麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方課件

1、病歷書寫基本規(guī)范及常見缺陷分析第1頁，共101頁。 病歷文書重要性 病歷文書質(zhì)量反映了醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)能力，同時反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平、技術(shù)水平。1、教學(xué)、科研、管理提供科學(xué)依據(jù)；2、醫(yī)保支付的憑據(jù)；3、醫(yī)療糾紛、司法鑒定的客觀證據(jù)；第2頁，共101頁。 一、 基本要求第3頁，共101頁。病歷書寫基本要求1病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第4頁，共101頁。病歷書寫基本要求2病歷書

2、寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第5頁，共101頁。病歷書寫基本要求3病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第6頁，共101頁。病歷書寫基本要求4病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如：慢 性 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書

3、寫的病歷的責(zé)任。一頁改動超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個以上則重新書寫。第7頁，共101頁。病歷書寫基本要求5病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。如2014-03-08-16：30第8頁，共101頁。病歷書寫基本要求6對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由

4、其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽 字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第9頁，共101頁。病歷書寫基本要求7因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。無民事行為能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權(quán)原則。第10頁，共101頁。二、門（急）診病歷書寫內(nèi) 容及要求 第11頁，共101頁。門(急)診病歷書寫規(guī)范1 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記

5、錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第12頁，共101頁。門(急)診病歷書寫規(guī)范2門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。不得用“成年”、“兒童”字樣。第13頁，共101頁。門(急)診病歷書寫規(guī)范3門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)

6、師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第14頁，共101頁。門(急)診病歷書寫規(guī)范4每次診療完畢做出初步診斷，暫不能明確診斷的，應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施或建議。初步診斷、醫(yī)師簽名寫于右下角。治療處理意見其中也包括給病休假種類及時間；若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上；若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫入院證或轉(zhuǎn)診摘要。法定傳染病應(yīng)及時、準(zhǔn)確填寫疫情報告卡。第15頁，共101頁。門(急)診病歷書寫規(guī)范5急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第16頁，共101

7、頁。門(急)診病歷書寫規(guī)范6急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第17頁，共101頁。三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求第18頁，共101頁。住院病歷內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第19頁，共101頁。病案首頁存在問題1、填寫項(xiàng)目不全，有空缺。

8、如：進(jìn)修醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師等要求：不得出現(xiàn)空項(xiàng)，如無內(nèi)容可填，用“”2、入院診斷填寫錯誤。要求：入院診斷為上級醫(yī)師首次查房所明確的診斷。第20頁，共101頁。病案首頁存在問題3、實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算錯誤。如：入院2011.6.21，出院時間2011.6.30，住院天數(shù)為10天。要求：實(shí)際住院天數(shù)的計(jì)算，入院當(dāng)天和出院當(dāng)天只算1天。4、主要診斷選擇錯誤。要求：主要診斷為本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。第21頁，共101頁。病案首頁存在問題 如：“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛”，選擇主要診斷應(yīng)為“心絞痛”5、搶救成功次數(shù)的填寫錯誤要求：如果病

9、人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。第22頁，共101頁。病案首頁存在問題 搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴(yán)重致殘的危險得以解除。 生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá)24小時以上。病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危機(jī)情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。 慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計(jì)算。第23頁，共101頁。病案首頁存在問題6、醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)填寫錯誤 要求： 前8項(xiàng)，根據(jù)實(shí)際情況填寫：1、是；2、否后25項(xiàng)，根據(jù)實(shí)際情況填寫：1、有；2、無 所有首頁中“口”，均填寫“數(shù)字” 7、身份證號碼不填，甚至造假，聯(lián)系電話號碼填寫錯誤，造成

10、隨訪困難。第24頁，共101頁。入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。一定是執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第25頁，共101頁。入院記錄（一般情況）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。缺陷：記錄時間不規(guī)范。 1、記錄時

11、間與入院時間一致（如何進(jìn)行問診、體檢、制定診療計(jì)劃？） 2、記錄時間與首次病程錄相差時間太短（為防止記錄超時限點(diǎn)擊保存）第26頁，共101頁。入院記錄（主訴）主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。 記錄應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過20個字。原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；若有幾個癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。缺陷：主訴描述欠規(guī)范。1、遺漏主要的癥狀和體征。2、與現(xiàn)病史所描述的癥狀或體征不一致或不全面。3、主訴不能導(dǎo)致第一診斷。第27頁，共101頁。入院記錄（現(xiàn)病史1）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按

