肺癌治療指南課件

1、肺癌治療指南腫瘤科趙增虎第1頁，共31頁。非小細(xì)胞肺癌治療指南第2頁，共31頁。外科治療原則手術(shù)是期期NSCLC患者的最佳治療手段，腫瘤完全切除后的5年OS分別57%-67%和38%-55%，對(duì)于期和A、 B患者，應(yīng)該積極外科治療。如果患者心肺功能等身體狀況良好，應(yīng)盡可能行肺葉或一側(cè)肺切除；袖狀切除有利于保留肺功能，在切緣干凈和解剖允許條件下優(yōu)于全肺切除。如果患者肺功能嚴(yán)重減退，可施行肺段或楔形切除等較局限手術(shù)，但能否治愈仍有爭(zhēng)議。淋巴結(jié)清掃應(yīng)至少包括3組N2淋巴結(jié)。第3頁，共31頁。放射治療的原則由于身體原因不宜施行手術(shù)的期或期患者，如果身體條件允許并且有好的生存預(yù)期可以考慮給予根治性放療，

2、中位生存期可延長5-7個(gè)月，對(duì)于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤最大徑5cm的外周病變，可以考慮體部立體定向放射治療。第4頁，共31頁。腫瘤切除后有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并且手術(shù)切緣陰性的患者推薦進(jìn)行術(shù)后化療再后續(xù)放療。切緣陽性推薦術(shù)后同步放化療。手術(shù)切緣距離腫瘤很近和或有縱隔淋巴結(jié)受侵患者推薦術(shù)后放療再后續(xù)化療。所有放療都應(yīng)給予現(xiàn)代三維適形放療。對(duì)于手術(shù)切緣干凈的早期NSCLC，術(shù)后輔助放療不宜作為常規(guī)。第5頁，共31頁。術(shù)后輔助化療T1N0切緣陰性并伴有腫瘤分化差、脈管瘤栓、楔形切除、切緣距離腫瘤限近等高危不良預(yù)后因素的患者術(shù)后可以觀察或給予化療（3類推薦）T1N0切緣陽性患者可選擇再次手術(shù)、同步放化療或放射治

3、療（2B類推薦）T2N0切緣陰性患者可以選擇隨診觀察或輔助化療（2B類推薦）如果切緣陽性應(yīng)考慮再次手術(shù)并后續(xù)化療或同步放化療。B期切緣陰性未強(qiáng)烈推薦輔助化療第6頁，共31頁。T1-2、N1切緣陰性的患者推存術(shù)后輔助化療（1類推薦），如果患者具有縱隔淋巴結(jié)清掃不徹底、腫瘤包膜外侵犯、肺門淋巴結(jié)多個(gè)陽性和切緣距離腫瘤很近等不良預(yù)后因素則應(yīng)進(jìn)行同步放化療（2B類推薦）， T1-2、N1切緣陽性患者可以給予同步放化療。期A期切緣陰性患者進(jìn)行術(shù)后不推薦同步放化療。B期切緣陰性推薦術(shù)后化療，切緣陽性推薦放療后續(xù)化療第7頁，共31頁?；煈?yīng)以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案。順鉑優(yōu)于卡鉑，5年OS提高4.2%。由于身體

4、原因不能接受含鉑方案可選擇非鉑類組合方案如：吉西他賓和多西紫杉醇組合，或吉西他賓與諾維苯組合的化療方案，輔助化療不宜超過4個(gè)周期。對(duì)根治術(shù)后的單純支氣管肺泡細(xì)胞癌不推存進(jìn)行輔助化療和輔助放療。全肺切除不推薦化療。第8頁，共31頁。中晚期患者的治療主要采用化療和分子靶向治療，局部晚期病例可酌情進(jìn)行同步化放療（體質(zhì)好）。一線方案：順鉑或卡鉑可以聯(lián)合紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他賓、長春瑞賓、依立替康、依托泊苷或長春花堿的一種。化療只能使行為狀態(tài)好PS0-1獲益，對(duì)于老年或PS2患者選擇單藥或含鉑的兩藥化療方案。第9頁，共31頁。PS3-4化療不能獲益。貝代單抗（Avstin）聯(lián)合化療作為一線化療，但不

