脊柱手術(shù)相關(guān)知識課件

1、脊柱應(yīng)用解剖脊柱由7個頸椎（C）、12個胸椎（T）、5個骶椎（S ）、3-5個尾椎，借椎間盤、關(guān)節(jié)及韌帶相互連接而成。作為一個具有支持和運動功能的整體，前方的椎體和椎間盤主要擔(dān)負支持和穩(wěn)定的功能，后方的椎弓和各突起主要擔(dān)負肌力的傳導(dǎo)和運動的完成。第1頁，共22頁。脊柱應(yīng)用解剖脊柱的整體觀 脊柱的前面觀：椎體自上而下逐漸加寬，第2骶椎最寬。 脊柱的后面觀：頸椎棘突短，近水平位；胸椎棘突長，斜向后下方，呈疊瓦狀；腰椎棘突呈板狀，水平向后。 脊柱的側(cè)面觀：成人脊柱有四個生理彎曲，頸曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。前面觀后面觀側(cè)面觀第2頁，共22頁。 脊柱應(yīng)用解剖頸椎（7塊） 有橫突孔，椎動脈、靜脈

2、及交感神經(jīng)叢從橫突中通過 第1頸椎稱寰椎 ，無椎體 第2頸椎稱樞椎 ，椎體上有齒突 第7頸椎稱隆椎，棘突特長第一頸椎第二頸椎第七頸椎第3頁，共22頁。脊柱應(yīng)用解剖胸椎（12塊） 椎體兩側(cè)有上、下肋凹 橫突末端前面有橫突肋凹腰椎（5塊） 椎體粗壯。腰椎橫突由肋骨退化而成，附著橫突的結(jié)構(gòu)有腰大肌、腰方肌、豎脊肌、橫突間肌、腰背筋膜和橫突間韌帶等。第4頁，共22頁。脊柱應(yīng)用解剖骶骨 骶骨由5塊骶椎融合而成，呈三角形，底向上，尖向下。盆面凹陷，背面粗糙隆凸。尾骨 尾骨由34塊尾椎融合而成。上接骶骨，下端游離岬骶前孔骶后孔骶管尾骨第5頁，共22頁。脊柱應(yīng)用解剖椎骨由椎體和椎弓組成椎體呈圓柱形。以椎體前面

3、為基底，以椎體中心點為尖頂，存在著一個骨小梁密度稀缺的錐形區(qū)。因此椎體骨折長呈契形。椎體的橫段面積自上而下增大，腰5約為頸3的3倍，以保證他們的單位面積承受的壓力一致。 椎弓位于后方的弓形骨板，由左右椎弓根和左右椎板在中線上融合而成。椎弓發(fā)出7個突起：棘突1、橫突2、上關(guān)節(jié)突2、下關(guān)節(jié)突2。椎體椎弓第6頁，共22頁。脊柱應(yīng)用解剖椎弓根：緊連椎體的縮窄部分 前端稍寬，接椎體，骨密質(zhì)較椎體厚，但松仍較多：后端接椎板，橫突和上下關(guān)節(jié)突附于其側(cè)面和上面，是應(yīng)力的集中區(qū)，幾乎全由骨密質(zhì)組成，是椎骨最為堅固的部分。臨床上對不穩(wěn)定的胸腰椎骨折進行內(nèi)固定時，選擇椎弓根作為螺絲釘?shù)墓潭c。釘從狹部旋入，向前通過

4、椎弓根全長直如椎體側(cè)部。椎板兩側(cè)椎弓根向后變寬稱椎板。兩側(cè)椎板在后緣互不融合稱為脊柱裂。第7頁，共22頁。椎間盤 為連結(jié)相鄰椎體的纖維軟骨盤，其中央部為髓核，周圍部為纖維環(huán)。纖維環(huán)破裂，髓核向后外側(cè)脫出，為椎間盤脫出癥。前縱韌帶 位于椎體前面，上至枕骨大孔前緣，下達第1、2骶椎體。后縱韌帶 位于椎體后面，起自樞椎，下達骶管全程于椎間盤處變寬，貼附緊密，故椎間盤于其兩側(cè)突出多見。纖維環(huán)髓核前縱韌帶后縱韌帶椎間盤棘間韌帶第8頁，共22頁。黃韌帶 連結(jié)相鄰椎弓板間的韌帶。棘間韌帶 連結(jié)相鄰棘突的韌帶。棘上韌帶 連結(jié)胸、腰、骶椎各棘突尖之間的縱形韌帶，從頸椎棘突向后擴展的三角形膜為項韌帶。橫突間韌帶

