿素循環(huán)治療(4) 藥物GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼起效快、維持時(shí)間短，0.51mg iv或1mg/h ivgtt減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸其他治療減少門體分流