5、宜單獨(dú)應(yīng)用，并只適合于PS0-1晚期或復(fù)發(fā)患者，既往有咯血病史、病理類型為鱗癌、伴有腦轉(zhuǎn)移、正在進(jìn)行抗凝治療以及有肺栓塞的患者不宜應(yīng)用貝代單抗。第10頁，共31頁。中晚期患者的治療我國NP方案聯(lián)合恩度無論一線還是二線均使1年OS提高1倍。二線方案：多西紫杉醇、培美曲塞、厄洛替尼單藥作為二線治療的作用已經(jīng)得到肯定。我國將吉非替尼批準(zhǔn)為二、三線治療。第11頁，共31頁。老年患者治療定義：大于75歲。建議（1）單藥治療。（2）靶向藥物。（3）中醫(yī)中藥治療。第12頁，共31頁。方案選擇1、看體質(zhì)、看年齡。2、病理、看分期。鱗癌：MVP、PT、TP、NP腺癌：GP、MVP、NP非鱗癌：培美曲塞+鉑類3、

6、看原治療方案及療效第13頁，共31頁?；煹闹芷谝话闱闆r3周為一周期，無特殊因素不應(yīng)推遲化療時(shí)間。需要推遲化療因素（1）發(fā)熱（2）感染（3）肝、腎、心功能異常不能耐受（4）骨髓抑制（5）其他因素。第14頁，共31頁。化療與放療結(jié)合治愈腫瘤化療貢獻(xiàn)率5%，放療15-20%根據(jù)病情需要選擇合適的時(shí)機(jī)。1、上腔靜脈壓迫綜合征先做放療。2、化療無效應(yīng)及時(shí)改用放療。3、小的腫瘤優(yōu)先放療或手術(shù)4、一般4周期后化療達(dá)PR后應(yīng)做放療。第15頁，共31頁。腦轉(zhuǎn)移手術(shù)切除（單發(fā)、易手術(shù)）伽瑪?shù)吨委煛ＨX放療全腦+伽瑪?shù)吨委煹?6頁，共31頁。胸腔積液胸腔置管放胸水胸腔灌注藥物（順鉑+白介素-）第17頁，共31頁。

7、療效評(píng)價(jià)2個(gè)周期評(píng)價(jià)一次。效不更方，無效必改。第18頁，共31頁。小細(xì)胞肺癌治療指南第19頁，共31頁。小細(xì)胞肺癌的手術(shù)治療由于小細(xì)胞肺癌具有快速播散的惡性行為模式，往往在診斷小細(xì)胞肺癌時(shí)已有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)不作為治療小細(xì)胞肺癌的常規(guī)選擇。但手術(shù)對(duì)某些小細(xì)胞肺癌患者確有益處，臨床醫(yī)師應(yīng)慎重考慮手術(shù)，術(shù)前應(yīng)該評(píng)估疾病進(jìn)展的程度，包括腫瘤病灶本身、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移病灶、患者的一般情況等。第20頁，共31頁。手術(shù)適癥征（1）病變局限于單個(gè)/單側(cè)肺葉（2）一般情況好（3）無系統(tǒng)功能受損表現(xiàn)（4）PET/CT代謝/影響改變一致的小細(xì)胞肺癌病例患者能夠從手術(shù)比化療受益更多。A、B是最佳的手術(shù)條件。第21