5、連結(jié)相鄰橫突間的韌帶黃韌帶前縱韌帶棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶項韌帶第9頁，共22頁。脊柱應(yīng)用解剖椎管由椎孔連結(jié)而成，其前壁為椎體后面、椎間盤后面及覆蓋二者的后縱韌帶，后壁為椎板和黃韌帶，兩側(cè)壁為椎弓根內(nèi)面和椎間孔。椎管為一骨性纖維性管道，其內(nèi)容納脊髓、神經(jīng)根和馬尾。因各種原因發(fā)生骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常，可導(dǎo)致一處或多處椎管狹窄，壓迫上述內(nèi)容物引起癥狀，是為椎管狹窄癥。向椎管的突出物除椎間盤外，結(jié)構(gòu)性的突出物還有后縱韌帶骨化、黃韌帶增厚、椎板增厚、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生、椎體后緣骨質(zhì)增生等。第10頁，共22頁。脊柱融合術(shù)？以病損脊椎為中心，從病損區(qū)上位的正常脊椎到下位的正常脊椎作植骨術(shù)，使多個節(jié)段發(fā)生骨性連接

6、，融合成一片，行成一個力學(xué)上的整體。從而達到治療脊柱病損、消除疼痛、防止畸形、重建脊柱穩(wěn)定性和寶物脊髓神經(jīng)等目的。第11頁，共22頁。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)？是經(jīng)皮穿刺將骨水泥注射入各種原因引起的骨折的椎體內(nèi)的一種方法，可達到加固椎體、緩解疼痛甚至解除疼痛的目的。第12頁，共22頁。硬膜外麻醉？皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，穿過黃韌帶就到達了硬膜外腔，通過往硬膜外腔注入局麻藥，阻滯脊神經(jīng)根，達到硬膜外麻醉的目的，再往前進針穿破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜就到達了蛛網(wǎng)膜下腔，也就是腰穿第13頁，共22頁。髓核摘除術(shù)？1、切口(縱形或微偏向患者的的縱形切口）2、顯露椎板（單側(cè)病變行單側(cè)椎板暴露，中央型

7、或雙側(cè)椎間盤突出形全椎板暴露。沿患側(cè)棘突側(cè)緣切開韌帶及肌腱，用骨剝將患側(cè)肌肉從棘突和椎板上作骨膜下剝離，經(jīng)填塞止血后放入椎板牽開器，定位困難行攝片）3、切除黃韌帶和部分椎板，進入椎管探查（一般腰5骶1椎板間隙較寬，不必咬除椎板骨質(zhì)，用神經(jīng)剝離子剝離椎板附著處黃韌帶，尖刀切開；椎板咬骨鉗咬除韌帶和部分椎板；遞神經(jīng)剝離子探查椎管和神經(jīng)根管）4、顯露椎間盤，摘除髓核（遞神經(jīng)剝離子剝開硬脊膜，推開神經(jīng)根；若脫出物外層未破裂，遞尖刀切開；遞直、彎髓核鉗取出髓核；若纖維環(huán)已破裂，遞神經(jīng)剝離子分離出神經(jīng)根后再行髓核摘除；遇出血遞棉片、明膠海綿壓迫止血）5、放置引流，縫合切口。第14頁，共22頁。脊柱手術(shù)術(shù)中

8、并發(fā)癥及其防治一、定位錯誤無論脊柱前路還是后路手術(shù)，由于缺少特征性的定位標志，都有可能發(fā)生。術(shù)中避免定位錯誤的方法有三種:1、利用解剖結(jié)構(gòu)定位，如第7頸椎棘突、第12肋(第2、3腰椎）、骶岬（第4、5腰椎）等標志。2、利用病椎的大體病理改變定位，無論脊柱畸形、骨折、腫瘤還是結(jié)核，病椎總有形態(tài)、結(jié)構(gòu)及質(zhì)地的異常改變，可用以定位。3、X線攝片定位，是手術(shù)定位最準確和可靠的方法。第15頁，共22頁。脊柱手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥及其防治二、術(shù)中出血脊柱區(qū)域血循環(huán)豐富，加之對松骨質(zhì)不易止血，因此，脊柱手術(shù)出血較多。短時間內(nèi)大量失血，一方面可導(dǎo)致血容量不足，血壓波動。另一方面，手術(shù)野不清晰，操作困難，容易損傷神經(jīng)。