12、時間順序書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。第28頁，共101頁。入院記錄（現(xiàn)病史2）2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加

13、引號（“ ”）以示區(qū)別。第29頁，共101頁。入院記錄（現(xiàn)病史3）5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病有密切相關(guān)的過去史，雖年代久遠(yuǎn)也應(yīng)記錄。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄?，F(xiàn)病史缺陷。對發(fā)病后診療經(jīng)過，治療用藥等情況未描述或描述不具體。 如什么時候發(fā)??？、在哪兒就診？考慮什么疾??？如何處置？（具體診療措施）、效果如何？等等要求：現(xiàn)病史必須圍繞主訴，要與主訴描述相一致，就疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程、診療經(jīng)過均應(yīng)詳細(xì)描述，包括一些具有鑒別診斷的陰性癥狀等。第30頁，共101頁。入院記錄（既往

14、史）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明藥名和使用情況。既往史描述缺陷。對既往病史的診斷、治療、用藥、效果等描述不詳細(xì)，有無暈厥史。 如“高血壓病史5年”，平素如何治療？口服何藥？多大量？血壓控制如何？不清楚 如“3年前曾做過腹部手術(shù)”，診斷何??？做何手術(shù)？在那個醫(yī)院做的？現(xiàn)在情況如何？均未描述。 如“平素體健，乙肝病史8個月”矛盾要求：既往史是對既往健康狀況的描述，如既往患“ ”病，必須對該病的診療情況進(jìn)行詳細(xì)描述。第31頁，共101頁。入院記錄（個人史）

15、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和生長發(fā)育史。缺陷：記錄出生地及長期居留地與一般情況相矛盾。第32頁，共101頁。入院記錄（婚育史、月經(jīng)史）婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在子女?dāng)?shù)月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）第33頁，共1

16、01頁。入院記錄（家族史）父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病，腫瘤家族聚集現(xiàn)象。家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。第34頁，共101頁。入院記錄（體格檢查）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 目前采用表格式填寫 ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 第35頁，共101頁。體格檢查缺陷（1）體檢

17、結(jié)果不全面或與初步診斷或首次病程記錄不一致。 如診斷“血栓性脈管炎”但未發(fā)現(xiàn)有脈管炎的體征；肋間隙平坦、雙下肢輕度浮腫、肝大肋下可觸及于首次病程記錄不一致（單項(xiàng)否決）；診斷“全身軟組織挫傷”但無相關(guān)體征。（2）體檢描述不準(zhǔn)確、不全面。 如胸部觸診：雙側(cè)語顫對稱、相等；肛門、外生殖器未檢。 （3）左右混淆、前后矛盾。要求：體格檢查描述必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，不能讓第二個人有另一種猜測。第36頁，共101頁。入院記錄（輔助檢查）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。如：血常規(guī)（2014-03-

18、08本院）：第37頁，共101頁。入院記錄（初步診斷1）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。初步診斷書寫于病歷頁面的右側(cè)。修正診斷是指經(jīng)治醫(yī)師對患者入院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進(jìn)一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補(bǔ)充診斷寫在初步診斷的左側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明書寫病歷的日期。 第38頁，共101頁。入院記錄（初步診斷2）疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾

19、病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。第39頁，共101頁。診斷缺陷初步診斷/入院診斷名詞不規(guī)范或遺漏診斷：診斷名稱未安ICD10，腦出血無高血壓病的診斷。初步診斷上級醫(yī)師未及時審簽（48h內(nèi)）。補(bǔ)充診斷、修正診斷未在病程記錄中體現(xiàn)。 要求：補(bǔ)充診斷、修正診斷可不在入院記錄中體現(xiàn)，但必須在病程記錄中體現(xiàn)，病程中要有對補(bǔ)充診斷、修正診斷的分析和確定意見。第40頁，共101頁。再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄

20、是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個人史、家族史可省略。第41頁，共101頁。24小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院記錄）。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 入院8小時內(nèi)無需書寫首次病程錄。對已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出

21、院記錄格式要求書寫。 第42頁，共101頁。24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄） 。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。第43頁，共101頁。病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知

