2012最新大病歷住院病歷模板范文1

1、住院病歷姓 名：籍 貫：性 別：民 族：年 齡：入院日期：婚 姻：記錄日期：職 業(yè)：病史陳述者：單位或住址：可靠程度：主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：既往史：否認高血壓、冠心病史，否認肝炎、結核病史及其密切接觸史，無手術史、外傷史及血制品輸注史，無過敏史，預防接種按計劃進行。 個人史：無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質接觸史，生活較規(guī)律，缺乏體力活動等不健康生活習慣。無冶游史，無性病史。月經及婚育史：月經初潮 歲，經期 天，周期 天，末次月經日期，經量中等，無痛經，月經規(guī)律。適齡結婚，G2P2，育有1子1女，

2、家庭和睦，配偶體檢，子女體健。家族史：無其他家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無糖尿病、高血壓家族史。體格檢查體溫 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 mmHg身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比（內分泌科要求） 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形正常，無急、慢性病容，自主體位，表情自然，神志清楚，步入病房，查體合作。皮膚、粘膜色澤正常，濕度正常，彈性良好，未見水腫、出血點、皮疹、蜘蛛痣、皮下結節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕。 淋巴結：全身及局部淺表淋巴結未及腫大。頭顱大小及形態(tài)正常，無異常包塊或凹陷，無壓痛。頭發(fā)色黑，分布均勻。眼：眉毛分布均勻，無稀疏脫落，眼瞼無水腫，無倒睫。眼球無異常

3、凸出及凹陷。眼球運動正常，無震顫。結膜無充血、無蒼白，鞏膜瓷白無黃染，角膜透明無白斑。雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，直接、間接對光反射存在。調節(jié)反射，輻輳反射存在。耳廓外形正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無出血，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛無壓痛?？诖綗o紫紺，粘膜粉紅無潰瘍，無缺齒齲齒義齒，牙齦無出血無溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大。頸部對稱，無包塊，頸軟無抵抗，未見頸動脈異常搏動或頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大，未及結節(jié)，未聞及頸部血管雜音。胸廓對稱，無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。

4、胸壁無水腫、皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張。雙側呼吸運動對稱，肋間隙正常。胸廓擴張度對稱，語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：叩診清音，肺下界在右鎖中線第6肋間、雙側腋中線第8肋間、雙側肩胛線第10肋間，肺下界移動度7厘米。聽診：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音及哮鳴音。語音傳導對稱，無增強或減弱，無胸膜摩擦音。 心前區(qū)無異常搏動及隆起，未見明顯心尖搏動。觸診：心尖搏動位于第五肋間左鎖中線內0.5cm處，范圍1.5cm，無彌散。無抬舉樣心尖搏動。各瓣膜區(qū)未及震顫，無心包摩擦感。 心臟左右濁音界不大 ，左鎖骨中線距正中線7.5厘米。心率 次/分，律齊，心音有力，A2=P2 ,未聞及額外心音及心臟

5、雜音，未聞及心包摩擦音。雙側橈動脈及足背動脈搏動對稱正常，脈搏 次/ 分。無交替脈，無水沖脈，無脈搏短絀，無奇脈。毛細血管搏動征陰性。未聞及大血管槍擊音。腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無疤痕，無胃腸型及蠕動波，無疝。腹軟無緊張，無異常包塊，無壓痛、反跳痛。劍下肋下未觸及肝。脾未及。膽囊未及，Morphys征陰性。腎未及。叩診：全腹叩鼓音，無肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性。聽診：腸鳴音正常，5次/分，無氣過水聲。未聞腹部血管雜音。肛門、外生殖器：（未查）。脊柱外形正常無側凸，各向活動度正常，無壓痛，無直接、間接叩擊痛。四肢外形正常，各向活動度正常，肌力正常對稱，肌張力正常，雙側無下

6、肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗陰性，無杵狀指/趾。神經系統(tǒng)：腹壁淺反射存在，雙側肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜反射存在。雙側膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征陰性，雙側Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征陰性。?？茩z查 輔助檢查 以上病史記錄屬實，患者或委托代理人簽字：入院診斷 簽名 姓名：* 性別：男年齡：*歲 民族：* 出生地：*婚況：未婚職業(yè)：/ 單位：/ 郵政編碼：*常住地址：*入院時間：20*年*月*日*時病史采集時間：20*年*月*日*時病史陳述者：*可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：*主訴：反復發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：*既往史

7、：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。月經婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。體 格 檢 查T 37 P 92次/分 R 20次/分 bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，*。望色：正常面容，色澤偏白*。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦*。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常*。聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，*。氣味：無特殊氣味*。舌象：舌紅，苔白*。脈象：脈浮數(shù)*

8、。皮膚、粘膜及淋巴結：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，*淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，*。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，*。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常*。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常*。口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血(+)，雙

9、側扁桃體II0腫大，腭垂居中*。頸部：形：對稱，無異常腫塊*。態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限*。氣管：位置居中*。甲狀腺：無腫大或結節(jié)*。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征*。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常*。乳房：大小正常，無紅腫壓痛*。肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音*。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區(qū)

10、彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音*。血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音*。周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，*腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波*。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按*。叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊*。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音*。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛*。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛*。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛*。腎臟

11、：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛*。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點*。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常*。排泄物：未查*。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛*。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張*。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常*。神經系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節(jié)位置覺都正常*。運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常*。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查*。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常*。病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock(-)， Kernig (-)。實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。胸片示：雙肺支氣管感染*。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風熱之征。西