8、頁，共31頁。小細(xì)胞肺癌化療小細(xì)胞肺癌化療一線方案：首選 CE、EP其次 CAO ，中位生存期14.5月，2年生存率分別為25%，含鉑類方案優(yōu)于非鉑類方案，局限期小細(xì)胞肺癌化療一般為4個(gè)周期，超過4個(gè)周期或鞏固化療并不改善其總生存期，相反卻增加毒性。近三年來發(fā)現(xiàn)IP方案（DDP60mg/m2,伊立替康60mg/m2,d1,8,15）療效與EP方案相當(dāng)，可做為一線方案。第22頁，共31頁。新型抗代謝藥培美曲塞是一種多靶點(diǎn)作用的廣譜細(xì)胞毒化療藥，與卡鉑聯(lián)合應(yīng)用具有較好的抗腫瘤活性，目前做一線化療藥物正在期臨床實(shí)驗(yàn)，已看到可喜的治療效果。二線化療方案：美國FDA批準(zhǔn)拓?fù)涮婵担?.3mg/m2口服x5

9、天，21天為一周期）做為惟一的二線化療藥物。第23頁，共31頁。小細(xì)胞肺癌化療據(jù)統(tǒng)計(jì)70-80%的局限期小細(xì)胞肺癌和幾乎所有的廣泛期小細(xì)胞肺癌患者化療后都會(huì)出現(xiàn)病情的進(jìn)展甚至復(fù)發(fā)。一線化療結(jié)束到復(fù)發(fā)時(shí)間間隔超過3個(gè)月稱之為“敏感復(fù)發(fā)”；短于3個(gè)月的稱之為“難治復(fù)發(fā)”，敏感復(fù)發(fā)患者的預(yù)后要顯著優(yōu)于難治復(fù)發(fā)。敏感復(fù)發(fā)可以再次應(yīng)用既往一線治療的方案，而難治性復(fù)發(fā)則需要考慮二線化療方案及其他治療手段。第24頁，共31頁。局限期小細(xì)胞肺癌放療胸部放射治療已經(jīng)成為局限期小細(xì)胞肺癌綜合治療中的標(biāo)準(zhǔn)治療措施，已證實(shí)化療聯(lián)合放療可以使局部控制率、FPS及總生存期受益。常規(guī)放療50-60Gy,1.8-2.0Gy/

10、次。放療范圍包括：病變區(qū)及縱隔，早期放療定義為化療開始后9周內(nèi)且為第3周期化療前進(jìn)行放療.第25頁，共31頁。晚期放療定義為化療開始9周后或3周期化療后進(jìn)行放療。一般認(rèn)為早期放療優(yōu)于晚期化療，化療開始后30天內(nèi)進(jìn)行放療更具有生存期優(yōu)勢(shì)。關(guān)于超分隔放療是否臨床受益目前正在進(jìn)一步評(píng)價(jià)中。第26頁，共31頁。預(yù)防性全腦照射預(yù)防性全腦照射（PCI）一般用于首次治療達(dá)到完全緩解或腫瘤縮小90%以上的患者。多項(xiàng)研究均顯示PCI治療可以減少顱內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，并延長生存期，引起神經(jīng)系并發(fā)癥較小，耐受性較好。目前多建議PCI應(yīng)在胸部照射及化療后進(jìn)行，總劑時(shí)25-30Gy，分割劑量2-3Gy/f,1f/d。對(duì)987例小細(xì)胞肺癌的meta分析證實(shí)進(jìn)行PCI可以使3年生存率獲益5.4%。第27頁，共31頁。小細(xì)胞肺癌靶向治療近十年小細(xì)胞肺癌的療效達(dá)到一平臺(tái)，未能再取得重大進(jìn)展。近年的生物靶向治療有可能為提高小細(xì)胞肺癌的療效提供更廣闊的可能空間。目前已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)致力于研究那些干擾小細(xì)胞肺癌生物信號(hào)傳導(dǎo)通路的小分子物質(zhì)，以期改變本疾病的進(jìn)程，第28頁，共31頁。其中包括蛋白酶抑制劑硼替唑咪，抗血管生成藥沙利度胺和貝代單抗，給經(jīng)以無限期望的還有多種酪氨酸激酶抑制劑，所有靶向藥物治療結(jié)果如何目前尚無定論。法國一項(xiàng)研究表明對(duì)廣泛期小細(xì)胞肺癌單用沙利度胺2個(gè)周