22、的重要事項(xiàng)等。第44頁，共101頁。首次病程記錄1首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，書寫人員一定是執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。第45頁，共101頁。首次病程記錄22.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施

23、安排。單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，書寫者為初級職稱，上級醫(yī)師必須及時審簽（48h內(nèi)）。第46頁，共101頁。首次病程記錄存在問題書寫時間與入院時間一致，不符合實(shí)際。未對病史特點(diǎn)進(jìn)行全面分析、歸納和整理，基本上就是入院錄。診斷依據(jù)缺乏或不充分。 如診斷“高血壓病”無血壓監(jiān)測；診斷“高鉀血癥”，無血鉀化驗(yàn)結(jié)果；診斷“糖尿病”無血糖化驗(yàn)結(jié)果，診斷“冠心病”無心電圖結(jié)果。鑒別診斷缺陷。鑒別診斷無明確可否排除意見；同時涉及到的輔助檢查并沒有做。如“頭顱CT可鑒別”等。診療計(jì)劃不具體。表現(xiàn)計(jì)劃太籠統(tǒng)，主要的治療措施不具體，如診斷“高

24、血壓病”控制血壓；診斷“糖尿病”，控制血糖；腦出血病人，降低顱內(nèi)壓；“完善相關(guān)輔助檢查”；“完善術(shù)前檢查”等。第47頁，共101頁。首次病程記錄存在問題簽名缺陷。主管醫(yī)師不能及時進(jìn)行手寫簽名。要求：（1）首次病程記錄必須在患者入院后8小時內(nèi)完成； （2）診斷依據(jù)必須充分、全面，要抓住重點(diǎn)，不能將病例特點(diǎn)翻版；（3）鑒別診斷至少3個，必須要有能否排除此病的意見，如不能排除，如何處理，要在以后的病程中，對此病的能否排除和確診要有分析意見；（4）診療計(jì)劃要具體、詳細(xì)。特別是主要的治療措施不能籠統(tǒng)。如治療高血壓病，控制血壓，用何藥？多大量？如何用？血壓控制在何范圍？等。（5）如屬于計(jì)算機(jī)打印應(yīng)及時進(jìn)行

25、手寫簽名或電子簽名。第48頁，共101頁。日常病程記錄1日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。 書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。第49頁，共101頁。日常病程記錄2日常病程記錄內(nèi)容病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征，患者的反映，對治療效果和反應(yīng)的觀察，飲食、睡眠、情緒

26、等一般情況。對重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析。有關(guān)病史的補(bǔ)充資料。重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄應(yīng)注明理由、用法和劑量。家屬及有關(guān)人員的反映和要求、病情的告知簽字等。各種穿刺記錄、搶救記錄、輸血記錄、術(shù)后記錄等。第50頁，共101頁。日常病程記錄缺陷（1）病程記錄不能按照要求及時書寫。（2）治療或檢查不當(dāng)。抗生素更換頻繁，但無依據(jù)闡述；感染是否得到控制，無相關(guān)輔助檢查復(fù)查支持。（3）檢查結(jié)果異常無分析、處理意見。如“血脂異常”、尿常規(guī)異常、尿素氮檢查異常，但均未進(jìn)行分析和處理；（4）病情變化描述不到位或不準(zhǔn)確。腸梗阻病人，何時出現(xiàn)大便？不清楚；“患者訴間斷

27、性疼痛”，哪個部位？病人訴胸痛，但以前未曾描述過，什么時間出現(xiàn)的？出現(xiàn)從未描述的癥狀好轉(zhuǎn)和加重。（5）病情危重，無搶救記錄。病人入院時血壓無，沒有搶救記錄。第51頁，共101頁。日常病程記錄缺陷 要求：1、必須按照要求的時限及時書寫病程記錄；2、醫(yī)囑更改，治療方案的變化必須要有分析意見；3、病情變化要及時記錄、分析和處理；特別是異常的檢查結(jié)果，要有分析和處理意見；4、病程記錄書寫完畢應(yīng)及時簽名，及時提交。5、日常上級醫(yī)師查房記錄，對診療的指導(dǎo)意見應(yīng)具體。6、各種記錄及時規(guī)范第52頁，共101頁。上級醫(yī)師查房記錄1上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分

28、析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃、診治風(fēng)險及預(yù)防措施等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。第53頁，共101頁。上級醫(yī)師查房記錄2科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。重點(diǎn)對危重、疑難病例進(jìn)行病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診治意見。 每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。術(shù)前須有主