9、可以采取以下措施減少術(shù)中出血：1、俯臥位手術(shù)時，腹部懸空，避免受壓，減少因腹內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻導(dǎo)致的手術(shù)野滲血。2、皮下注射腎上腺素鹽水（0.2mg/100ml），促進血管收縮，減少皮下出血。3、使用電刀切割組織。硬膜外出血點用雙極電凝止血，可減少出血。4、剝離椎板時，在骨膜下進行。5、前路手術(shù)時，將椎體節(jié)段血管先鉗夾再切斷。后路手術(shù)時，兩橫突間的節(jié)段血管后穿支需電凝止血。松骨質(zhì)出血，用骨蠟止血。6、椎骨內(nèi)靜脈叢出血，用腎上腺素鹽水沖洗和明膠海綿充填。7、骶骨切除時，可結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈。第16頁，共22頁。脊柱手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥及其防治三、血管損傷脊柱手術(shù)引起血管損傷的原因有器械誤切、誤刺及過

10、度牽拉發(fā)生血管撕裂傷。在血管因病灶推移而失去正常解剖位置時，更易發(fā)生。在頸椎前路手術(shù)中，如甲狀腺的血管妨礙手術(shù)操作，可雙重結(jié)扎后切斷。以免在暴露牽引過程中被撕斷或結(jié)扎線滑脫。胸椎前路手術(shù)中，剝離和切除肋骨時，應(yīng)縫扎肋間血管。以免術(shù)后形成胸腔積血。腰段脊柱左前方為腹主動脈，右前方為下腔靜脈，在腰4椎體下緣分為髂總血管。在腰椎間盤后路摘除術(shù)，髓核鉗或刮匙穿破纖維環(huán)前壁可損傷血管。第17頁，共22頁。脊柱手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥及其防治四、脊髓損傷脊髓損傷是脊柱手術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥。目前，手術(shù)中采用脊髓誘發(fā)電位監(jiān)護或進行“喚醒試驗”，對避免術(shù)中脊髓損傷均有一定價值。但重要的預(yù)防措施還是提高對脊髓損傷的認識。1

11、、從局部病理特點預(yù)測脊髓損傷的可能性。2、精細的手術(shù)操作，避免器械誤傷3、正確使用脊柱內(nèi)固定器械。4、術(shù)中維持脊柱的穩(wěn)定性。5、避免損傷脊髓血液供應(yīng)。第18頁，共22頁。脊柱手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥及其防治五、周圍神經(jīng)和神經(jīng)根損傷手術(shù)中發(fā)生周圍神經(jīng)和神經(jīng)根損傷的常見原因有三種：1、使用手持拉鉤或自撐拉鉤時，過度牽拉或長時間壓迫導(dǎo)致神經(jīng)牽拉傷。2、使用手術(shù)刀剪進行銳分離時，由于解剖不熟悉或局部病變使解剖結(jié)構(gòu)異常、誤切或誤剪，造成神經(jīng)部分或完全斷裂發(fā)生永久性損傷，一般術(shù)后不能恢復(fù)。3、使用電凝止血，尤其使用單極電凝時，由于電流過大或過度靠近神經(jīng)，甚至直接燒灼，導(dǎo)致神經(jīng)損傷。這種損傷多為永久性。在后路腰椎間盤摘除及腰椎管側(cè)隱窩減壓術(shù)時，神經(jīng)根因過度牽拉或器械誤傷而導(dǎo)致的損傷并不少見。避免其發(fā)生的主要措施是正確地使用神經(jīng)剝離子、神經(jīng)拉鉤及腦棉保護神經(jīng)根。第19頁，共22頁。脊柱手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥及其防治六、硬脊膜損傷硬脊膜損傷在脊柱手術(shù)中常有發(fā)生。表現(xiàn)為術(shù)中突然有清亮液體流出，并在硬脊膜上發(fā)現(xiàn)缺損。下列情況常致硬脊膜損傷：1、陳舊性脊柱骨折，骨折塊突向脊管壓迫硬脊膜并發(fā)生粘連。在手術(shù)減壓取出骨折塊時，撕破硬脊膜。或因骨折塊刺破硬脊膜，取出骨折塊后遺留缺損。2、椎管嚴重狹窄，有明顯的骨質(zhì)增生或黃