29、刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求）術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。第54頁，共101頁。上級醫(yī)師查房記錄缺陷上級醫(yī)師首次查房無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，為首次病程錄拷貝。三級醫(yī)師查房的體現(xiàn)不規(guī)范。如主治醫(yī)師分管病人，自己查自己。要求： 根據(jù)科室現(xiàn)有人員的職稱結(jié)構(gòu)，能體現(xiàn)三級查房的體現(xiàn)三級，不能體現(xiàn)三級的，最低體現(xiàn)二級。標(biāo)識與查房醫(yī)師的職稱相一致，對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論。第55頁，共101頁。上級醫(yī)師查房記錄缺陷上級醫(yī)師首次查房必須在患者入院后48小時內(nèi)完成；首次上級醫(yī)師查房必須對診斷有明確分析意見，要全面；診療指導(dǎo)意見必

30、須具體，特別是主要的治療措施；上級醫(yī)師查房記錄必須標(biāo)識明確，及時進(jìn)行審核簽名。格式要統(tǒng)一規(guī)范。如： 患者自覺*，查體*，輔助檢查回報*。今日*主治/主任醫(yī)師查房，查閱病歷、追問病史*，詳細(xì)體檢后，根據(jù)1、*；2*；3*，考慮診斷為*，治療上應(yīng)給予*治療，今后診治方向和重點(diǎn)，診療過程中的風(fēng)險告知等。第56頁，共101頁。診療知情同意記錄1診療知情同意記錄主要是指非手術(shù)病人入院24小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行有關(guān)病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中。記錄內(nèi)容包括：患者院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、并發(fā)癥

31、及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。第57頁，共101頁。診療知情同意記錄2在實(shí)際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊貴重用藥，大型檢查項(xiàng)目及費(fèi)用較多的診療，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時，可根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行多次知情同意談話、記錄。科室對轉(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)，應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄，特別是針對本專科。第58頁，共101頁。疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加

32、人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。第59頁，共101頁。病例討論缺陷（疑難危重病例討論記錄）疑難危重病例、術(shù)前討論病例討論不及時，無討論；不能圍繞討論目的進(jìn)行發(fā)言；參加人員缺陷（僅為本專業(yè)組人員、無護(hù)理人員、麻醉師、其他相關(guān)專業(yè)人員）參加討論人員發(fā)言的人員少；（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任總結(jié)）討論意見未在病程記錄中體現(xiàn)，是否落實(shí)，落實(shí)效果如何不清楚；第60頁，共101頁。交(接)班記錄交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)

33、師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。第61頁，共101頁。轉(zhuǎn)科記錄1轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。第62頁，共101頁。轉(zhuǎn)科記錄2轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科

34、室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第63頁，共101頁。階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。在橫格居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”小標(biāo)題。應(yīng)有住院超過30天科主任大查房記錄（重點(diǎn)為不能出院的原因）。第64頁，共101頁。搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸?/p>

35、能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第65頁，共101頁。搶救記錄缺陷1、下發(fā)病情重危通知后無搶救記錄；2、搶救記錄內(nèi)容描述欠缺，如病情發(fā)生變化及時間未描述、采取的搶救措施過于籠統(tǒng)，如“給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等搶救措施”；搶救后的效果如何不記錄；3、起始行無搶救記錄字樣 要求：1、下發(fā)病危通知書的病人，必須書寫搶救記錄；2、搶救記錄應(yīng)及時書寫，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；3、凡是危重癥搶救病歷必須認(rèn)真書寫，詳細(xì)記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在搶

36、救過程中的指示及參加搶救人員的職稱；4、屬于搶救病例，在首頁都要認(rèn)真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)；5、按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑中要有相應(yīng)的搶救醫(yī)囑；6、搶救過程中，如患者或家屬不同意醫(yī)務(wù)人員所采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中要詳細(xì)記錄，要有患者或家屬簽字證明；第66頁，共101頁。有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。知情同意書要求本人簽署（否則應(yīng)有委托書）。第6

37、7頁，共101頁。會診記錄1會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁單獨(dú)書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。第68頁，共101頁。會診記錄2常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄，時間記錄到分。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄

38、會診意見執(zhí)行情況，不執(zhí)行的理由。第69頁，共101頁。會診記錄3急、危患者的會診應(yīng)在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時間（應(yīng)具體到分鐘）。或電話請急會診但必須補(bǔ)寫會診申請單。注意事項(xiàng)：醫(yī)囑中有請求會診的醫(yī)囑。病程記錄中有會診結(jié)果意見的記錄。外院會診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一切后果自負(fù)。第70頁，共101頁。術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。第71頁，共101頁。術(shù)前討論

39、記錄術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。第72頁，共101頁。麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、

40、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第73頁，共101頁。麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 第74頁，共101頁。手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患

41、者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第75頁，共101頁。手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。第76頁，共101頁。手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

42、手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。第77頁，共101頁。術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的主刀醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后首次病程記錄與術(shù)后談話可以合并。術(shù)后首次病程記錄另起一頁。第78頁，共101頁。麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓

43、名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第79頁，共101頁。出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第80頁，共101頁。出院記錄存在問題入院情況、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑過于簡單，對于入院后各項(xiàng)檢查結(jié)果無記錄。要求：必須客觀實(shí)際，詳細(xì)描述各階段情況，特別是用藥情況、檢查結(jié)果、出院醫(yī)囑，必須詳細(xì)具體。 口服或注射何藥？多大量？多

44、長時間？ 多長時間復(fù)查？（一周？、一月？）； 注意事項(xiàng)等：如戒煙、飲食。 推薦：醫(yī)生/護(hù)師已經(jīng)和我就出院計(jì)劃進(jìn)行了討論，并給予了指導(dǎo)；我已經(jīng)收到二份書面出院記錄，醫(yī)生已經(jīng)告知我出院后可根據(jù)自己的意愿，在我院復(fù)診或前往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如有緊急情況可到我院急診就診。（在我院留存的一份出院記錄上）患者簽名：第81頁，共101頁。死亡記錄死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第82頁，共101頁。死亡記錄存在問題1、

45、死亡診斷填寫欠缺。“呼吸、循環(huán)衰竭”、“呼吸心跳停止” 要求：死亡診斷是指直接導(dǎo)致病人死亡的疾病診斷2、診療經(jīng)過簡單。對病情演變、搶救經(jīng)過描述不具體、不詳細(xì)。 要求：重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過（要求具體的措施，如什么時間？用何藥？如何用？多大量？用后效果？），死亡時間。3、死亡時間有出入。與死亡前搶救記錄和護(hù)理記錄不一致。 要求：時間必須要統(tǒng)一，醫(yī)護(hù)必須相互照應(yīng)。 4、書寫死亡記錄可代替出院記錄。 要求：書寫了死亡記錄，不再書寫出院記錄。第83頁，共101頁。死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分

46、析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等，重點(diǎn)是死亡原因及經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。接著死亡記錄書寫，不另立頁。第84頁，共101頁。病重（病危）患者護(hù)理記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第85頁，共101頁。手術(shù)同意書手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師

47、向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過5天，須行知情談話。入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)知情談話。四級手術(shù)、毀損性手術(shù)以及重大、特類、新開展的手術(shù)應(yīng)另填寫手術(shù)審批單，報院部審批。第86頁，共101頁。麻醉同意書麻醉知情同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式

48、，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第87頁，共101頁。 輸血治療知情同意書 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第88頁，共101頁。特殊檢查、特殊治療同意書1特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告

49、知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次（有記錄有簽字特別說明患者統(tǒng)一做多次的除外）。第89頁，共101頁。特殊檢查、特殊治療同意書2特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： (1)有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 (2)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對患者 產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。 (3)臨床試驗(yàn)性檢查和治療。 (4)可能對患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。第90頁，共101頁。病危（重）通知書

50、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第91頁，共101頁。告知書、授權(quán)書醫(yī)務(wù)人員必須履行向患者告知病情的義務(wù)，讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等被告知者，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動同意書。對入院每個清醒患者都應(yīng)進(jìn)行病情告知，由患者本人或其所授權(quán)者簽署各種醫(yī)療文書。授權(quán)書上可授權(quán)多個被授權(quán)人。不具備完全民事行為能力的兒童、精神病患者；因病無法授權(quán)如昏迷患者，可以不寫告知書授權(quán)書?；颊呶拿げ粫懽郑捎?/p>